Ministero della Sanita'
Dipartimento Alimenti, Nutrizione e Sanita' Pubblica
Veterinaria
Commissione di studio per gli aspetti relativi alla
organizzazione dei
Servizi di Igiene degli alimenti e della nutrizione
LINEE GUIDA PER
L'ORGANIZZAZIONE
DEL SERVIZIO DI
IGIENE DEGLI ALIMENTI
E DELLA NUTRIZIONE
SINTESI
I decreti di riordino n. 502 e n. 517 hanno teso a modificare non
solo l'assetto complessivo del sistema sanitario pubblico, ma anche
lo specifico settore della prevenzione.
L'articolo 8 del decreto legislativo n. 517/93, attualmente vigente,
prevede infatti che "Le regioni istituiscono presso ciascuna unita'
sanitaria locale un dipartimento di prevenzione, cui sono attribuite
le funzioni attualmente svolte dai servizi delle Unita' Sanitarie
Locali ai sensi degli articoli 16, 20 e 21 della legge 833".
Il dipartimento e' articolato almeno nei seguenti servizi (Fig. 1):
a) igiene e sanita' pubblica;
b) prevenzione e sicurezza negli ambienti di lavoro;
c) igiene degli alimenti e della nutrizione;
d) veterinari, articolati distintamente nelle tre aree funzionali
della sanita' animale, dell'igiene della produzione, trasformazione,
commercializzazione, conservazione e trasporto degli alimenti di
origine animale e loro derivati, e dell'igiene degli allevamenti e
delle produzioni zootecniche.
Questi decreti si caratterizzano dunque per avere individuato una
struttura precisa ed unica deputata a svolgere la funzione
preventiva, riconducendo quindi quest'ultima ad uno specifico ambito
organizzativo, il dipartimento di prevenzione.
Per quanto riguarda il Servizio Igiene degli Alimenti e della
Nutrizione si ritiene che questo si debba sviluppare attorno a due
Aree Funzionali (A.F.): l'Area Funzionale Igiene degli Alimenti e
delle Bevande (I.A.B.) e l'Area Funzionale Igiene della Nutrizione
(I.N.) a cui corrisponderanno sotto il profilo organizzativo due
Unita' Operative. Il Servizio disporra' inoltre di Uffici di staff
che, organizzati in relazione alle specifiche esigenze organizzative
del Dipartimento di Prevenzione, costituiranno un supporto
"trasversale" per le esigenze di natura amministrativa, di controllo
gestionale, di programmazione generale delle attivita' di educazione
sanitaria e di aggiornamento degli operatori, di entrambe le Aree
Funzionali. Vengono inoltre previste articolazioni funzionali delle
U.O. Sara' inoltre necessario identificare una serie di attivita'
"integrate" fra i diversi Servizi dipartimentali.
Si precisa che le suddivisioni delle Unita' Operative in
articolazioni funzionali non dovra' comportare necessariamente rigide
distinzioni in "uffici" separati, bensi' rappresentare una
ripartizione in unita' organizzative semplici, dinamiche, funzionali
allo svolgimento dei compiti che ogni Servizio, indipendentemente
dalle dimensioni e dalle caratteristiche del territorio dell'Azienda
Ussl, sara' tenuto a svolgere.
Competono all'A.F. Igiene degli Alimenti e delle Bevande le seguenti
funzioni:
1. Verifica preliminare alla realizzazione e/o attivazione e/o
modifica di imprese di produzione, preparazione, confezionamento,
deposito, trasporto, somministrazione e commercio di prodotti
alimentari di competenza e bevande.
2. Controllo ufficiale dei prodotti alimentari e dei requisiti
strutturali e funzionali delle imprese di produzione, preparazione,
confezionamento, deposito, trasporto, somministrazione e commercio di
prodotti alimentari di competenza e bevande.
3. Sorveglianza per gli specifici aspetti di competenza sui casi
presunti o accertati di infezioni, intossicazioni, tossinfezioni
alimentari.
4. Indagini, per gli aspetti tecnici di specifica competenza, in
occasione di focolai epidemici di infezioni, intossicazioni,
tossinfezioni alimentari.
5.Tutela delle acque destinate al consumo umano.
6. Sorveglianza nella commercializzazione e nell'utilizzo dei
prodotti fitosanitari.
7. Prevenzione delle intossicazioni da funghi. Attivita' di
consulenza e controllo proprie dell'ispettorato Micologico.
8. Censimento delle attivita' di produzione, preparazione,
confezionamento, deposito trasporto. somministrazione e commercio dei
prodotti alimentari di competenza e delle bevande, nonche' delle
attivita' di cui ai precedenti punti 6 e 7. Tenuta dei registri delle
autorizzazioni, dei nulla-osta, degli aggiornamenti, dei
provvedimenti adottati per trasgressioni, dei dati di vendita dei
prodotti fitosanitari.
9. Rilascio dei pareri tecnici relativi ai Regolamenti Comunali di
Igiene.
10. Informazioni ed educazione sanitaria abbinata all'igiene degli
alimenti e delle preparazioni alimentari.
11. Elaborazione di proposte per la formazione e l'aggiornamento del
personale sanitario, tecnico ed amministrativo afferente all'Area
Funzionale.
L'Area Funzionale Igiene degli Alimenti e delle Bevande sotto il
profilo organizzativo corrispondera' ad una Unita' Organizzativa del
S.I.A.N., la quale a sua volta potra' essere suddivisa in
articolazioni funzionali, da individuarsi a cura delle Regioni e
delle Aziende Sanitarie sulla scorta delle effettive e specifiche
esigenze locali.
Vengono suggerite le seguenti articolazioni:
a) Produzione primaria e prodotti fitosanitari
b) Imprese Alimentari (comprendente attivita' produttive e di
trasformazione, pubblici esercizi, attivita' commerciali, attivita'
di ristorazione collettiva e comunitaria, ecc.)
c) Acque Potabili
d) Ispettorato Micologico
e) Formazione Alimentaristi
Competono all'Area Funzionale Igiene della Nutrizione le seguenti
funzioni:
1. Sorveglianza nutrizionale: raccolta mirata dei dati epidemiologici
(mortalita', morbosita'), consumi ed abitudini alimentari,
rilevamenti dello stato nutrizionale per gruppi di popolazione.
2. Interventi di prevenzione nutrizionale per la diffusione delle
conoscenze di stili alimentari corretti e protettivi nella
popolazione generale e per gruppi di popolazione (genitori,
insegnanti, alimentaristi, infanzia ed eta' evolutiva, anziani ed
altre specificita') con l'utilizzo di tecniche e strumenti propri
dell'informazione e dell'educazione sanitaria.
3. Attivita' informative, "Numeri verdi" per la diffusione delle
linee guida per la prevenzione nutrizionale.
4. Interventi nutrizionali per la ristorazione collettiva:
predisposizione, verifica e controllo sulle tabelle dietetiche,
indagini sulla qualita' nutrizionale dei pasti forniti e consulenza
sui capitolati per i servizi di ristorazione con l'apporto tecnico
degli altri Servizi ed Unita' Operative di competenza (Servizi
Veterinari, U.O. Igiene Alimenti e Bevande).
5. Consulenza per l'aggiornamento in tema nutrizionale per il
personale delle strutture di ristorazione pubbliche e private
(scuola, attivita' socio-assistenziali, assistenza domiciliare, mense
aziendali, ecc.).
6. Interventi nei settori produttivi e commerciali di competenza, in
collaborazione con il Servizio Veterinario, per la promozione della
qualita' nutrizionale (etichettatura nutrizionale, dieta equilibrata,
prodotti dietetici e per l'infanzia, rapporti favorevoli qualita'
nutrizionale/trattamenti di conservazione e produzione, ecc.).
7. Consulenza dietetico-nutrizionale (prevenzione, trattamento
ambulatoriale, terapia di gruppo per fasce di popolazione a rischio).
8. Rapporti di collaborazione e consulenza con strutture
specialistiche e medici di medicina generale.
9. Elaborazione di proposte per la formazione e l'aggiornamento del
personale sanitario, tecnico ed amministrativo afferente all'Area
Funzionale.
L'Area Funzionale Igiene della Nutrizione sotto il profilo
organizzativo corrispondera' ad una Unita' Organizzativa del
S.I.A.N., la quale a sua volta potra' essere suddivisa in
articolazioni funzionali, da individuarsi a cura delle Regioni e
delle Aziende Sanitarie sulla scorta delle effettive e specifiche
esigenze locali.
Vengono suggerite le seguenti articolazioni:
a) Sorveglianza Nutrizionale
b) Educazione Alimentare
c) Ristorazione Collettiva
d) Dietetica Preventiva.
Le Regioni, per quanto di competenza, definiscono le strategie
generali, gli atti di indirizzo, le Azioni Programmate (A.P.) ed i
Progetti Obiettivo (P.O.), nonche' i piani di intervento specifico
regionali.
Nell'ambito dei servizi e delle U.O. vengono definite dalle Regioni e
dalle Aziende Sanitarie:
a) i rapporti che le singole articolazioni devono intraprendere
all'interno ed all'esterno del Servizio e del Dipartimento.
b) i livelli e le modalita' di integrazione operativa con i restanti
Servizi dipartimentali;
c) le modalita' di erogazione delle prestazioni, ivi compresa
l'articolazione delle stesse in ambito distrettuale.
