ALLEGATO 2
                  Al Ministero della Sanita'
                  Dipartimento per la Valutazione dei Medicinali e la
                  Farmacovigilanza
                  Ufficio Valutazione ed Immissione in Commercio di
                  Specialita' Medicinali
                  Viale della Civilta' Romana 7
                  00100 ROMA
OGGETTO: modifica secondaria di una autorizzazione all'immissione in
commercio.
MODIFICA:
numero    descrizione (come indicato nell'allegato I al d.lgv. 44/97)
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relativa al medicinale
n. di AIC                  denominazione           confezione/i
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  Il sottoscritto ................., in qualita' di legale rappresen-
  tante del titolare di AIC,
                              NOTIFICA
ai sensi del decreto legislativo 44/97, la seguente modifica:
    Situazione attualmente                   Modifica
       autorizzata (1)
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(1) riportare data e numero del DM o Provvedimento di autorizzazione
 ...................................................................
   Il sottoscritto dichiara, inoltre, che i documenti allegati (2)
soddisfano le condizioni previste nell'allegato I al d.lgv. 44/97.
(2) documenti allegati
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1.
2.                                             TIMBRO E FIRMA
3.
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