Mod. Mini/prev LEGGE 496 del 18/11/1995
____________________________________________________________________
Codice Azienda (compilazione a cura del Ministero Industria): .......
Anno di riferimento .................
DICHIARAZIONE DI PREVISIONE
Per
ATTIVITA' NON PROIBITE
(parte VI, VII, VIII e IX dell'Annesso Verifiche della CWC)
Classificazione livello di confidenzialita' dei danni forniti: ......
Ragione sociale ......................................
Indirizzo ......................................
Cap/citta' ...........................
Provincia ...........................
tel ...........................
fax ...........................
Codice ISTAT ...........................
_____________________________________________________________________
Allegati alla dichiarazione
_____________________________________________________________________
| | |Numero di
Oggetto Dichiarazione | Modello | Oggetto dei dati | modelli
| | | X
| | |dichiara-
| | |zione
_______________________|_______________|___________________|_________
| | |
Produzione, lavorazione| Mini/prev/sp* | Dichiarazione sito| .......
e/o consumo di | | produttivo |
composti di tab. 1 | Mini/prev/ | Dichiarazione re- | .......
| comp1 | lativa ai composti|
| | di tab.2 |
_______________________|_______________|___________________|_________
| | |
Produzione, lavorazione| Mini/prev/sp* | Dichiarazione sito| .......
e/o consumo di | | produttivo |
composti di tab. 2 | Mini/prev/imp*| Dichiarazione |
| | relativa agli |
| | impianti |
| Mini/prev/ | Dichiarazione | .......
| comp2 | relativa ai |
| | composti di tab.2 |
_______________________|_______________|___________________|_________
| | |
Produzione di composti | Mini/prev/sp* | Dichiarazione sito| .......
di tab..3 | | produttivo |
| Mini/prev/imp*| Dichiarazione |
| | relativa agli |
| | impianti |
| Mini/prev/ | Dichiarazione re- | .......
| comp3 | lativa ai composti|
| | di tab.3 |
_______________________|_______________|___________________|_________
| | |
Import/export di | Mini/prev/ie2 | Dichiarazione re- | .......
composti chimici di | | lativa ai composti|
tab. 2 e/o di tab.3 | | di tab.2 |
| Mini/prev/ie3 | Dichiarazione re- | .......
| | lativa ai composti|
| | di tab.3 |
_______________________|_______________|___________________|_________
* se vi sono siti e/o impianti misti (cioe' riguardanti un impiego
misto sia per composti di tab. 2 che di tab. 3) si prega di
specificarlo con nota a margine.
Il Rappresentante Legale
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Codice Sito (compilazione a cura del Ministero Industria): ......
Codice Impianto (compilazione a cura del Ministero Industria): ......
Anno di riferimento .................
ATTIVITA' IMPORT/EXPORT RELATIVA A COMPOSTI CHIMICI
PRESENTI IN TABELLA 3
(compilare un modello per ogni composto da dichiarare)
Classificazione livello di confidenzialita'
dei dati forniti: ...........
_____________________________________________________________________
Dati identificativi del composto
_____________________________________________________________________
|
Nome IUPAC |
___________________|_________________________________________________
|
Nome commerciale o |
aziendale interno |
___________________|_________________________________________________
|
Numero CAS |
___________________|_________________________________________________
_____________________________________________________________________
|
DATI IMPORT PREVISIONALI x Totale | DATI IMPORT PREVISIONALI x Totale
Paese x anno di riferimento | Paese x anno di riferimento
(Codice Paese/quantita' annua | (Codice Paese/quantita' annua
in tons) | in tons)
__________________________________|__________________________________
| | |
Paese | Quantita' (tons) | Paese | Quantita' (tons)
_______________|__________________|_______________|__________________
| | |
_______________|__________________|_______________|__________________
| | |
_______________|__________________|_______________|__________________
Il Rappresentante Legale
Data ................ ..........................