Nei modelli organizzativi adottati dovranno essere garantite
l'uniformita' e la globalita' degli interventi e dovra' essere
favorito l'accesso all'utenza. Dovranno essere pertanto identificate
le funzioni e le classi di prestazioni erogabili a livello decentrato
da quelle che, per caratteri e contenuto tecnico-professionale, non
potranno essere assoggettate ad una frammentazione territoriale.
Le prestazioni distrettuali verranno svolte da personale del
Servizio, che garantira' il rispetto delle modalita' concordate col
distretto, governando direttamente il proprio personale e le proprie
risorse, anche economico-finanziarie.
Una particolare attenzione dovra' inoltre essere posta nel definire i
rapporti con le strutture laboratoristiche e di supporto tecnico-
scientifico del S.S.N.
Per quanto concerne le risorse, i Servizi di Igiene degli Alimenti e
della Nutrizione dovranno disporre di una quota ponderata dei fondi
destinati alla prevenzione che, in misura minima del 5%, sono
affidati dalla Legge al Dipartimento di Prevenzione.
E' necessario operare una revisione delle attuali piante organiche,
riconvertendo ove possibile funzioni, personale, collocazione
territoriale delle strutture in modo razionale.
Dovranno altresi' essere messe in atto le procedure necessarie al
superamento dei vincoli normativi che ostano all'acquisizione di
personale dotato della necessaria professionalita' (con particolare
riferimento ai laureati non medici), nonche' al raggiungimento
graduale di organici sufficienti per garantire l'espletamento delle
funzioni sopra ricordate, per i quali vengono riferiti nella Fig. 9
gli standards minimi ritenuti necessari al momento attuale.
Devono essere pianificati e garantiti sia in ambito regionale, sia in
ambito locale, precisi iter formativi e di aggiornamento del
personale, con percorsi didattici articolati sui diversi campi di
competenza.
Le Aziende USSL devono essere responsabilizzate sull'urgenza e la
necessita' di impegnare risorse nell'attivita' formativa e di
aggiornamento del proprio personale. Dal canto loro le Regioni devono
definire linee guida generali e piani di coordinamento ed istituire
momenti formativi in collaborazione ove possibile con Universita' e
Scuole di Specializzazione, realizzati con formule appropriate a
garantire una base di uniformita' nella preparazione generale. E'
necessario istituire corsi per il personale di vigilanza e ispezione,
per le figure dirigenziali, per il personale degli ispettorati
micologici, per tutto il personale destinato ad operare in campo
nutrizionale.
Non e' plausibile ipotizzare il solo incremento delle risorse, senza
parallelamente sviluppare una sistematica razionalizzazione nell'uso
delle stesse, finalizzata a contenere i costi, recuperare in
efficienza, agire con efficacia ed eliminare prestazioni a basso
rendimento in termini preventivi. I servizi forniti pertanto non
possono essere valutati solo in termini numerici assoluti, ma devono
essere analizzati anche in termini qualitativi. Particolare peso
dovra' essere dato pertanto al problema dell'accreditamento. E'
necessario disporre di metodi che aiutino il Dipartimento di
Prevenzione ad adottare con sistematicita' controlli volti a
delineare con chiarezza la domanda, espressa o non espressa, di
servizi ed iniziative (verificando dunque la coerenza e la pertinenza
degli obiettivi prefissati), ad individuare i livelli di efficienza
necessari nell'utilizzo delle risorse, ad evidenziare l'efficacia nel
raggiungimento dei risultati.
La scelta degli indicatori, l'impostazione di sistemi informativi
efficienti, l'utilizzo piu' appropriato dell'epidemiologia
rappresentano quindi momenti irrinunciabili della programmazione.
1. PREMESSA
La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto
dell'individuo e interesse della collettivita' mediante il servizio
sanitario nazionale (art. 32 Costituzione Italiana, art. 1 L.
833/78).
La promozione della salute rientra i principi cardine su cui si basa
il complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi e delle
attivita' del servizio sanitario nazionale.
In particolare, rientrano fra gli obiettivi fissati la formazione di
una moderna coscienza sanitaria sulla base di un'adeguata educazione
sanitaria del cittadino e della comunita', la prevenzione delle
malattie in ogni ambito di vita e di lavoro, l'igiene degli alimenti
e delle bevande, la formazione professionale e permanente nonche'
l'aggiornamento scientifico culturale del personale addetto.
In campo normativo, i decreti di riordino n. 502 e n. 517 hanno teso
a modificare non solo l'assetto complessivo del sistema sanitario
pubblico, ma anche lo specifico settore della prevenzione.
L'articolo 8 del decreto legislativo n. 517/93, attualmente vigente,
prevede infatti che "Le regioni istituiscono presso ciascuna unita'
sanitaria locale un dipartimento di prevenzione, cui sono attribuite
le funzioni attualmente svolte dai servizi delle Unita' Sanitarie
Locali ai sensi degli articoli 16, 20 e 21 della legge 833".
Il dipartimento e' articolato almeno nei seguenti servizi (Fig. 1):
a) igiene e sanita' pubblica;
b) prevenzione e sicurezza negli ambienti di lavoro;
c) igiene degli alimenti e della nutrizione;
d) veterinari, articolati distintamente nelle tre aree funzionali
della sanita' animale, dell'igiene della produzione, trasformazione,
commercializzazione, conservazione e trasporto degli alimenti di
origine animale e loro derivati, e dell'igiene degli allevamenti e
delle produzioni zootecniche.
Questi decreti si caratterizzano dunque per avere individuato una
struttura precisa ed unica deputata a svolgere la funzione
preventiva, riconducendo quindi quest'ultima ad uno specifico ambito
organizzativo, il dipartimento di prevenzione.
Nella definizione legislativa del futuro del Sistema Sanitario
Nazionale operata dai Decreti Legislativi di riordino non va
dimenticato anche il Piano Sanitario Nazionale relativo al biennio
1994-1995, adottato con DPR 1 marzo 1994.
Fig. 1: I Servizi del Dipartimento di Prevenzione
DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE
art. 7 D.L.vo 502/92
art. 8 D.L.vo 517/93
__________ ___________________ ________________
| Medicina | | IGIENE E SANITA' | | Medicina delle |
| Legale | | PUBBLICA | | comunita' |
|__________| |___________________| |________________|
- -
- -
- | -
- | -
___________ - | - ___________________
|VETERINARI | - - <---- | -----> - - | PREVENZIONE E |
|___________| | | SICUREZZA AMBIENTI|
| | DI LAVORO |
| |___________________|
|
_________________________
| IGIENE DEGLI ALIMENTI |
| E DELLA NUTRIZIONE |
_|_________________________|_
| |
| |
A.F. IGIENE DEGLI A.F. IGIENE
ALIMENTI E DELLE DELLA
BEVANDE NUTRIZIONE
Tale documento previsto altresi' dall'art. 1 del D.L.vo 502, si pone
come obiettivo quello di definire i livelli uniformi di assistenza
sanitaria minimi da garantire ad ogni cittadino, ma fornisce anche
indicazioni di tipo organizzativo, relativamente alla nuova USSL,
cosi' come concepita con i decreti legislativi di riordino.
In ambito scientifico, invece, i dati scientifici nazionali ed
internazionali consentono d'altra parte di affermare con certezza che
impegnare risorse umane ed organizzative nella prevenzione alimentare
e nutrizionale consente non solo di prolungare e migliorare la
qualita' della vita riducendo la mortalita' e la morbosita' delle
principali patologie dei Paesi industrializzati, ma anche, attraverso
queste azioni, di ridurre in modo significativo i costi diretti ed
indiretti dell'assistenza sanitaria.
Il controllo e la sorveglianza della qualita' igienico-sanitaria
degli, alimenti nelle diverse fasi di produzione, preparazione,
deposito, trasporto, somministrazione e vendita, rappresentano l'area
di intervento che vanta una lunga tradizione nei servizi di sanita'
pubblica fin dai tempi della sua istituzione normativa, risalente
ormai a piu' di un secolo fa.
L'evoluzione della tecnologia, degli scambi commerciali, delle
abitudini alimentari e di vita, la conseguente cospicua produzione
normativa europea e nazionale, le nuove procedure in campo
amministrativo e penale, hanno determinato negli ultimi anni
l'esigenza di superare schemi collaudati ma in parte datati nel campo
del controllo e della prevenzione alimentare, introducendo nuove aree
di intervento, diverse modalita' di procedere negli accertamenti,
nuovi obiettivi da raggiungere, rinnovate esigenze di rigore
metodologico, nonche' precise necessita' di raggiungere livelli
sufficienti di qualita', efficienza ed efficacia delle azioni svolte.
La "vivacita'" del mondo economico ed imprenditoriale e l'enorme
espansione dei mercati e dei consumi hanno indotto il legislatore
europeo a responsabilizzare gli operatori dei diversi settori delle
imprese alimentari che divengono non piu' semplice oggetto di un
controllo esterno, peraltro difficilmente assicurabile con
capillarita' e continuita', ma protagonisti di una presa di coscienza
delle proprie capacita', dei rischi connessi con la produzione
alimentare, della qualita' del proprio lavoro. Da qui' il proliferare
di indicazioni tecniche e normative, sulla buona prassi igienica
delle produzioni, sull'autocontrollo, sulla ricerca della, qualita' e
della sicurezza in ogni settore dell'impresa alimentare.
