Allegato A2
(Psicologi)
All'Assessorato alla Sanita' della
Regione ..............
Raccomandata A. R.
Oggetto: Domanda di inclusione nella graduatoria della Regione ......
per il conferimento degli incarichi di sostituzione a tempo
determinato in qualita' di psicologo presso le strutture del Servizio
Sanitario Nazionale ai sensi dell'Accordo Collettivo Nazionale.
Il sottoscritto Dott. .......................................
nato a .................. (Prov. di .............) il ..........
residente in .......................(Prov. di .............)
via ........................................... C.A.P. ........
tel ......................
Laueato in .............. il ...............
iscritto all'Ordine degli Psicologi della Regione ........ dal ......
chiede ai sensi del presente accordo collettivo nazionale di essere
incluso perl'anno ............. nella graduatoria relativa alta
Regione ....................... nel cui ambito territoriale intende
ottenere incarico di sostituzione a tempo determinato in qualita' di
psicologo ambulatoriale..
A tal fine dichiara di essere in possesso dei titoli e requisiti
indicati nell'allegato foglio notizie ed acclude idonea
documentazione.
Data .................. FIRMA .................
Foglio notizie
(Psicologi)
Da allegare alla domanda di inclusione in graduatoria per l'anno
......
Il sottoscritto Dott. ............................................
nato a .................... (Prov. di............ ) il ...........
con recapito professionale in .......................... (Prov. di
....................)
via .............................. n. ......... C.A.P ...............
tel ............/............
DICHIARA
di possedere i seguenti titoli:
A) TITOLI ACCADEMICI
1) Laurea in ............... con voto .........../........
conseguita il ........... presso l'universita' di ............
2) Specializzazioni: - Psicoterapia:
a) Riconosciuta ex art 35 della Legge 56/89,
autorizzata dall'Ordine degli Psicologi della Regione
.............................. in data ...........
b) Conseguita ex art 3 della Legge 56/89,
in data ........................... presso ......... - Altre
Speciaiizzazioni Universitarie
1 ) ........................... conseguita il .................
presso l'universita' di .................................
2 ) ........................... conseguita il .................
presso l'universita' di .................................
B) TITOLI Dl STUDIO
Corsi di perfezionamento o aggiornamento in una delle discipline
della Psicologia o della Psicoterapia, di durata non inferiore a 30
ore o a 4 giorni, formalmente documentati con attestazione di
frequenza. Non sono valutabili i corsi di aggiornamento obbligatori
per contratto o convenzione. Per i professionisti che hanno ricevuto
il riconoscimento della Psicoterapia ex art. 35 della Legge 56/89,
non sono altresi' valutabili i corsi in psicoterapia frequentati in
data anteriore a quella del riconoscimento da parte dell'Ordine.
corso in ................. seguito dal ........ al ....... per
complessive ore/giorni/anni .......... presso ................
corso in ................. seguito dal ........ al ....... per
complessive ore/giorni/anni .......... presso ................
corso in ................. seguito dal ........ al ....... per
complessive ore/giorni/anni .......... presso ................
corso in ................. seguito dal ........ al ....... per
complessive ore/giorni/anni .......... presso ................
corso in ................. seguito dal ........ al ....... per
complessive ore/giorni/anni .......... presso ................
corso in ................. seguito dal ........ al ....... per
complessive ore/giorni/anni .......... presso ................
corso in ................. seguito dal ........ al ....... per
complessive ore/giorni/anni .......... presso ................
corso in ................. seguito dal ........ al ....... per
complessive ore/giorni/anni .......... presso ................
corso in ................. seguito dal ........ al ....... per
complessive ore/giorni/anni .......... presso ................
C) TITOLI PROFESSIONALI
1) Attivita' professionale prestata in qualita' di psicologo presso
strutture del SSN, Comuni, Province, Regioni, Istituti universitari,
Enti privati equiparati ai sensi di legge, Istituti di ricovero e
cura a carattere scientifico, Enti ed istituti pubblici di ricerca,
strutture private.
Dal .......... al .......... presso.......................... nel
servizio di ................. con la qualifica di .............
Dal .......... al .......... presso.......................... nel
servizio di ................. con la qualifica di .............
Dal .......... al .......... presso.......................... nel
servizio di ................. con la qualifica di .............
2) Attivita' professionale in qualita' di psicologo volontario presso
strutture pubbliche, regolarmente deliberata dall'ente.
Dal .......... al .......... presso.......................... nel
servizio di ................. con la qualifica di .............
Dal .......... al .......... presso.......................... nel
servizio di ................. con la qualifica di .............
3) Idoneita' in pubblico concorso:
Concorso a: ..................................
presso ......................................... nell'anno ..........
(valutabile solo la prima idoneita')
D) ANZIANITA' Dl ISCRIZIONE ALL'ORDINE
Iscritto all'Ordine degli psicologi della Regione ............... dal
.................
DICHIARA ancora di
non incorrere in nessuna delle incompatibilita' previste dall' art 7
del presente Accordo Collettivo nazionale; si impegna comunque a fare
cessare eventuali incompatibilita' prima del conferimento
dell'incarico.
Documenti allegati, in regola con le norme vigenti in materia,
comprovanti quanto dichiarato nel presente foglio notizie:
1
2
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10
Data .............. FIRMA .............