Allegato 1 
                                                    (art. 3, comma 3) 
                                     Al . . . . . . . . . . . . 
                                        (Amministrazione o ente) 
Il sottoscritto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  nato a . . . . . . . . . . il . . . . . . residente a . . . . . . .
  in, in servizio presso codesta amministrazione con qualifica di 
  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
                               Chiede 
  la pensione di inabilita' ai sensi dell'art.  2,  comma  12,  della
legge 8 agosto 1995, n. 335, per infermita' non dipendente  da  causa
di servizio per  la  quale  si  trova  nella  assoluta  e  permanente
impossibilita' di svolgere qualsiasi attivita' lavorativa. 
   Allega: 
  1)  certificato   medico   attestante   il   giudizio   diagnostico
dell'infermita'  riportata  e  lo  stato  di  inabilita'  assoluta  e
permanente di svolgere qualsiasi attivita' lavorativa; (1) 
  2)  cartelle  cliniche  e  documentazione  medico  -   ospedaliera;
(eventuali). 
                                                Il richiedente 
                    . . . . . . . . . . . . . . . 
  ------------ 
  (1) redatto secondo lo schema dell'allegato 2, al decreto. 

           Note all'allegato 1:
            -  Per  l'art.  2, comma 12,  della legge n. 335/1995, si
          rimanda alle note alle premesse.