Allegato 10 
                                                    (art. 2, comma 4) 
 
                    DICHIARAZIONE DI DESTINAZIONE 
 
  Il sottoscritto.................................................... 
                     (ragione sociale del costruttore/fornitore) 
con sede............................................................. 
                                   (indirizzo) 
tel ................. telex ...................... fax  .............
iscritto alla Camera di commercio, industria, artigianato ed agricol-
tura italiana di .......................... con n...............  (*)
                           d i c h i a r a 
  sotto la propria responsabilita' che l'apparecchiatura 
..................................................................... 
  (descrizione dettagliata del prodotto, inclusi nome, tipo, modello)
non  e'  destinata  ad  essere  collegata  alla  rete   pubblica   di
telecomunicazione e, pertanto,  l'eventuale  connessione  costituisce
violazione della norma nazionale. 
  Attesta,  inoltre,  con  la  stessa  dichiarazione  non  e'   stata
depositata presso altro organismo notificato dell'Unione europea. 
 
 ....................... 
    (luogo e data) 
                      ........................ 
                                                  (timbro e firma) 
  (*) Oppure indicare  altro  organismo  equivalente  del  Paese  del
richiedente, laddove esistente. 
 
      Visto, il Ministro delle poste e delle telecomunicazioni 
                              Maccanico