ALLEGATO A 
 
 
                      D I C H I A R A Z I O N E 
(ai sensi e per  gli  effetti  dell'art.  3,  comma  1,  del  decreto
                 legislativo 17 marzo 1995, n. 103) 
 
 
                                     Al Ministero delle poste e delle 
                                        telecomunicazioni - Direzione 
                                               generale concessioni e 
                                  autorizzazioni - ROMA 
 
 
   Il sottoscritto: 
cognome e nome ...................................................... 
luogo e data di nascita ............................................. 
residenza o domicilio ............................................... 
societa'-ditta ...................................................... 
sede ................................................................ 
certificato  di  iscrizione  alla  camera  di  commercio,  industria,
artigianato ed agricoltura o ad altro organismo equivalente nei Paesi
SEE, se esistente ................................................... 
codice fiscale e partita I.V.A. ..................................... 
   Dati del legale rappresentante: 
cognome e nome ...................................................... 
luogo e data di nascita ............................................. 
residenza o domicilio ............................................... 
 
                              Dichiara: 
 
   di  voler  offrire   al   pubblico,   utilizzando   esclusivamente
collegamenti commutati della rete pubblica, il seguente  servizio  di
telecomunicazioni: 
. ................................................................... 
   di osservare le disposizioni previste dal decreto  legislativo  17
marzo 1995, n. 103; 
   di rispettare le seguenti esigenze fondamentali: 
     a)  sicurezza  di   funzionamento   della   rete   pubblica   di
telecomunicazioni; 
     b)  mantenimento  dell'integrita'   della   rete   pubblica   di
telecomunicazioni; 
     c) interoperabilita' dei terminali con le apparecchiature  della
rete pubblica; 
     d) interoperabilita' dei servizi di telecomunicazioni; 
     e) protezione dei dati, qualora ricorrano ragioni  di  interesse
pubblico generale; 
   di  impegnarsi  a  comunicare  tempestivamente  ogni  modifica  al
contenuto della presente dichiarazione; 
   di impiegare apparecchiature terminali ed apparati  di  rete  gia'
approvati dal Ministero p.t. 
   A tal proposito dichiara che  il  servizio  sara'  svolto  con  le
seguenti modalita': 
 
 
_ Apparato _ _ Tipo di rete _ 
    
|  (tipo e modello)  |   Ubicazione   |    utilizzata    |
|                    |                |                  |
|                    |                |                  |
|                    |                |                  |
|                    |                |                  |
|                    |                |                  |
|                    |                |                  |
|                    |                |                  |
|                    |                |                  |
|                    |                |                  |

    
 
   (In  alternativa,  qualora  il  richiedente,  al   momento   della
dichiarazione, non fosse in possesso delle informazioni relative agli
apparati, alla loro ubicazione ed al tipo di rete da utilizzare). 
   A tal proposito  si  impegna  a  comunicare  al  Ministero,  prima
dell'avviamento del servizio, le informazioni relative agli apparati,
alla loro ubicazione ed al tipo di rete da utilizzare. 
    (data) .................... 
                                   (firma) .......................... 
 
      Visto, il Ministro delle poste e delle telecomunicazioni 
                               GAMBINO