Tutto cio' comporta la necessita' di una crescita in qualita',
incisivita', coerenza, del Servizio Igiene degli Alimenti e della
Nutrizione che deve essere in, grado di rispondere con
professionalita' alle richieste provenienti sia dal mondo
imprenditoriale sia dai cittadini, ma deve altresi' essere in grado
di operare con autonoma determinazione, sia mediante indagini
scientifiche, sia tramite il controllo e gli eventuali provvedimenti
di carattere amministrativo e penale. Qualita', sicurezza (sotto il
profilo microbiologico, chimico e fisico) degli alimenti e tutela dei
diritti fondamentali del consumatore devono essere gli obiettivi
primari a cui tendere, a garanzia dei diritti alla salute, alla
sicurezza, alla informazione ed alla educazione che ogni individuo
puo' ricercare ed ottenere anche attraverso la protezione e la
rappresentanza degli organismi di sanita' pubblica.
D'altra parte, i dati forniti dall'O.M.S. e dalla comunita'
scientifica internazionale sottolineano con fermezza che la
nutrizione, com'e' universalmente riconosciuto, e' un fattore in
grado di modificare profondamente lo stato di salute dell'individuo e
conseguentemente, della popolazione nel suo complesso. Com'e' noto,
le malattie "non infettive" per le quali sono stati evidenziati
fattori di rischio nutrizionale sono numerose: per alcune di esse
sono necessari ancora studi epidemiologici finalizzati a confermare o
a quantificare questa correlazione, ma per molte di esse (quali la
cardiopatia ischemica, alcune neoplasie, le malattie
cerebrovascolari) il dato risulta ormai da tempo consolidato. E'
necessario notare comunque che i fattori di rischio noti (eccesso
calorico, eccesso di grassi, carenze di fibre, ecc.) sono spesso
ricorrenti e risultano determinanti in piu' di una patologia. Dal
punto di vista operativo pertanto, indipendentemente dai dubbi che
possono eventualmente persistere relativamente all'effettivo ruolo di
certi fattori per alcune malattie, esiste un ampio campo d'azione per
la prevenzione primaria.
Degli stati patologici sopra ricordati non vanno considerati solo i
valori di incidenza e prevalenza, peraltro di grande impatto socio-
sanitario, ma e' necessario tenere ben presenti i costi connessi con
la diagnosi e la cura delle malattie, primitive e derivate, l'eta' di
insorgenza, la gravita'.
Parlare di costi attribuibili ad un rischio di origine alimentare
significa evidentemente poter considerare i costi diretti
potenzialmente evitabili grazie ad una prevenzione efficace
(ospedalizzazioni, cure ambulatoriali, indagine di laboratorio,
farmaci) o, comunque, valutare il contenimento dei tassi di ricovero
e delle durate medie di degenza; e' inoltre possibile stimare anche
il risparmio di costi sociali indiretti, legati alla perdita di anni
lavorativi, alle assenze per malattie, alle indennita' ed ai premi
assicurativi, e cosi' via.
2. MODELLO ORGANIZZATIVO DEL SERVIZIO IGIENE DEGLI ALIMENTI E DELLA
NUTRIZIONE
Per assolvere ai compiti attribuiti dalle norme vigenti e dalle piu'
recenti evidenze scientifiche al Servizio di Igiene degli Alimenti e
della Nutrizione, si ritiene che questo si debba sviluppare attorno a
due Aree Funzionali (A.F.) l'Area Funzionale Igiene degli Alimenti e
delle Bevande (I.A.B.) e l'Area Funzionale igiene della Nutrizione
(I.N.) (di cui vengono di seguito illustrate le funzioni) a cui
corrisponderanno sotto il profilo organizzativo due Unita' Operative.
Il Servizio disporra' inoltre di Uffici di staff che, organizzati in
relazione alle specifiche esigenze organizzative del Dipartimento di
Prevenzione, costituiranno un supporto "trasversale" per le esigenze
di natura amministrativa, di controllo gestionale, di programmazione
generale delle attivita' di educazione sanitaria e di aggiornamento
degli operatori, di entrambe le Aree Funzionali. Vengono inoltre
previste articolazioni funzionali delle U.O. Sara' inoltre necessario
identificare una serie di attivita' "integrate" fra i diversi Servizi
dipartimentali.
Si precisa che le suddivisioni delle Unita' Operative in
articolazioni funzionali non dovra' comportare necessariamente rigide
distinzioni in "uffici" separati, bensi' rappresentare una
ripartizione in unita' organizzative semplici, dinamiche, funzionali
allo svolgimento dei compiti che ogni Servizio, indipendentemente
dalle dimensioni e dalle caratteristiche del territorio dell'Azienda
USSL, sara' tenuto a svolgere.
Le strategie interne al Servizio ed al Dipartimento potranno favorire
la formazione di equipes di riferimento salvaguardando pero' la
massima integrazione, "fisica" ed "operativa", per le diverse
funzioni, fra gli operatori addetti.
A) L'AREA FUNZIONALE DI IGIENE DEGLI ALIMENTI E DELLE BEVANDE
(I.A.B.)
A1): Le Competenze
La Fig.2 illustra schematicamente le principali competenze
attribuibili a quest'Area Funzionale. Nell'attivita' preventiva
preliminare alla realizzazione, attivazione, modifica di imprese
alimentari rientrano, relativamente alle attivita' di competenza del
Servizio, i pareri espressi sui progetti edilizi, i pareri
preventivi, le indagini preliminari finalizzate al rilascio delle
autorizzazioni sanitarie e dei pareri igienico-sanitari (Legge
283/62, DPR 327/80, ecc.), gli accertamenti a seguito delle richieste
di nulla osta per la modifica dei locali e degli impianti.
Il controllo ufficiale dei prodotti alimentari permane ancora senza
dubbio un momento fondamentale di tutela del cittadino, che interessa
le diverse tipologie di impresa alimentare (Allegato 1) e che
rappresenta per il Servizio un momento di grande impegno sotto il
profilo delle risorse e dell'organizzazione. L'imminente recepimento
delle Direttive della CE rendera' d'obbligo l'emanazione di
indirizzi in materia di vigilanza attuata dalla struttura pubblica e
di autocontrollo da parte dell'impresa.
Senza dubbio questa importante funzione non puo' prescindere da una
attenta rilevazione dei dati regionali e locali in merito ai
principali indicatori di salubrita' degli alimenti e da una accurata
programmazione annuale degli interventi di controllo (nell'ambito di
una strategia globale di cui le Regioni devono farsi promotrici con
direttive appropriate), seguita da una rilevazione ed un'analisi
competente dei dati di attivita', da cui ricavare indicatori di
esercizio, di risultato, di riorientamento della domanda. Un
resoconto annuale comprendente i risultati ottenuti dovra' sempre
essere assicurato.
Anche per la specifica funzione di prevenzione ed indagine degli
episodi epidemici di origine alimentare e' necessario "spendere" in
termini organizzativi, assicurando piani di intervento articolati e
coordinati con il Servizio igiene e Sanita' Pubblica e con i Servizi
Veterinari, mediante specifici protocolli, al fine di selezionare ed
individuare in modo tempestivo le fonti di rischio. E' pertanto
necessario disporre di corretti sistemi di ricevimento delle
segnalazioni, di buone tecniche di indagine , di piani coordinati di
ispezione e campionamento delle strutture produttive e commerciali
eventualmente coinvolte, di validi sistemi di analisi epidemiologica
dei dati raccolti. E' indispensabile
Fig. 2: AREA FUNZIONALE IGIENE DEGLI ALIMENTI
E DELLE BEVANDE (I.A.B.): COMPETENZE
1 - Verifica preliminare alla realizzazione e/o attivazione e/o
modifica di imprese di produzione, preparazione, confezionamento,
deposito, trasporto, somministrazione e commercio di prodotti
alimentari di competenza e bevande.
2 - Controllo ufficiale dei prodotti alimentari e dei requisiti
strutturali e funzionali delle imprese di produzione, preparazione,
confezionamento, deposito, trasporto, somministrazione e commercio di
prodotti alimentari di competenza e bevande.
3 - Sorveglianza per gli specifici aspetti di competenza sui casi
presunti o accertati di infezioni, intossicazioni, tossinfezioni di
origine alimentare.
4 - Indagini per gli aspetti tecnici di specifica competenza, in
occasione di focolai epidemici di infezioni, intossicazioni,
tossinfezioni alimentari.
5 - Tutela delle acque destinate al consumo umano.
6 - Sorveglianza nella commercializzazione e nell'utilizzo dei
prodotti fitosanitari.
7 - Prevenzione delle intossicazioni da funghi. Attivita' di
consulenza e controllo proprie dell'Ispettorato Micologico.
8 - Censimento delle attivita' di produzione, preparazione,
confezionamento, deposito, trasporto, somministrazione e commercio
dei prodotti alimentari di competenza e delle bevande, nonche' delle
attivita' di cui ai precedenti punti 6 e 7. Tenuta dei registri delle
autorizzazioni, dei nulla-osta, degli aggiornamenti, dei
provvedimenti adottati per trasgressioni, dei dati di vendita dei
prodotti fitosanitari.
9 - Rilascio dei pareri tecnici relativi ai Regolamenti Comunali di
Igiene.
10 - Informazioni ed educazione sanitaria abbinata all'igiene degli
alimenti e delle preparazioni alimentari.
11 - Elaborazione di proposte per la formazione e l'aggiornamento del
personale sanitario, tecnico ed amministrativo afferente all'Area
Funzionale.
