Allegato n. 5a

Modello riepilogativo concernente i soggetti di cui al punto  A6  del
modulo  di  domanda,  da  inviare  alla  banca  concessionaria per la
richiesta della comunicazione antimafia
(Allegato n. 5, punto 8)


N | COGNOME E NOME  |  LUOGO E DATA DI NASCITA  |  QUALIFICA (1)
  |                 |                           |
1 |                 |                           |
  |                 |                           |
2 |                 |                           |
  |                 |                           |
3 |                 |                           |
  |                 |                           |
4 |                 |                           |
  |                 |                           |
5 |                 |                           |
  |                 |                           |
6 |                 |                           |
  |                 |                           |
7 |                 |                           |
  |                 |                           |
8 |                 |                           |
  |                 |                           |
(1) titolare - amministratore  delegato  -  legale  rappresentante  -
consigliere - socio - socio accomandatario - consorziato - ecc.