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Codice Azienda (compilazione a cura del Ministero Industria): ......
Codice Sito (compilazione a cura del Ministero Industria): ......
Codice Impianto (compilazione a cura del Ministero Industria): ......
Anno di riferimento .................
DICHIARAZIONE ATTIVITA' IMPORT/EXPORT RELATIVA A
COMPOSTI CHIMICI PRESENTI IN TABELLA 2
(compilare un modello per ogni composto da dichiarare)
Classificazione livello di confidenzialita'
dei dati forniti: ...........
_____________________________________________________________________
Dati identificativi del composto
_____________________________________________________________________
|
Nome IUPAC |
___________________|_________________________________________________
|
Nome commerciale o |
aziendale interno |
___________________|_________________________________________________
|
Numero CAS |
___________________|_________________________________________________
_____________________________________________________________________
|
DATI IMPORT PREVISIONALI x Totale | DATI IMPORT PREVISIONALI x Totale
Paese x anno di riferimento | Paese x anno di riferimento
(Codice Paese/quantita' annua | (Codice Paese/quantita' annua
in tons) | in tons)
__________________________________|__________________________________
| | |
Paese | Quantita' (tons) | Paese | Quantita' (tons)
_______________|__________________|_______________|__________________
| | |
_______________|__________________|_______________|__________________
| | |
_______________|__________________|_______________|__________________
Il Rappresentante Legale
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Codice Azienda (compilazione a cura del Ministero Industria): ......
Codice Sito (compilazione a cura del Ministero Industria): ......
IMPIANTO PER LA PRODUZIONE DI COMPOSTI DI TAB. 1
(compilare un modello per ogni composto da dichiarare)
Classificazione livello di confidenzialita'
dei dati forniti: ...........
_____________________________________________________________________
Dati identificativi dell'impianto
_____________________________________________________________________
| _
Classificazione | |_| Impianto singolo su scala ridotta per
produttiva | produzione globale > 10 kg
secondo CWC | _
| |_| Impianto per produzione globale compresa
| tra: 100g - 10kg per scopi di difesa
| _
| |_| Impianto per produzione globale compresa
| tra: 100g - 10kg per scopi medici,
| farmaceutici o di ricerca
___________________|_________________________________________________
| _ _
Funzionalita' | |_| Impianto esistente |_| Impianto nuovo
___________________|_________________________________________________
|
Denominazione |
del sito dove |
insiste l'impianto | ...............................................
___________________|_________________________________________________
|
Identificazione |
dell'edificio o |
struttura in cui |
l'impianto e' |
localizzabile nel |
sito | ...............................................
___________________|_________________________________________________
|
Responsabile |
impianto |
(facoltativo) | ...............................................
___________________|_________________________________________________
|
Indirizzo | ...............................................
|
| ...............................................
|
| Cap/citta' ...........................
|
| Provincia ...........................
___________________|_________________________________________________
|
Ubicazione esatta: |
- coordinate | Latitudine _ _ _/_ _/_ _/_
geografiche |
secondo Greenwich| Longitudine _ _ _/_ _/_ _/_
___________________|_________________________________________________
_____________________________________________________________________
Documentazione tecnica allegata alla dichiarazione
_____________________________________________________________________
|
Oggetto | barrare se
| presentato
_________________________________________________________|___________
| |
1 | Descrizione tecnica dell'impianto | .......
__|______________________________________________________|___________
| |
2 | Diagrammi dettagliati (obbligatorio solo per impianti|
| unici a scala ridotta) | .......
__|______________________________________________________|___________
| |
3 | Inventario delle attrezzature (obbligatorio solo per |
| impianti unici a scala ridotta) | .......
__|______________________________________________________|___________
| |
4 | Volume in litri del reattore piu' grande (facoltativo|
| solo per impianti unici a scala ridotta) | .......