Inoltre predisporre interventi efficaci di sanita' pubblica
finalizzati a limitare ulteriori casi, i fattori di rischio, il
ripetersi di analoghi episodi e attivare appropriati sistemi di
sorveglianza sui casi presunti o accertati di malattie correlabili
con un possibile veicolo alimentare.
La sorveglianza sulla commercializzazione e l'utilizzo dei prodotti
fitosanitari comporta, oltre al controllo a campione delle matrici
alimentari per la ricerca dei residui delle sostanze utilizzate,
anche una attenta vigilanza sulle modalita' di conservazione e
vendita dei suddetti prodotti, nonche' sul loro uso, con raccolta dei
dati sia di commercio sia di impiego.
A questa funzione e' strettamente connessa, come ad altre peraltro,
l'esigenza di una corretta e frequente opera di educazione sanitaria,
indirizzata ai venditori e, soprattutto, agli utilizzatori, in
collaborazione con il Servizio di Prevenzione e Sicurezza ambienti di
lavoro e con i Servizi Provinciali Agricoltura Foreste ed
Alimentazione.
Le acque potabili costituiscono, com'e' ovvio, un interesse primario
per la sanita' pubblica e devono pertanto trovare una giusta
collocazione nell'ambito dell'Area Funzionale I.A.B., pur senza
negare la necessita' di attivare opportune integrazioni con quanti si
occupano di tutela ambientale ed igiene degli aggregati urbani.
Senza dubbio i campionamenti per i controlli analitici, il giudizio
di usabilita' e di qualita', il controllo di eventuali parametri
aggiuntivi, la valutazione del possibile rischio per la salute
pubblica, la vigilanza sulle fonti di approvvigionamento e
distribuzione, sono atti sanitari e bene si collocano per finalita',
caratteristiche e implicanze sanitarie con il Servizio che segue
origini e destini degli alimenti di cui l'acqua e' il principale
costituente.
L'Ispettorato Micologico, di cui le recenti norme nazionali e quelle
regionali conseguenti hanno sancito compiti e finalita', costituisce,
soprattutto in alcuni ambiti, un impegno organizzativo non
indifferente, sia in campo formativo, sia in campo operativo. Esso
assicura l'importante funzione di controllo ufficiale dei funghi
posti in commercio, (attivita' capillare e giornaliera), che richiede
talvolta, ove siano presenti ortomercati, personale esclusivamente
assegnato. L'Ispettorato ha inoltre il compito di garantire servizi
di consulenza ai raccoglitori, servizi di pronta reperibilita'
micologica per gli ospedali (per le indagini di primo livello in
occasione di presunte intossicazioni), attivita' di informazione ed
educazione sanitaria (corsi per raccoglitori e per commercianti,
mostre micologiche, pubblicazioni).
Tutte le funzioni sopra ricordate non possono prescindere da un
completo censimento delle attivita' di produzione, preparazione,
confezionamento, ... somministrazione e commercio di prodotti
alimentari e bevande, non ... approvvigionamento idrico e delle sedi
di produzione, commercio e ... fitosanitari. L'archiviazione di
questi dati e dei registri previsti dalle ... possono avvenire con
materiale cartaceo, ma oggi piu' che mai vi ... predisporre sistemi
informatizzati, possibilmente compatibili fra loro e connessi in rete
con archivi centrali regionali.
Cio' consentirebbe omogeneita', leggibilita' e pronta disponibilita'
dei dati.
Uno strumento importantissimo e' il Regolamento Comunale di Igiene,
di cui alcune Regioni hanno da tempo prodotto modelli ed indirizzi
standard, il quale necessita di procedure di verifica, promozione,
valutazione e recepimento in ambito locale.
Non ultima deve essere considerata l'attivita' di informazione ed
educazione sanitaria, strumento cardine della prevenzione primaria,
che deve rivolgersi in primo luogo agli alimentaristi, ma anche agli
operatori scolastici, ai genitori e, ove possibile, alla popolazione
generale (si consideri che il maggior numero di episodi di
tossinfezione alimentare origina in ambito familiare).
Gli strumenti sono diversi, dai piu' ampi ma meno efficaci delle
campagne informative, degli opuscoli illustrativi, delle attivita' di
informazione e verifica degli alimentaristi negli ambulatori
igienistici, a quelli sicuramente piu' incisivi (ma piu' impegnativi
e dunque utilizzabili su gruppi ristretti di popolazione)
dell'educazione sanitaria, con corsi di formazione interattivi.
Non va pero' dimenticata l'opportunita' di pensare, come nell'ambito
nutrizionale di cui si dira' oltre, a servizi consultabili dal
cittadino ("numeri verdi") sempre piu' interessato ed esigente anche
in materia di igiene degli alimenti e delle preparazioni alimentari.
A2): L'organizzazione dell'area funzionale igiene degli alimenti e
delle bevande
- ARTICOLAZIONI FUNZIONALI
I precedenti compiti possono essere esercitati mediante
L'organizzazione dall'Area Funzionale in articolazioni funzionali,
che possono trovare un riscontro pratico soprattutto ove si
realizzino Aziende USSL di dimensioni provinciali, con l'intento di
indirizzare esperienze, conoscenze, organizzazione e dunque
ottimizzare le risorse disponibili, pur garantendo unita' nella
programmazione e nella gestione.
Le articolazioni funzionali devono essere individuate sulla scorta
delle effettive e specifiche esigenze locali: la Fig. 3 ne illustra
alcune ritenute le piu' plausibili.
Una volta definite funzioni ed organizzazione di massima, riveste
particolare importanza chiarire con la migliore precisione possibile
i rapporti che le singole articolazioni devono intraprendere
all'interno ed all'esterno del Servizio e del Dipartimento.
Si dovra' pertanto disporre di opportuni protocolli al fine di
garantire da un lato la necessaria integrazione di personale, mezzi,
organizzazione e di scongiurare, dall'altro, possibili
sovrapposizioni, sprechi di risorse, conflittualita'.
- RAPPORTI CON I DISTRETTI
Le funzioni devono inoltre essere ben ripartite fra la dimensione
dipartimentale e le articolazioni distrettuali dell'USSL, rispondendo
sia alle necessita' di attuare interventi coordinati, esprimere
valutazioni uniformi e disporre di una visione globale dei problemi,
sia dall'esigenza di attuare interventi capillari e di favorire
l'accesso alle strutture da parte dei cittadini.
L'integrazione con il Distretto deve cioe' essere analizzata in
rapporto alla opportunita' di fornire prestazioni all'utenza ad un
adeguato livello di decentramento, partendo dalla considerazione che
la diversa caratterizzazione e le diverse utenze di queste due
strutture giustificano di per se' due gestioni distinte, pur
dovendosi auspicare e garantire ogni utile momento di integrazione
funzionale.
Se consideriamo gli ambiti distrettuali come aree di erogazione, la
scelta di quali prestazioni collocarvi, e a quale livello di
decentramento, diviene funzione della accessibilita' per il
cliente/utente e delle risorse che il Dipartimento ha a disposizione;
ne deriva che di massima sono fornite a livello decentrato le
prestazioni alla persona, e quelle prestazioni che possono essere
agevolmente essere fornite in quest'ambito senza
_____________________________________________________________________
Fig. 3: AREA FUNZIONALE IGIENE DEGLI ALIMENTI E DELLE BEVANDE
(I.A.B.): POSSIBILI ARTICOLAZIONI FUNZIONALI
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
1. PRODUZIONE PRIMARIA/FITOFARMACI
2. IMPRESE ALIMENTARI
Attivita' produttive e di trasformazione
Pubblici esercizi
Attivita' commerciali
Ristorazione collettiva e comunitaria
3. ACQUE POTABILI
4. ISPETTORATO MICOLOGICO
5. FORMAZIONE ALIMENTARISTI
_____________________________________________________________________
che venga sacrificato il contenuto tecnico-professionale o che
vengano impediti processi di crescita di questi contenuti e degli
operatori addetti.
Dette prestazioni verranno svolte da personale dei Servizi del
Dipartimento, che garantiranno il rispetto delle modalita' concordate
col distretto, governando direttamente il proprio personale.
- STRUTTURE LABORATORISTICHE E DI SUPPORTO TECNICO-SCIENTIFICO
Il Dipartimento di Prevenzione ed il Servizio Igiene degli Alimenti e
della Nutrizione in particolare, per lo svolgimento dei propri
compiti abbisognano inoltre di strutture laboratoristiche e di
supporto tecnico-scientifico.
I Presidi Multizonali di Igiene e Prevenzione, nel rispetto di quanto
stabilito con legge 833/78, costituiscono quindi indispensabili
presidi del sistema sanitario a supporto del Servizio Igiene degli
Alimenti e della Nutrizione e del Dipartimento di Prevenzione in
genere. Indicazioni piu' puntuali relative ai rapporti con essi
attivabili da parte dei Servizi dipartimentali dovranno essere
necessariamente fornite delle norme di riordino regionali.
Gli Istituti Zooprofilattici Sperimentali sono Enti sanitari a
valenza regionale o interregionale dotati di personalita' giuridica
di diritto pubblico, soggetti alla vigilanza ed al controllo delle
Regioni.
Questi Istituti, che a norma della legge 5/3/1986, n. 68 fanno parte
del comparto del Servizio Sanitario Nazionale, sono articolati in
sedi centrali e sezioni provinciali o interprovinciali che
costituiscono un sistema di rete interconnesso ed operano in stretto
rapporto con le Unita' Sanitarie Locali.
