Allegato n. 5b

Dichiarazione relativa alla sussistenza o meno di  "familiari,  anche
di  fatto,  conviventi"  nel  territorio dello Stato, da inviare alla
banca concessionaria per la richiesta  delle  informazioni  antimafia
(Allegato n. 5, punto 8),

Il sottoscritto
 ....................................................................
 ....................., nato a
 ....................................................................
 ............................, prov. ......... il ..............
 ............, e residente in
 ...................................................................,
prov. .........., via e n. civ.
 ..........................................................., in
qualita' di .............................................. (1) della
ditta
 ....................................................................
 ....................................................................
 ...............................................................
consapevole  della responsabilita' penale cui puo' andare incontro in
caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti dell'art. 4
della legge 4.1.1968, n. 15,
                              DICHIARA

ai fini del Decreto Legislativo 8 agosto 1994, n. 490,
che i propri familiari, anche di  fatto,  conviventi  nel  territorio
dello Stato Italiano sono:

  cognome e nome    grado di parentela (2)    nato a     il
 ................   ......................   ........   ........
 ................   ......................   ........   ........
 ................   ......................   ........   ........
 ................   ......................   ........   ........
 ................   ......................   ........   ........
 ................   ......................   ........   ........
 ................   ......................   ........   ........
 ................   ......................   ........   ........
                                              timbro e firma
                                             ................


 ....................................................  (1) titolare -
amministratore delegato - legale rappresentante - consigliere - socio
- socio accomandatario - consorziato - ecc.
(2) coniuge - figlio/a - genitore - "familiare di fatto convivente" -
ecc.

                 Spazio per l'autentica della firma
              (art. 20 legge n. 15 del 4 gennaio 1968)
Attesto che la firma che precede e' stata apposta in mia presenza
dal Sig.
 ....................................................................
identificato mediante
 ....................................................................
 .................... previa ammonizione fatta al dichiarante sulla
responsabilita'   penale   cui   puo'  andare  incontro  in  caso  di
dichiarazioni mendaci o di esibizione di atti falsi o contenenti dati
non rispondenti a verita'.
Luogo e data:
 ....................................................................
Il funzionario incaricato/Il notaio: Cognome e Nome
 ....................................................................
                    Timbro e Firma ..................................