Allegato A1
(Chimici)
All'Assessorato alla Sanita' della
Regione .................
Raccomandata A.R.
Oggetto: Domanda di inclusione nella graduatoria della Regione ......
per il conferimento degli incarichi di sostituzione a tempo
determinato in qualita' di Chimico presso le strutture del Servizio
Sanitario Nazionale ai sensi dell'Accordo Collettivo Nazionale
Il sottoscritto Dott. .......................................
nato a .................. (Prov. di .............) il ..........
residente in .......................(Prov. di .............)
via ........................................... C.A.P.
...............
tel ......................
Laueato in .............. il ...............
iscritto all'Ordine dei Chimici di ........... dal ...........
chiede ai sensi del vigente Accordo Collettivo Nazionale di essere
incluso per l'anno ............
nella graduatoria relativa alla
Regione ..................... nel cui ambito territoriale intende
ottenere incarico di sostituzione a tempo determinato in qualita' di
Chirnico ambulatoriale..
A tal fine dichiara di essere in possesso dei titoli e requisiti
indicati nell'allegato foglio notizie ed acclude idonea
documentazione.
Data .................... FIRMA ..................
Foglio notizie
(Allegato A1 Chimici)
Da allegare alla domanda di inclusione in graduatoria per l'anno
........
Il sottoscritto Dott. ........................................
nato a .................... (Prov. di............... ) il ........
con recapito professionale in ............. (Prov. di ..............)
via .................................... n. ......... C.A.P.
..............
tel ......./..............
DICHIARA
di possedere i seguenti titoli:
A) TITOLI ACCADEMICI
1) Laurea in .............. con voto ....... / .........
conseguita il ............ presso l'universita' di ..........
2) Specializzazioni:
1 ) .............. ............ conseguita il ................
presso l'universita' di .................................
2 ) .............. ............ conseguita il ................
presso l'universita' di .................................
B) TITOLI DI STUDIO
Corsi di perfezionamento o aggiornamento in una delle discipline
della Chimicia, di durata non inferiore a 30 ore o a 4 giorni,
formalmente documentati con attestazione di frequenza. Non sono
valutabili i corsi di aggiornamento obbligatori per contratto o
convenzione.
- corso in ......... seguito dal ....... al ......... per complessive
ore/giorni/anni ............ presso ...................
- corso in ......... seguito dal ....... al ......... per complessive
ore/giorni/anni ............ presso ...................
- corso in ......... seguito dal ....... al ......... per complessive
ore/giorni/anni ............ presso ...................
- corso in ......... seguito dal ....... al ......... per complessive
ore/giorni/anni ............ presso ...................
- corso in ......... seguito dal ....... al ......... per complessive
ore/giorni/anni ............ presso ...................
- corso in ......... seguito dal ....... al ......... per complessive
ore/giorni/anni ............ presso ...................
- corso in ......... seguito dal ....... al ......... per complessive
ore/giorni/anni ............ presso ...................
- corso in ......... seguito dal ....... al ......... per complessive
ore/giorni/anni ............ presso ...................
- corso in ......... seguito dal ....... al ......... per complessive
ore/giorni/anni ............ presso ...................
C) TITOLI PROFESSIONALI:
1)Attivita' professionale prestata in qualita' di Chimico presso
strutture del SSN, Comuni, Province, Regioni, Istituti universitari,
Enti privati equiparati ai sensi di legge, Istituti di ricovero e
cura a carattere scientifico, Enti ed istituti pubblici di ricerca,
Enti privati.
Dal ...... al ............... presso ................................
nel servizio di ........... con la qualifica di .............
Dal ...... al ............... presso ................................
nel servizio di ........... con la qualifica di .............
Dal ...... al ............... presso ................................
nel servizio di ........... con la qualifica di .............
2) Attivita' professionale in qualita' di Chimico volontario presso
strutture pubbliche, regolarmente deliberata dall'Ente.
Dal ...... al ............... presso ................................
nel servizio di ........... con la qualifica di .............
Dal ...... al ............... presso ................................
nel servizio di ........... con la qualifica di .............
3) Idoneita' in pubblico concorso:
Concorso a: ...................................
presso ................ ....................... nell'anno ..........
(valutabile solo la prima idoneita')
D) ANZIANITA' DI ISCRIZIONE ALL'ORDINE
Iscritto all'Ordine degli Chimici di .................... dal
...................
DICHIARA ancora di
non incorrere in nessuna delle incompatibilita' previste dall'art 7
del presente Accordo; si impegna comunque a fare cessare eventuali
incompatibilita' prima del conferimento dell'incarico.
Documenti allegati, in regola con le norme vigenti in materia,
comprovanti quanto dichiarato nel presente foglio notizie.
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Data .................. FIRMA