Allegato
  ditta .............................................................
  sede legale .......................................................
  specialita' medicinale ............................................
  codice A.I.C ......................................................
  officina di produzione ............................................
  sita in ...........................................................
  Si  dichiara che  la  presente specialita'  medicinale contiene  in
qualita' di:
  _ principio attivo
  _ eccipiente
  _ coadiuvante tecnologico
  _ stabilizzante
  _ altro (specificare) .............................................
  Il/I seguente/i componente/i ......................................
derivato/i da sangue o plasma umano.
  Si  dichiara  altresi'   che  l'origine  del  sangue/emocomponente/
emoderivato di cui sopra e' quella di seguito riportata:
  paese/i di origine ................................................
  paese/i di provenienza ............................................
  data ...........
    Timbro e firma
del responsabile legale
                                               Firma del dir.
                                             tecnico o esperto