ALLEGATO 6
(Timbro dell'Ente richiedente)    Al Ministero della Sanita'
                                  Dipartimento per la Valutazione dei
                                  Medicinali e la Farmacovigilanza
                                  Ufficio per la Farmacovigilanza
                                  Via Civilta' Romana 9
                                  00144 - ROMA
Oggetto: SEGNALAZIONE RESPONSABILE SERVIZIO FARMACOVIGILANZA
         RICHIESTA PARTECIPAZIONE NETWORK DI FARMACOVIGILANZA
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|Ente:                                                              |
|                                                                   |
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|Indirizzo:                                                         |
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|CAP e Citta'                                                       |
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|Regione                                                            |
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Responsabile Servizio di Farmacovigilanza
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|Nominativo:                                                        |
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|Codice Fiscale:                                                    |
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|Laurea in:                                                         |
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|Recapito telefonico:                                               |
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|Recapito fax:                                                      |
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|Recapito E-MAIL (se disponibile):                                  |
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Dotazione Hardware
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|Data Stimata di disponibilita' Hardware richiesto per connessione  |
|al Network:                                                        |
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|Computer disponibile (indicare tipo CPU/Frequenza lavoro CPU in    |
|Mhz/Memoria Ram in Mbyte):                                         |
|                        /                      /                   |
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|Tipo Modem e velocita' massima modem in baud:                      |
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Modalita' Ricezione Software di Comunicazione con Ministero Sanita':
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|Invio Diretto Tramite Posta      |Consegna Software durante Corso  |
|                                 |addestramento                    |
|        |SI|   |NO|              |          |SI|   |NO|            |
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Corso di Addestramento:
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|Si richiede di partecipare al corso di addestramento:  |SI|   |NO| |
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|Eventuali Note:                                                    |
|                                                                   |
|                                                                   |
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                                     Il legale rappresentante
                                         (Timbro e Firma)