__|______________________________________________________|___________
| |
5 | Volume totale in litri di tutti i reattori eccedenti |
| un volume di 5 litri (facoltativo e solo per impianti|
| unici a scala ridotta) | .......
__|______________________________________________________|___________
Il Rappresentante Legale
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Codice Azienda (compilazione a cura del Ministero Industria): ......
Codice Sito (compilazione a cura del Ministero Industria): ......
Codice Impianto (compilazione a cura del Ministero Industria): ......
Anno di riferimento .................
COMPOSTI CHIMICI PRESENTI IN TABELLA 2
(compilare un modello per ogni composto da dichiarare)
Composto ...... di ......
Classificazione livello di confidenzialita'
dei dati forniti: ...........
_____________________________________________________________________
Dati identificativi del composto
_____________________________________________________________________
|
Nome IUPAC |
___________________|_________________________________________________
|
Nome commerciale o |
aziendale interno |
___________________|_________________________________________________
|
Numero di CAS |
___________________|_________________________________________________
|
Formula bruta e di |
struttura |
(quest'ultima |
se nota) |
___________________|_________________________________________________
_____________________________________________________________________
Dati attivita' previsionale per l'anno di riferimento
_____________________________________________________________________
|
attivita' dell'impianto | Quantita' totale
riferita al composto dichiarato | (ton)
__________________________________________________|__________________
|
Produzione |
__________________________________________________|__________________
|
Lavorazione |
__________________________________________________|__________________
|
Trasformazione |
__________________________________________________|__________________
Il Rappresentante Legale
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Codice Azienda (compilazione a cura del Ministero Industria): ......
Codice Sito (compilazione a cura del Ministero Industria): ......
Codice Impianto (compilazione a cura del Ministero Industria): ......
Anno di riferimento .................
COMPOSTI CHIMICI PRESENTI IN TABELLA 3
(compilare un modello per ogni composto da dichiarare)
Composto ...... di ......
Classificazione livello di confidenzialita'
dei dati forniti: ...........
_____________________________________________________________________
Dati identificativi del composto
_____________________________________________________________________
|
Nome IUPAC |
___________________|_________________________________________________
|
Nome commerciale o |
aziendale interno |
___________________|_________________________________________________
|
Numero CAS |
___________________|_________________________________________________
|
Formula bruta e di |
struttura |
(quest'ultima solo |
se nota) |
___________________|_________________________________________________
_____________________________________________________________________
Dati attivita' previsionale per l'anno di riferimento
_____________________________________________________________________
|
Produzione annua prevista (tons) | ................
__________________________________________________|__________________
|
Codice fascia di produzione in cui rientra la |
quantita' totale prodotta | ................
__________________________________________________|__________________
|
Codice dello scopo per cui il composto e' stato |
prodotto | ................
__________________________________________________|__________________
Il Rappresentante Legale
Data ................ ..........................
Mod. Mini/prev/comp1 LEGGE 496 del 18/11/1995
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ALLEGATO ALLA DICHIARAZIONE DI PREVISIONE
Codice Azienda (compilazione a cura del Ministero Industria): ......
Codice Sito (compilazione a cura del Ministero Industria): ......
Codice Impianto (compilazione a cura del Ministero Industria): ......
Anno di riferimento .................
IMPIANTO N. ...... di .......
(compilare un modello per ogni composto da dichiarare)
Classificazione livello di confidenzialita'
dei dati forniti: ...........
_____________________________________________________________________
Dati identificativi dell'impianto
_____________________________________________________________________
|
Denominazione |
dell'impianto | ...............................................
___________________|_________________________________________________
|
Proprietario/ |
gestore |
dell'impianto sito | ...............................................
___________________|_________________________________________________
|
Ubicazione |
dell'impianto nel |
sito: |
struttura n. | ...............................................
|
edificio n. | ...............................................