L'istituto Superiore di Sanita' (I.S.S.) e' uno dei maggiori centri
di ricerca in Italia, dotato di strutture ed ordinamento particolari
e di autonomia scientifica. Istituito nel 1934, e' dal 1978 l'organo
tecnico-scientifico del Servizio Sanitario Nazionale.
Nel quadro dell'organizzazione sanitaria l'istituto esplica la sua
attivita' di ricerca scientifica ai fini della tutela della salute
pubblica; esegue controlli di Stato, controlli analitici ed esami
tecnici di brevetti e di progetti per la parte igienico-sanitario,
elabora norme tecniche concernenti farmaci, alimenti, prodotti,
attivita' ed opere nel settore igienico-sanitario; promuove ed
organizza convegni e corsi di aggiornamento ed addestramento tecnico-
scientifico per gli operatori sanitari del Paese.
In particolare, l'istituto esplica attivita' di revisione delle
analisi in relazione agli accertamenti analitici effettuati su
matrici alimentari e su altri prodotti di impiego in campo
alimentare, di cui alla legge 30 aprile 1962 n. 283.
Nel settore dell'igiene degli alimenti, l'istituto Superiore di
Sanita', in base alla legge 7 agosto 1986, n. 462 (art. 16 punto 3)
indica ai laboratori dei Presidi Multizonali di Prevenzione ed ai
laboratori degli Istituti Zooprofilattici Sperimentali i criteri e le
metodiche di analisi dei prodotti alimentari, ne coordina le
attivita' tecniche ed esercita sugli stessi la vigilanza tecnica
limitatamente ai compiti di sanita' pubblica.
L'Ispettorato Centrale Repressione Frodi, istituito dall'art. 10
della legge 7 agosto 1985, n. 462 presso il Ministero delle Risorse
Agricole, Alimentari e Forestali, gia' Ministero dell'Agricoltura e
delle Foreste, e' l'organo tecnico dello Stato istituzionalmente
preposto alla tutela economica dei prodotti agroalimentari e delle
sostanze ad uso agrario e forestale. Esso svolge un servizio a
garanzia del consumatore attraverso l'effettuazione di controlli
nelle fasi di produzione, trasformazione e commercializzazione nel
comparto agroalimentare.
Gli istituti di ricerca e Sperimentazione Agraria sono stati
istituiti con Decreto del Presidente della Repubblica del 23 novembre
1967, n. 1318, con lo scopo di provvedere alla ricerca ed alla
sperimentazione agraria.
Gli Istituti Sperimentali sono articolati in sezioni operative
centrali e, talvolta, periferiche. Detti istituti, dotati di
personalita' giuridica di diritto pubblico, sono sottoposti alla
vigilanza ed alla tutela del Ministero delle Risorse Agricole,
Alimentari e Forestali.
Ai sensi di quanto previsto dall'art. 11, comma 2, del Decreto Legge
18 giugno 1986, n. 282, sono stati individuati, con Decreto 18 luglio
1986, quegli istituti di ricerca e di sperimentazione agraria di cui
si avvale l'ispettorato Centrale Repressione Frodi per
l'effettuazione di analisi di revisione.
L'AREA FUNZIONALE IGIENE DELLA NUTRIZIONE:
B1): Le Competenze
Come piu' volte sottolineato dall'O.M.S., e' importante che ogni
Paese (e dunque ogni Regione) adotti una politica nutrizionale con
iniziative finalizzate al contenimento nella popolazione generale
delle malattie croniche positivamente correlate all'assunzione di
alimenti.
Perche' cio' si verifichi e' necessario chiarire che l'approccio non
puo' che essere rivolto all'intera comunita' e non esclusivamente ad
una cerchia ristretta di soggetti ad alto rischio.
Pertanto gli obiettivi nutrizionali di riferimento dovranno essere
ideati considerando i dati di assunzione media ottimale della
popolazione e dovranno essere necessariamente distinti dalle linee
guida riferite ai singoli individui.
Cio' nonostante, ove la disponibilita' di personale, di conoscenze,
di organizzazione e di collaborazione con le strutture specialistiche
e con i medici di base lo consentira', potranno essere riservati
opportuni spazi anche per interventi di dietetica preventiva, in cui
l'insostituibile apporto della professionalita' del medico
consentira' senza dubbio la gestione di un approccio di primo livello
ai soggetti ad alto rischio e l'attuazione di interventi di
prevenzione secondaria, ove questa si possa rivelare efficace.
La prevenzione primaria promossa dalle strutture di sanita' pubblica
non potra' pero' che mirare ad una base di intervento molto ampia,
avendo lo scopo, ambizioso ma necessario, di modificare lo stile di
vita della collettivita'.
Da cio' deriva l'importanza di pianificare e realizzare interventi
coerenti di informazione ed educazione alimentare, che devono trarre
necessariamente origine da una strategia comune e che non devono
essere il frutto di iniziative isolate o sporadiche. Il coordinamento
di queste iniziative deve essere costante e rigoroso, a garanzia di
una corretta allocazione delle risorse e del perseguimento dei
risultati attesi.
In questa fase, e' di prioritaria importanza definire le competenze,
gli obiettivi generali e intermedi, le risorse necessarie,
l'integrazione di quelle disponibili, l'organizzazione, le strategie
d'intervento, i costi, la qualita'. La Fig. 4 mostra i compiti propri
di questa Area Funzionale. Per realizzare strategie efficaci e'
indispensabile disporre di una chiara visione del profilo alimentare
della popolazione e dei problemi di sanita' pubblica associati.
_____________________________________________________________________
Fig. 4: AREA FUNZIONALE IGIENE DELLA NUTRIZIONE (I.N.): COMPETENZE
1 - Sorveglianza nutrizionale: raccolta mirata di dati epidemiologici
(mortalita', morbosa), consumi ed abitudini alimentari, rilievi dello
stato nutrizionale per gruppi di popolazione.
2 - Interventi di prevenzione nutrizionale per la diffusione delle
conoscenze di stili alimentari corretti e protettivi alla popolazione
generale e per gruppi di popolazione (genitori, insegnanti,
alimentaristi, infanzia ed eta' evolutiva, anziani, e altre
specificita') con l'utilizzo di tecniche e strumenti propri
dell'informazione e dell'educazione sanitaria.
3- Attivita' informative, "Numeri verdi" per la diffusione delle
linee guida per la prevenzione nutrizionale.
4 - Interventi Nutrizionali per la ristorazione collettiva:
predisposizione, verifica e controllo sulle tabelle dietetiche,
indagini sulla qualita' nutrizionale dei pasti forniti e consulenza
sui capitolati per i servizi di ristorazione con l'apporto tecnico
degli altri Servizi ed Unita' Operative di competenza (Servizi
Veterinari, U.O. Igiene Alimenti e Bevande).
5 - Consulenza per l'aggiornamento in tema nutrizionale per il
personale delle strutture di ristorazione pubbliche e private
(scuola, attivita' socio-assistenziali, assistenza domiciliare, mense
aziendali, ecc.)
6 - Interventi nei settori produttivi e commerciali di competenza, in
collaborazione con il Servizio Veterinario, per la promozione della
qualita' nutrizionale (etichettatura nutrizionale, dieta equilibrata,
prodotti dietetici e per l'infanzia, rapporti favorevoli qualita'
nutrizionale/trattamenti di conservazione e produzione, ecc.).
7 - Consulenza dietetico-nutrizionale (prevenzione, trattamento
ambulatoriale, terapia di gruppo per fasce di popolazione a rischio).
8 - Rapporti di collaborazione e consulenza con strutture
specialistiche e medici di medicina generale.
9 - Elaborazione di proposte per la formazione e l'aggiornamento del
personale sanitario, tecnico e amministrativo afferente all'Area
Funzionale.
_____________________________________________________________________
La sorveglianza nutrizionale ha lo scopo di fornire in modo
strutturato e con continuita' le informazioni necessarie a costituire
tali profili. Essa deve poter descrivere e valutare lo stato di
nutrizione della popolazione , le abitudini alimentari e l'andamento
dei consumi; deve fare propri i dati relativi alle indagini sulle
malattie correlate con il consumo alimentare, contribuendo a
chiarirne la diffusione, la loro variabilita' nel tempo a seguito
degli interventi adottati, la relazione con i fattori di rischio
noti; deve, infine, fornire gli strumenti necessari per la
realizzazione di proposte di azioni preventive adeguate.
Considerate le difficolta' e la necessita' di ampie risorse che tutto
questo comporta, sara' quindi opportuno evitare, almeno nelle fasi
iniziali, di spendere le proprie energie in studi epidemiologici
troppo ambiziosi, utilizzando come fonte dati secondari frutto di
elaborazioni diverse, (dati ISTAT, di Pubbliche Amministrazioni,
rapporti sanitari, dati ospedalieri, registri di malattia, ecc.) e
trasformabili con opportuni fattori di correzione in indicatori utili
ad indirizzare le strategie, gli obiettivi, le verifiche di percorso.
Sara' poi possibile prevedere, in ambiti appositamente scelti perche'
ritenuti rappresentativi, indagini piu' approfondite destinate a
fornire successivamente informazioni piu' accurate. Ogni popolazione,
o meglio ogni sottopopolazione, possiede infatti caratteristiche
proprie e dunque si caratterizza per abitudini, rischi correlati e
compliance agli interventi preventivi: per l'effettiva riuscita di
questi ultimi non si puo' pertanto prescindere dalla completa
conoscenza dei valori sociali, delle tradizioni e della realta'
generale in cui si intende operare, sia nella formulazione degli
obiettivi, sia nelle proposte di intervento.
