DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 2, legge 4 gennaio 1968, n. 15)
Il sottoscritto ..................................................
nato a ................................... il .......................
residente ......................... domiciliato .....................
................. nella sua qualita' di (1) ........................
dell'impresa (2) ....................................................
Dichiara
sotto la propria responsabilita' che la suddetta impresa (3):
e' iscritta al numero .......... dell'albo provinciale delle
persone fisiche e giuridiche che esercitano l'autotrasporto di cose
per conto di terzi di (4) ............................
oppure
cooperativa consorzio (3) e' regolarmente costituita tra le
seguenti imprese (5):
. ...................................................................
. ...................................................................
. ...................................................................
Dichiara
altresi' di utilizzare il seguente sistema di pagamento del pedaggio
a riscossione differita mediante fatturazione (6) ...................
con codice di identificazione (7) ..................
Luogo e data .....................
Il dichiarante
......................
Ai sensi dell'art. 20 della legge 4 gennaio 1968, n. 15, attesto
che la sottoscrizione di cui sopra e' stata apposta in mia presenza
dal
dichiarante sig. ...................................... identificato
..................................... e preventivamente ammonito
sulle responsabilita' penali cui puo' andare incontro in caso di
dichiarazione mendace.
Luogo e data .....................
Il funzionario
......................
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(1) Indicare se titolare di ditta individuale o rappresentante
legale.
(2) Indicare se ditta individuale o societa', consorzio,
cooperativa ecc., specificando la sede.
(3) Barrare le dizioni che non interessano.
(4) Indicare la provincia d'iscrizione.
(5) Indicare per ciascuna impresa la ditta o la ragione sociale,
l'albo o il registro presso cui e' iscritta ed il numero di
iscrizione.
(6) Viacard di conto corrente. Adria Card, ecc.
(7) Il codice di identificazione e' quello assegnato dalla
societa' concessionaria dell'autostrada che emette la fattura ed
indicato sulla fattura stessa.