___________________|_________________________________________________
|
Tabella di |
riferimento cui si |
riferiscono i |
composti trattati | _ _
nell'impianto | tab. 2 |_| tab. 3 |_|
___________________|_________________________________________________
_____________________________________________________________________
Dati relativi all'attivita' dell'impianto
_____________________________________________________________________
| |
1 | Codice attivita' principale dell'impianto |
| in generale |
__|_______________________________________________|__________________
| |
2 | Codice gruppo prodotti inerenti l'attivita' |
| principale dell'impianto |
__|_______________________________________________|__________________
| |
3 | Codice del tipo di processo associato ai |
| composti dichiarati e trattati sull'impianto |
__|_______________________________________________|__________________
| |
4 | Codice altre attivita' dell'impianto relative |
| ai composti dichiarati |
__|_______________________________________________|__________________
| | _
5 | Carattere dell'attivita' dell'impianto | Esclusivo |_|
| relativamente ai composti dichiarati | _
| | Polivalente |_|
__|_______________________________________________|__________________
(I campi 3 - 4 - 5 vanno riempiti solo per dichiarazioni riguardanti
i composti di tabella 2)
_____________________________________________________________________
Capacita' produttiva annua dell'impianto per singolo composto
dichiarato (da compilare solo per i composti di tabella 2 che
vengono prodotti dall'impianto)
_____________________________________________________________________
| | |
Composto dichiarato | Tabella di | Quantita' | Tipo
(Nome IUPAC o comm.le o n. CAS)| Riferimento | annua | Capacita'
| | (kg o ton)|E=effettiva
| | |T=teorica
_______________________________|_____________|___________|___________
| | |
_______________________________|_____________|___________|___________
| | |
_______________________________|_____________|___________|___________
| | |
_______________________________|_____________|___________|___________
| | |
_______________________________|_____________|___________|___________
| | |
_______________________________|_____________|___________|___________
| | |
_______________________________|_____________|___________|___________
Il Rappresentante Legale
Data ................ ..........................
Mod. Mini/prev/sp LEGGE 496 del 18/11/1995
____________________________________________________________________
ALLEGATO ALLA DICHIARAZIONE DI PREVISIONE
Codice Azienda (compilazione a cura del Ministero Industria): ......
Codice Sito (compilazione a cura del Ministero Industria): ......
Anno di riferimento .................
SITO PRODUTTIVO
(compilare un modello per ogni composto da dichiarare)
Classificazione livello di confidenzialita'
dei dati forniti: ...........
_____________________________________________________________________
Dati identificativi del sito
_____________________________________________________________________
|
Denominazione |
del sito | ...............................................
___________________|_________________________________________________
|
Proprietario / |
gestore del sito | ...............................................
___________________|_________________________________________________
|
Indirizzo | ...............................................
|
| ...............................................
|
| Cap/citta' ...........................
|
| Provincia ...........................
___________________|_________________________________________________
|
Ubicazione esatta: |
- coordinate | Latitudine _ _ _/_ _/_ _/_
geografiche |
secondo Greenwich| Longitudine _ _ _/_ _/_ _/_
(sono obbligatorie |
qualora non ripor- |
tate nella dichia- |
razione iniziale |
___________________|_________________________________________________
_____________________________________________________________________
Ripartizione degli impianti del sito x tipologia di
composti dichiarati
_____________________________________________________________________
| |
Classificazione dei | Numero complessivo | Numero impianti
composti dichiarati | Composti dichiarati | presenti nel sito *
| per sito |
_______________________|_____________________|_______________________
| |
Tabella 1 | ........... | ............
_______________________|_____________________|_______________________
| |
Tabella 2 | ........... | ............
_______________________|_____________________|_______________________
| |
Tabella 3 | ........... | ............
_______________________|_____________________|_______________________
| |
TOTALE | ........... | ............
_______________________|_____________________|_______________________
* se ci sono impianti misti (riguardanti un impiego sia per composti
di tab. 2 che di tab. 3) indicare a margine il loro numero
Il Rappresentante Legale
Data ................ ..........................