Gli obiettivi devono essere chiari, i progetti vanno formulati
garantendone la completa realizzazione e la costanza nel tempo,
rinunciando a creare interventi di grande portata senza che questi
godano dell'adeguato sostegno politico, tecnico ed economico. Non si
deve inoltre mai dimenticare che i messaggi potranno ambire ad un
successo solo se assumeranno agli occhi del cittadino un'immagine di
coerenza e credibilita' e verranno pertanto recepiti come necessari
ed utili da parte dei consumatori.
Il campo d'azione della sorveglianza nutrizionale e' molto vasto:
sono necessarie pertanto linee di indirizzo nazionali e regionali per
la individuazione delle priorita', delle risorse, dei progetti, delle
modalita' di revisione continua dei risultati e della gestione.
Strutturare la sorveglianza nutrizionale sul territorio significa per
la pubblica amministrazione e le Aziende sanitarie verificare in
prima istanza le diverse competenze disponibili, la loro esperienza
in campo nutrizionale, le possibilita' di incremento numerico o
funzionale delle risorse, sancire formalmente la costituzione di
Servizi ed Unita' Operative. Uno sforzo non indifferente, che deve
senza dubbio prevedere le conseguenze utili sullo stato di salute
della popolazione in tempi medio-lunghi, ma che deve anche saper dare
l'opportunita' ai Direttori delle Aziende USSL, agli amministratori,
all'opinione pubblica in generale di poter valutare risultati
intermedi in tempi brevi.
Sara' quindi necessario, a nostro avviso, strutturare
progressivamente un servizio autosufficiente, ricorrendo ad
integrazioni estese di mezzi e personale (con altri Servizi, Unita'
Operative o esterni) nelle fasi iniziali.
La raccolta mirata di dati epidemiologici, le indagini sui consumi e
sulle abitudini alimentari, i rilievi sullo stato nutrizionale di
gruppi selezionati di popolazione necessitano di metodologie appro-
priate, di personale opportunamente preparato, della applicazione di
criteri rigorosamente scientifici. La pianificazione delle indagini,
la scelta dei campioni rappresentativi, la predisposizione degli
strumenti tecnici da utilizzare, la raccolta dei dati, la verifica,
l'ordinamento, l'informatizzazione e l'elaborazione degli stessi,
sono tutte fasi che necessitano di adeguati spazi in cui operare,
strumentazioni efficienti, personale con esperienza sufficiente a
gestire le diverse funzioni. Vanno organizzati rapporti stabili con
l'ufficio epidemiologico per i dati sulle patologie correlate e per
l'elaborazione dei dati, quando a cio' non si provveda direttamente.
Anche l'A.F. Igiene Alimenti sara' interessata direttamente per gli
aspetti legati al controllo nutrizionale degli alimenti in commercio,
per l'educazione sanitaria agli alimentaristi, per la valutazione
degli aspetti di natura tossicologica (fitofarmaci, additivi,
residui), per i rapporti intercorrenti con il mondo imprenditoriale
del settore alimentare.
Gli interventi educativi ed informativi in senso stretto, diretti a
vari ambiti (scuola, comunita', famiglie), a diverse fasce o gruppi
di popolazione (infanzia, adolescenti e giovani, insegnanti,
alimentaristi, responsabili imprese alimentari, anziani, genitori,
gruppi a rischio, popolazione generale), con diverse metodologie
(corsi "classici", tecniche interattive e multimediali, conferenze,
pubblicazioni, comunicati stampa, ecc.
Bisogna considerare che il semplice approccio informativo, anche se
largamente impiegato, non e' di per se' in grado di produrre sempre
modifiche apprezzabili del comportamento. Dovendo raggiungere una
interiorizzazione del problema, il singolo soggetto dovra' essere
messo nelle condizioni di farsi carico del messaggio, di divenirne
responsabile, di renderlo oggetto di ricerca personale e di
condividerne i contenuti con altri individui del gruppo sociale di
appartenenza.
Dovendo ottenere questa "profondita'" di intervento e dovendo
contemporaneamente garantirne "l'ampiezza", avendo come destinataria
l'intera popolazione, l'educazione sanitaria dovra' essere
indirizzata, almeno inizialmente, ai gruppi di popolazione in grado
di assumere in prima persona un ruolo di "cassa di risonanza":
personale sanitario (con particolare riferimento ai medici di
medicina generale), insegnanti, genitori, amministratori pubblici,
responsabili di gestione di imprese alimentari e cosi' via.
L'educazione alimentare in eta' scolare, ad esempio, sara' piu'
efficace se condotta da personale docente che abbia ricevuto
un'istruzione quanto mai chiara ed univoca sull'argomento.
Anche le esigenze di informazione provenienti da richieste spontanee
dai cittadini, non deve pero' essere sottovalutata: organizzare ad
esempio linee telefoniche o sportelli di risposta diretta agli utenti
puo' essere utile in quanto si opera comunque su una motivazione di
base dell'interessato, che e' piu' disponibile a recepire i messaggi
e si ottiene un consenso dall'opinione pubblica in generale, che
frequentemente lamenta proprio l'assenza di punti di riferimento in
grado di dare risposte qualificate in modo diretto e facilmente
accessibile. La gestione di una "linea verde" telefonica, che
necessariamente serve entrambe le Aree Funzionali, e' uno strumento
relativamente semplice da attivare, ma decisamente impegnativo se si
vuole garantirne la costanza nel tempo, per la necessita' di
personale e, soprattutto, in relazione alla elevata preparazione
scientifica e professionale necessaria a condurla.
Sono inoltre da prendere in considerazione tutte le attivita' di
consulenza (e, ove necessario, di controllo) indirizzate ad esempio
ai Comuni, alle strutture sanitarie ed a quelle socio assistenziali,
finalizzate alla realizzazione di modelli organizzativi delle
refezioni, alla creazione di tabelle dietetiche standard o speciali,
alla verifica e/o redazione di capitolati di appalto, alla formazione
ed all'aggiornamento del personale operante a vario titolo nel campo
della refezione pubblica. Quest'ultimo aspetto riveste un ruolo
strategico, soprattutto dove i destinatari non sono solo i cuochi, il
personale di assistenza o gli ausiliari, ma anche i responsabili
dell'amministrazione, della gestione, del controllo delle strutture
di refezione, a cui e' affidata la revisione della qualita' non solo
sotto il profilo igienico (dove esiste pur sempre un ambito di
controllo di legge da parte degli organi preposti), ma anche sotto il
profilo della qualita' nutrizionale e dell'accettabilita' degli
alimenti proposti.
Non bisogna poi dimenticare che anche il mondo "privato" potrebbe
accedere a questi servizi che, nella prospettiva di aziendalizzazione
delle USSL, possono costituire una forma di possibile
autofinanziamento.
Gli interventi nei settori produttivi e della ristorazione
costituiscono anch'essi un'area di intervento apparentemente
complessa, ma strategica: migliorare la qualita' nutrizionale di
alimenti destinati a bambini ed adolescenti, dare modo alle strutture
di ristorazione di partecipare a campagne mirate all'incremento del
consumo di frutta e verdura, migliorare i sistemi di conservazione e
preparazione di alimenti in alcuni comparti al fine di preservare
quanto possibile le caratteristiche nutrizionali degli ingredienti
utilizzati, rappresentano solo alcuni esempi di possibile
coinvolgimento della realta' imprenditoriale nei processi di
miglioramento delle condizioni di salute della popolazione.
Occuparsi poi piu' direttamente della prevenzione primaria e
secondaria in soggetti ad elevato rischio, come si e' detto, puo'
essere un attivita' senza dubbio premiante ove siano presenti le
risorse necessarie, e queste non vengano distratte dalle attivita' di
prevenzione diretta alla popolazione generale.
Sara' comunque importante che in quest'ambito vengano mantenuti i
necessari rapporti di collaborazione e consulenza con i Servizi
specialistici ed i medici di medicina generale per la valutazione
dello stato di nutrizione individuale, per le patologie legate ad
esempio all'obesita' ed al sovrappeso, per la prevenzione e la
diagnosi dei disturbi del comportamento alimentare (anoressia,
bulimia), dell'alcolismo, della malnutrizione e delle patologie da
carenza (anziani, eta' evolutiva, gravidanza), delle allergie di
origine alimentare. Anche i Servizi Dietetici Ospedalieri devono
essere messi in condizione di collaborare con i servizi territoriali,
per assicurare, ad esempio, continuita' dopo la dimissione che
necessitano di essere seguiti anche sotto il profilo nutrizionale e
dietetico e per favorire le integrazioni con le attivita'
distrettuali (Assistenza Sanitaria di Base, Distretti Socio Sanitari
di Base, Assistenza Domiciliare integrata, ecc.).
B2): L'organizzazione dell'area funzionale igiene della nutrizione
Anche per quest'Area Funzionale, possono essere identificate
articolazioni funzionali, con le stesse premesse esposte per l'A.F.
Igiene degli Alimenti e Bevande, con la quale peraltro possono, anzi
devono, essere condivisi diversi momenti operativi.
