ALLEGATO
           MINISTERO DEL LAVORO E DELLA PREVIDENZA SOCIALE
              Direzione Provinciale del Lavoro di_____
                    Servizio Politiche del Lavoro
                 Via____________Tel_________Fax_____
OGGETTO: Dichiarazione parametri per il calcolo del contributo
         dovuto per le spese relative alle ispezioni
         ordinarie - Biennio_________
                          SOCIETA' COOPERATIVA
Ragione Siciale_____________________________________________________
Indirizzo___________________________________________________________
Comune e C.A.P._____________________________________________________
B.U.S.C. (ove esistente)____________________________________________
Codice fiscale___________________Sezione di appartenenza____________
Data costituzione_____________________Data termine__________________
Data omologa (solo per le societa' costituite nel corso del Biennio
o nell'anno precedente)_____________________________________________
                          LEGALE RAPPRESENTANTE
Cognome e Nome______________________________________________________
Indirizzo ______________________________________Tel_________________
Comune e C.A.P._____________________________________________________
                            Carica rivestita
Presidente  Vice Presidente   Liquidatore    Presidente    Altro
                                           del Collegio (Specificare)
                                             Sindacale
    |_|           |_|             |_|           |_|      |_________|
                     DATI RELATIVI ALLA SITUAZIONE SOCIETARIA
A   - Societa' cooperativa in liquidazione ordinaria |_|
A 1 - Bilancio finale di liquidazione depositato presso la C.C.I.A.A.
      (allegare copia recante il timbro di avvenuto deposito) SI Data
B   - Societa' cooperativa in liquidazione coatta amm.va
      (allegare copia decreto)             |_|
C   - Societa' cooperativa per la quale e' stato proposto lo
      scioglimento d'ufficio senza liquidatore ai sensi
      dell'art 2544 c.c.                                |_|
D   - Societa' cooperativa nei cui confronti e' stato decretato lo
      scioglimento d'ufficio con liquidatore ai sensi dell'art.
      2544 c.c.                                                |_|
      (allegare copia decreto di nomina del liquidatore)
           PARAMETRI PER IL CALCOLO DEL CONTRIBUTO BIENNALE______(*)
Riportare i dati al 31 dicembre precedente l'inizio del biennio:
Fatturato___________________________________________________________
Soci n›_____________________________________________________________
Capitale Sociale versato____________________________________________
(*) Sono esonerate dalla compilazione e dal versamento:
- le societa' cooperative di cui ai punti A1, B, C e D.
   Firma del Presidente del                     Firma del Legale
     Collegio Sindacale                          Rappresentante
 _______________________________            ________________________
      Luogo e data
 _______________________