ALLEGATO A
RICHIESTA  DI  ACCREDITAMENTO IN CONTO CORRENTE BANCARIO DI PENSIONI,
   ASSEGNI ED INDENNITA' SPETTANTI A INVALIDI CIVILI, CIECHI CIVILI E
   SORDOMUTI.
                               Alla prefettura di ...................
      Il sottoscritto ...............................................
   nato il ....................... residente in .....................
   via ................................ n. ........ c.a.p. ..........
   titolare di ......................................................
                (pensione, assegno, indennita' - indicare provvidenza
                 in godimento)
   in qualita' di ...................................................
                     (invalido civile, cieco civile, sordomuto
                      indicare la categoria di appartenenza)
 
                               Chiede
 
l'accreditamento della/e provvidenza/e    di   cui  sopra  sul  conto
corrente bancario n. .................. intrattenuto presso (indicare
istituto di credito e sportello bancario) ...........................
e si impegna a tenere  indenne  l'Erario  da  ogni  danno  che  possa
derivare dal disposto accreditamento.
    Data, ...........................
                                                  Firma
                                      ...............................
 
                  RISERVATO ALL'AZIENDA DI CREDITO
Azienda di cred. ......................... Agenzia ..................
Indirizzo ................. c.a.p. ....... citta' ...................
 
            COORDINATE BANCARIE DEL CONTO DA ACCREDITARE
_____________________________________________________________________
|              |               |                                    |
| Az. di cred. | Cab sportello |           Conto                    |
|______________|_______________|____________________________________|
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|___|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|___|
 
                      COORDINATE DELL'ASSISTITO
_____________________________________________________________________
|     Cod.     |   |                               |       |        |
|    Amm/ne    | C |     Numero identificativo     |  Cat. | Fascia |
|______________|___|_______________________________|_______|________|
|  |  |  |  |  |   | | | | | | | | | | | | | | | | |       |        |
|__|__|__|__|__|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_______|________|
 
Data ...........................
                                   Firma  ...........................