In questo caso l'articolazione, non disponendo a tutt'oggi di
indirizzi ed obblighi di natura normativa, puo' essere senza dubbio
molto piu' eterogenea in ordine alle priorita' ed agli indirizzi dati
e quella di seguito presentata non puo' che essere dunque una
esemplificazione generale. La divisione, inutile dirlo, e' puramente
indirizzata a delineare esigenze di risorse e spazi piu' che indicare
rigide distinzioni che, evidentemente, non possono esistere in questa
materia trattandosi di aspetti intimamente concatenati fra loro. La
Fig. 5 identifica anche in questo caso le articolazioni funzionali
apparentemente piu' rappresentative.
Anche in questo caso e' necessario affidare personale esclusivo o
condiviso (a seconda delle dimensioni del territorio) e stabilire i
rapporti interni al Servizio, al Dipartimento, all'Az. USSL nonche'
quelli esterni ad essa, allestendo protocolli che chiariscano le
modalita' pratiche di collaborazione ed integrazione.
_____________________________________________________________________
Fig. 5: AREA FUNZIONALE IGIENE DELLA NUTRIZIONE (I.N.):
POSSIBILI ARTICOLAZIONI FUNZIONALI
1. SORVEGLIANZA NUTRIZIONALE
2. EDUCAZIONE ALIMENTARE
3. NUTRIZIONE COLLETTIVA
4. DIETETICA PREVENTIVA
_____________________________________________________________________
C) LE RISORSE
Definite le competenze del Servizio igiene degli Alimenti e della
Nutrizione, e' necessario individuare le risorse necessarie per
garantire i diversi gradi di operativita' ed il raggiungimento dei
risultati attesi a breve ed a lungo termine.
Le risorse possono essere definite in termini di persone, luoghi,
dotazioni tecniche, risorse economiche, rapporti e collaborazioni
(Fig. 6). Ovviamente la stessa organizzazione rappresenta di per se'
una risorsa primaria per il raggiungimento degli obiettivi
prefissati.
Parlare di risorse significa parlare anche di vincoli che, ove
modificabili, possono a loro volta arricchire il patrimonio a cui il
Servizio puo' attingere (basti pensare alla formazione ed
all'aggiornamento del personale) ma che, ove siano inamovibili,
impongono una seria revisione degli obiettivi, per non rischiare di
creare strutture non in grado di sostenere il peso degli impegni
assunti. Sotto questo profilo va considerato che costituire un
Servizio con le caratteristiche sopra descritte non puo'
evidentemente essere un'operazione "a costo zero", ma che certamente
e' indispensabile rivedere primariamente le attuali organizzazioni,
riconvertendo funzioni e personale, modificando ove possibile piante
organiche, dislocazione dei servizi e dotazioni tecnico-strumentali,
provvedendo poi a investire le risorse disponibili per la formazione
e l'aggiornamento ed integrando infine, nel limite del consentito, la
reale forza numerica di personale attribuito.
Il personale dei Servizi attuali frequentemente e' carente, spesso e'
male utilizzato, quasi sempre e' poco seguito sotto il profilo
formativo e scientifico.
Sicuramente, allo svolgimento delle funzioni precedentemente esposte
nei Servizi di Igiene degli Alimenti e della Nutrizione dovrebbero
contribuire diverse figure professionali:
* Specialisti in igiene e medicina preventiva
* Specialisti in scienza dell'alimentazione e dietologia
* Laureati specializzati in materie inerenti le competenze del
Servizio Igiene degli Alimenti e della Nutrizione
* Assistenti sanitari ed infermieri professionali
* Dietiste in possesso del diploma universitario o titolo
equipollente
* Periti informatici
Fig. 6: Definizione delle risorse
1. Persone Aspetto culturale-formativo
Figure professionali
Standards
Motivazioni ed incentivi
2. Luoghi e spazi Sedi e locali di servizio
Ricevimento pubblico
Attivita' didattica
Attivita' ambulatoriale
3. Dotazioni tecnico-operative
Comunicazioni Trasporti
Informatizzazione Strumento di lavoro
4. Risorse 5. Rapporti e collaborazioni
Economiche Comuni, Dir. Didattiche,
Entita' Provveditorati
Garanzia nel tempo Associazioni, Mass Media
Disponibilita' Altri Servizi USSL
Professionisti
Alcune figure sono gia' rappresentate negli organici dei Servizi
attuali, altre sono previste o utilizzate solo in ambiti ristretti,
altre trovano ostacolo perche' non previste dall'attuale ordinamento
legislativo.
L'attribuzione delle risorse umane rappresenta senza dubbio uno dei
problemi piu' vincolanti. Allo stato attuale, le soluzioni
prospettabili possono essere diverse (Fig. 7) ed offrono tutte
aspetti positivi e lati negativi o per lo meno vincoli da affrontare
nelle sedi regionali e locali.
Mantenere gli organici attuali significa dover rivedere
l'organizzazione degli attuali Servizi Igiene Pubblica, operazione
questa che puo', rivelarsi difficile; inoltre l'operativita' permane
limitata, soprattutto per l'area nutrizionale. D'altro canto
l'integrazione stabile fino al raggiungimento degli standards
proposti puo' non essere considerata fattibile, soprattutto nelle
realta' di maggiori dimensioni, dove il numero totale di operatori
necessari potrebbe essere considerato eccessivo. L'integrazione con
altri Servizi ed U.O. e quella temporanea, finalizzata alla
realizzazione di specifici progetti, puo' costituire una via di mezzo
perseguibile, anche se non e' scevra da inconvenienti, quali la
necessita' di ricreare di volta in volta le equipes di lavoro, di
omogeneizzare le conoscenze, di ridefinire ruoli e finalita', di
creare momenti formativi.
La formazione e l'aggiornamento degli operatori (Fig. 8) rappresenta
un punto cruciale di tutta la questione. Parlare di formazione ed
aggiornamento significa creare percorsi didattici stabili, articolati
su piu' ambiti (dalla formazione di base e specialistica, a corsi
integrativi per personale gia' operante fino a momenti di
approfondimento monotematico) inseriti in un progetto generale che
prediliga serieta', completezza, chiarezza di obiettivi e il giusto
rigore nella valutazione dell'apprendimento raggiunto.
Per il raggiungimento delle finalita' del Servizio Igiene degli
Alimenti e della Nutrizione e' indispensabile ed urgente che le
Regioni e le Province autonome definiscano linee guida generali in
materia di formazione ed aggiornamento del personale da adibire alle
attivita' del suddetto servizio.
Tale esigenza e' infatti fortemente ribadita nella direttiva
93/99/CEE recante "misure supplementari in materia di controllo
ufficiale dei prodotti alimentari" recepita da parte nell'ordinamento
nazionale con il Decreto Legislativo 26 maggio 1997, n. 155.
Fig. 7: Definizione delle risorse: Persone - Ipotesi percorribili
A. MANTENERE GLI ORGANICI
ATTUALI PRO CONTRO
* Riconvertire le funzioni - Risparmio - Carenze forma-
tive
* Tagliare competenze vica- - Qualificazione - Spese forma-
riabili zione
* Comare il gap culturale - Mantenimento - Sovrapposi-
* Pianificare gli studi esperienza zioni compe-
* Pianificare gli interventi igienistica tenze attuali
B. INTEGRARE STABILMENTE GLI
ORGANICI ATTUALI
* Definire figure, ruoli, - Arricchimento - Costi elevati
standars culturale - Blocco assun-
ni
* Stabilire integrazione - Garanzia oper. - Tempi assun-
e tempi ne
* Uniformare conoscenze - Progettualita' - Poca conoscen-
e tempi elevata za reciproca
* Creare gruppi affiliati - Minor impatto - Perdita espe-
riorganizzati- rienza igie-
vo nistica
* Pianificare gli studi
* Pianificare gli interventi
C. INTEGRAZIONE TEMPORANEA
FINALIZZATA
* Contratti a termine - Costi intermedi - Costi interme-
di
* Consulenze - Elasticita' - Frammentarieta'
operativa
* Borse di Studio - Snellezza as- - Affiatamento
sunz.
- Scelte mirate - Formazione
Fig. 8: Formazione ed aggiornamento
1. PIANIFICARE LA FORMAZIONE E L'AGGIORNAMENTO DEL PERSONALE
A) Identificare le figure professionali disponibili
B) Studiare livelli formativi e relativi percorsi
Formazione di base e specialistica
Informazione diffusa e uniforme
Corsi formativi di base
Corsi di approfondimento
Aggiornamento
C) Decidere sedi, tempi, modalita'
D) Identificare le nuove figure professionali
E) Sperimentare il lavoro per gruppi e obiettivi
_________________
U | Scuole |---> Scienza _________
N _| di | alimenta- |Corso di |
I ||Specializzazione | zione --------| base |
V ||_________________| | |_________|
E | | _________________ __________
R | |-->|Igiene e medici- | | Scuola | SISTEMA
S | | na preventiva | | regionale| _________ SANITARIO
I | |_________________| |__________| | secondo | NAZIONALE
T | | |-------| livello |
A'| | |_________|
| _____________ | _____________
|--->| Istituti di | |------|Aggiornamento|
| igiene | |_____________|
|_____________|
______________________
| Corsi dipartimentali |
| ed interdipartimenta-|
| li |
|______________________|
COORDINAMENTO
2. ACQUISIZIONE ED AGGIORNAMENTO DI
DATI SCIENTIFICI
_____________________
| Uno o piu' Centri | ________________
| di Riferimento re- | _________ | Collegamenti |
| gionali (banca dati)|-->| REGIONE |<---- | extraregionali |
|_____________________| |_________| |________________|
|
|
|
v
______________ _________
| | | |
| DIPARTIMENTI |--->| SERVIZI |
|______________| |_________|
Il sopracitato decreto prevede che le Regioni e le Province autonome
individuino, nell'ambito delle proprie competenze, le tipologie del
personale da adibire al Servizio Igiene degli Alimenti e della
Nutrizione tra cui quello che opera nei campi della chimica, della
chimica alimentare, della medicina veterinaria, della medicina, della
microbiologia alimentare, dell'igiene alimentare, della tecnologia
alimentare e della legislazione nel settore alimentare, tenendo
conto, in relazione ai diversi profili professionali, delle
caratteristiche della portata delle attivita' ispettive, di quelle
relative al prelievo dei campioni ed al controllo analitico.
