ALLEGATO 1
Al Servizio Fitosanitario Regionale di .................
Via ..................................... n. ...........
c.a.p. .......... citta' ................ prov. ........
n. fax. ....................
MODELLO DI AUTODICHIARAZIONE PER LA COMMERCIALIZZAZIONE DI PATATE
DA SEME DI ORIGINE OLANDESE
(Da compilarsi a cura di ogni acquirente commerciale che tratta tale
merce ai sensi dell'art. 19, comma 1, del D.M. 31 gennaio 1996)
La sottoscritta Ditta ................................... con sede
in .................................. Prov. ...............
iscritta al R.U.P. con il n. .......................... dichiara che:
- in data ..................... ha ricevuto il lotto n. .......... di
patate da seme di origine olandese di cui alla bolla di consegna n.
...........................
- tale lotto di patate, composto da sacchi n. ................... per
un peso complessivo di Kg. .................... e' stato acquistato
presso la Ditta ....................... con sede in ...............
Prov. ..........................
- il lotto di patate sopraindicato e' stato commercializzato secondo
le date, i quantitativi e gli acquirenti di cui al prospetto che
segue:
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| |N. | | | | | |Estremi |Passaporto|
|Data|sacchi|Peso |Ditta |Indirizzo| C | A |documento| |
| | |(Kg.)|acquirente| |(*)|(*)|fiscale | |
| | | | | | | |di | |
| | | | | | | |accompa- | |
| | | | | | | |gnamento | |
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| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
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| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
|____|______|_____|__________|_________|___|___|_________|__________|
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
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(*) C = Commerciante (*) A = Agricoltore
Pag. n. .............
Lotto n. ............... di patate di origine olandese di cui alla
bolla di consegna n. ...................................
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| |N. | | | | | |Estremi |Passaporto|
|Data|sacchi|Peso |Ditta |Indirizzo| C | A |documento| |
| | |(Kg.)|acquirente| |(*)|(*)|fiscale | |
| | | | | | | |di | |
| | | | | | | |accompa- | |
| | | | | | | |gnamento | |
|____|______|_____|__________|_________|___|___|_________|__________|
| | | | | | | | | |
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(1) Totale complessivo: Sacchi n. ........... Peso in Kg. ......
(1) Data ..................... (1) In fede
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(Firma del legale
rappresentante della Ditta)
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(1) da compilare solo se si tratta di ultima pagina
(*) C = Commerciante (*) A = Agricoltore