Allegato n. 5c

Modello riepilogativo, da inviare alla banca  concessionaria  per  la
richiesta delle informazioni antimafia, uno per ciascuno dei soggetti
di  cui al punto A6 del modulo di domanda, contenente la trascrizione
delle  complete  generalita'  del  soggetto  stesso  e  dei  relativi
familiari (Allegato n. 5, punto 8)


N | COGNOME E NOME  |  LUOGO E DATA DI NASCITA  |  QUALIFICA (1)
  |                 |                           |
  |                 |                           |
  |                 |                           |
  |                 |                           |
(1)  titolare  -  amministratore  delegato  - legale rappresentante -
consigliere - socio - socio accomandatario - consorziato - ecc.

Generalita' dei familiari, anche di fatto, conviventi:

N | COGNOME E NOME  |  LUOGO E DATA DI NASCITA  |  QUALIFICA (2)
  |                 |                           |
1 |                 |                           |
  |                 |                           |
2 |                 |                           |
  |                 |                           |
3 |                 |                           |
  |                 |                           |
4 |                 |                           |
  |                 |                           |
5 |                 |                           |
  |                 |                           |
6 |                 |                           |
  |                 |                           |
7 |                 |                           |
  |                 |                           |
8 |                 |                           |
  |                 |                           |
(2) coniuge - figlio/a - genitore - "familiare di fatto convivente" -
ecc.