Il decreto legislativo prevede, altresi', che le Regioni e le Prov-
ince autonome dispongano, con riguardo all'articolazione delle
proprie strutture territoriali, di sufficiente personale esperto ed
adeguatamente qualificato in relazione alle tipologie di sopra
individuate, nonche' di definire ed adeguare i requisiti
professionali e formativi, ivi compreso l'aggiornamento, del suddetto
personale.
E' con la formazione e l'aggiornamento che si rende possibile il
recupero in professionalita' del personale sanitario e non, fra cui
gli stessi igienisti, che nei diversi ambiti di competenza del
Servizio hanno sicuramente un ruolo primario nel garantirne qualita'
ed efficacia. Interventi di educazione sanitaria, informazione
diretta agli utenti, rilevazione ed elaborazione dati epidemiologici,
per fare solo alcuni esempi, possono essere condotti solo con
personale pienamente competente ed aggiornato e non consentono
approssimazioni, pena lo scadimento di rendimento e di immagine
dell'intero Servizio.
Le Aziende USSL devono pertanto essere pienamente coscienti della
necessita' e dell'urgenza di impegnare risorse anche economiche
nell'attivita' formativa e di aggiornamento del proprio personale.
Dal canto loro le Regioni dovrebbero, oltre che definire linee guida
generali, secondo piani di coordinamento periodici, istituire momenti
formativi in collaborazione ove possibile con Universita' e Scuole di
Specializzazione, realizzati con formule appropriate a garantire una
base di uniformita' nella preparazione generale. E' necessario
istituire corsi per il personale di vigilanza e ispezione, per le
figure dirigenziali, per il personale degli ispettorati micologici,
per tutto il personale destinato ad operare in campo nutrizionale.
Nella Fig. 9 sono indicati alcuni standards di riferimento che, per
quanto possano essere oggetto di ulteriori valutazioni e/o modifiche,
tracciano in linea di massima le
FIG. 9: STANDARDS DI PERSONALE (*)
AREA AREA
FUNZIONALE FUNZIONALE
IGIENE IGIENE
ALIMENTI NUTRIZIONE
______________________________________________
| 1 : 50.000 1 : 50.000
LAUREATI |
MEDICI/NON MEDICI |
|
PERSONALE DI VIGI- | 1 : 20.000 1 : 40.000
LANZA E ISPEZIONE |
______________________________________________
| 1 : 100.000
PERSONALE INFERMIE- |
RISTICO |
|
DIETISTE 1 : 50.000
______________________________________________
|
PERSONALE AMMINISTRA-| 20% del restante
TIVO ASSISTENTE E AS-| personale
SISTENTE E COLLABORA-|
TORE |
(*) L'indicazione riferita agli standards di personale deve essere
considerata meramente indicativa.
esigenze in termini di personale al fine di garantire le funzioni
sopra ricordate. Non va dimenticata inoltre la necessita' di
garantire disponibilita' di spazi, attrezzature e strumenti tecnici
per lo svolgimento delle diverse attivita' concordate, deve essere
sufficiente.
Le attuali articolazioni operative che si occupano di alimenti spesso
sono fisicamente collocate nei Servizi Igiene Pubblica in ambienti
limitati e promiscuita', oltre che di funzioni, anche di dotazioni
tecniche ed amministrative, che vengono condivise da piu' operatori.
Senza voler incentivare spese inutili o, quel che e' peggio, sprechi
di risorse e' comunque indubbio che i Servizi Igiene degli Alimenti e
della Nutrizione devono poter operare con sufficiente autonomia
(senza negare le opportune integrazioni e condivisioni di risorse),
garantire un facile ed adeguato accesso alla propria utenza ed essere
in grado di presentarsi con organici e strutture non eccessivamente
dispersi sul territorio. Non potra' mancare ad esempio un'adeguata
dotazione informatica, strumento ormai irrinunciabile per la gestione
dei flussi informativi, delle pratiche correnti, degli archivi, per
la creazione di elaborazioni tecniche (ad esempio le tabelle
dietetiche), la conduzione di studi ed indagini epidemiologiche,
l'acquisizione di dati scientifici, e cosi' via. Vale la pena solo di
accennare a quanto sia indispensabile, ad esempio, costituire un
sistema informativo coordinato con i Servizi Igiene Pubblica,
Veterinario, Prevenzione e Sicurezza Luoghi di Lavoro e con il PMIP,
stabilire protocolli d'intesa per l'espletamento delle singole
funzioni, instaurare rapporti operativi con strutture esterne al
Dipartimento di Prevenzione.
D) LA VALUTAZIONE DELLA QUALITA'
Oggi piu' che in passato il processo di "aziendalizzazione" avviato
nelle strutture sanitarie rischia di penalizzare alcune aree, prima
fra tutte quella della prevenzione.
Le logiche di contenimento della spesa pubblica inducono infatti a
garantire solo le funzioni ove i risultati siano immediatamente
visibili, rinunciando a quelle attivita' che prevedono effetti
"diffusi" e dilazionati nel tempo, quali le attivita' di prevenzione,
anche se la ricaduta in termini sanitari ed economici di queste
ultime sarebbe di gran lunga superiore.
In questa situazione risulterebbe velleitario ed astratto il
tentativo di rivendicare il solo incremento delle risorse, senza
parallelamente sviluppare una sistematica razionalizzazione nell'uso
delle stesse, finalizzata a contenere i costi, recuperare in
efficienza, agire con efficacia ed eliminare prestazioni a basso
rendimento in termini preventivi. I servizi forniti pertanto non
possono essere valutati solo in termini numerici assoluti, ma devono
essere analizzati anche in termini qualitativi. Il problema, ad
esempio, dell'accreditamento delle strutture di controllo e'
oggigiorno oggetto di crescente interesse e coinvolgera' senza dubbio
anche le attivita' del Servizio Igiene degli Alimenti e della
Nutrizione. E' necessario dunque disporre quindi di metodi che
aiutino il Dipartimento di Prevenzione ad adottare con sistematicita'
controlli volti a delineare con chiarezza la domanda, espressa o non
espressa, di servizi ed iniziative (verificando dunque la coerenza e
la pertinenza degli obiettivi prefissati), ad individuare i livelli
di efficienza necessari nell'utilizzo delle risorse, ad evidenziare
l'efficacia nel raggiungimento dei risultati.
La scelta degli indicatori rappresenta quindi un punto cruciale di
tutta la programmazione. Epidemiologia e sistemi informativi, per
quanto comportino recupero di costi ampiamente differiti nel tempo,
costituiscono un bene indispensabile per garantire la qualita'
dell'azione preventiva. Attraverso i dati dei centri di costo, la
contabilita' di direzione, la contabilita' analitica, bisognera' poi
rilevare le risorse, i fattori produttivi, indicare i tetti di spesa,
ipotizzare tariffazioni per i servizi non obbligatori e dunque
ricavi. Ma bisognera' anche dare un'immagine alla qualita' del
prodotto, insistendo perche' l'obiettivo non sia meramente economico
a scapito del contenuto prioritariamente sanitario. Questo aspetto
richiede ancora uno sforzo ideativo non indifferente per
l'individuazione di indicatori di governo e di esercizio che
rispondano a precisi requisiti di significativita', pertinenza,
sensibilita', essenzialita', chiarezza, economicita',
confrontabilita' e riproducibilita'.
3. CONCLUSIONI
Il Servizio Igiene degli Alimenti e della Nutrizione rappresenta per
molti aspetti la novita' piu' importante del Dipartimento di
Prevenzione di cui all'art. 7 del D.L.vo 502/92, modificato dall'art.
8 del D.L.vo 517/93.
La sicurezza degli alimenti e delle acque destinate al consumo umano
devono continuare a rappresentare una priorita' essenziale per la
sanita' pubblica. Non bisogna pero' dimenticare che gli aspetti
nutrizionali giocano un ruolo assai importante nel manifestarsi delle
patologie di maggiore rilevanza sociale, come per esempio le malattie
cardiocircolatorie ed i tumori.
Pur concordando sulla necessita', peraltro sollecitata
dall'Organizzazione Mondiale della Sanita', che per incidere sulle
abitudini alimentari e sulla salute di un intero Paese si debba
giungere ad inserire nei programmi di Governo una vera e propria
politica nutrizionale, in cui vengano integrati tutti gli obiettivi
delle politiche alimentare e nutrizionale, resta percio' evidente che
questo Servizio potra' rendere possibili notevoli progressi nel campo
della promozione della salute tramite una serie estesa di attivita'
organizzate negli ambiti d'azione delle Aree Funzionali sopra
identificate.