Allegato III
 PIANO DI ERADICAZIONE E SORVEGLIANZAMALATTIA VESCICOLARE DEI SUINI
                              ANNO 1998
                 SCHEDA DI ACCOMPAGNAMENTO CAMPIONI
REGIONE ___________        AZ.U.S.L. ______       TEL. __________
MOTIVO DEL CAMPIONANENTO(barrare una sola casella):
SORVEGLIANZA IN AZIENDA GIA' ACCREDITATA                        __ A
RIAQUISIZIONE DELL'ACCREDITAMENTO   1 PERLIEVO___(C) 2 PRELIEVO __ D
CONTROLLO IN STALLA DI SOSTA                                    __ E
A SEGUITO DI SIEROPOSITIVITA' RISCONTRATA IN AZIENDA            __ G
CODICE IDENTIFICAZIONE AZIENDA NUOVO (D.P.R.317/1996) __ __ __ __ __
CODICE IDENTIFICAZIONE AZIENDA PRECEDENTE             __ __ __ __ __
INDIRIZZO PRODUTTIVO: _ Riproduzione  _ Misto  _ ingrasso _ Stalla di
                                                              sosta
PROPRIETARIO ____________________________
PROVINCIA ________  COMUNE ____________    LOCALITA' __________
N. RIPRODUTTORI _______       N. CAPI PRESENTI ________
                                               SANGUE    __ N. __
DATA PRELIEVO CAMPIONI ______  TIPO CAMPIONE   FECI      __ N. __
                                               EPITELIO  __ N. __
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QUADRO A.S.L.           QUADRO I.Z.S.COMPETENTE  QUADRO CENTRO REF.
MARCHE AURICOLARI       ESITO ELISA I.Z.S.       CONFERMA ESITO
                                                   VIROLOGIA
DEI SUINI CAMPIONATI    N. PROT. ____________    N. PROT. _________
__________________      DATA ESAME __________    DATA ARRIVO _______
1. ______________       1. __________________    1. ________________
2. ______________       2. __________________    2. ________________
3. ______________       3. __________________    3. ________________
4. ______________       4. __________________    4. ________________
5. ______________       5. __________________    5. ________________
6. ______________       6. __________________    6. ________________
7. ______________       7. __________________    7. ________________
8. ______________       8. __________________    8. ________________
9. ______________       9. __________________    9. ________________
10. _____________       10. _________________    10. _______________
11. _____________       11. _________________    11. _______________
12. _____________       12. _________________    12. _______________
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  FIRMA E TIMBRO            FIRMA RESPONSABILE       FIRMA RESPONSA-
  VETERINARIO A.S.L.          LABORATORIO            BILE LABORATORIO
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