Schema di domanda per  l'autorizzazione all'attivita' di mediazione
tra domanda ed offerta di lavoro (in bollo)
                                  Al  Ministero  del  lavoro  e della
                                  previdenza  sociale  -  Dir.   gen.
                                  impiego  - Div. I - Via Flavia, 6 -
                                  00187 Roma
                                    (Denominazione soggetto) ........
                                  sede legale .......................
                                  prov. di...........................
                                  tel. ........................... fa
                               chiede
  di  essere autorizzato  a  svolgere l'attivita'  di mediazione  tra
domanda  ed offerta  di  lavoro  ai sensi  dell'art.  10 del  decreto
legislativo 23 dicembre 1997, n. 469.
   A tal fine fornisce i seguenti dati:
    1) data di costituzione .........................................
    2) capitale sociale o patrimonio ............. al ...............
    3) sedi operative:
      ............. n. locali utilizzati ( ); mq complessivi ........
      ............. n. locali utilizzati ( ); mq complessivi ........
      ............. n. locali utilizzati ( ); mq complessivi ........
    4) attrezzature esistenti (in tutte le sedi)
     telefax n. .........................
     computers n. ........................
     altro (descrivere) .............................................
    5. numero dei dipendenti di cui operatori .......................
   Allega la seguente documentazione:
  a) atto costitutivo e statuto dell'ente;
  b) dichiarazione  di impegno di  cui all'art. 10, comma  6, lettere
a), b), c) del decreto legislativo 23 dicembre 1997, n. 469;
  c) certificati  comprovanti l'esclusione  di cause ostative  di cui
all'art. 10, comma 7, lett. b) seconda parte, del decreto legislativo
23 dicembre 1997, n. 469;
  d) elenco degli amministratori e dei direttori generali nonche' dei
soggetti muniti di rappresentanza sottoscritto dagli stessi;
  e)  prospetto  del   personale  assunto  o  da   assumere,  con  la
specificazione degli operatori di cui al punto 3.2 della circolare;
  f)  elementi  comprovanti  il  possesso  dei  titoli  di  studio  e
professionali di  cui all'art.  10, comma  7, lettere  a) e  b) prima
parte, del decreto legislativo 23 dicembre 1997, n. 469 (certificati,
attestazioni ed altro);
  g) certificato di iscrizione alla camera di commercio o ricevuta di
richiesta di iscrizione per i soggetti tenuti alla stessa;
  h) dichiarazione  attestante il  rispetto delle  prescrizioni volte
alla tutela della sicurezza e della salute dei lavoratori;
  i) relazione tecnica di cui  al punto 1 della circolare comprovante
che il patrimonio e' non inferiore ai 200 milioni di lire.
                     Il legale rappresentante .......................
                                                (firma autenticata)
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   Compilare a macchina o a carattere stampatello.
  La domanda  nonche' tutta la documentazione  deve essere presentata
in duplice copia: una in originale, l'altra in fotostatica semplice.