ALLEGATO E 
 
          DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA' 
        AI SENSI DELL'ART. 4 DELLA LEGGE 4 GENNAIO 1968, N. 15 
 
   Il sottoscritto ..................................................
nato a ........................................ il .................. 
residente in ............................. via ...................... 
n. ....... nella qualita' di ........................................ 
della societa' ...................................................... 
 
                              Dichiara 
 
ai fini del decreto legislativo 8 agosto 1994, n. 490: 
    (1) che  i  propri  familiari,  anche  di  fatto  conviventi  nel
territorio dello Stato, sono: 
 
   Cognome e nome Grado di parentela Nato a Il 
 
 .................. ........(*).........  ...............  ..........
 .................. ........(*).........  ...............  ..........
 .................. ........(*).........  ...............  ..........
 .................. ........(*)......... ............... .......... 
 
   Qualora il dichiarante non  abbia  conviventi,  invece  di  quanto
previsto al punto (1), deve dichiarare: 
    (2) che non ha familiari anche di fatto conviventi nel territorio
dello Stato. 
    (*) coniuge, figlio/a, fratello,  genitore,  familiare  di  fatto
convivente. 
                                      (firma) ....................... 
 
      Visto, il Ministro delle poste e delle telecomunicazioni 
                               GAMBINO