Allegato
Schema di domanda in carta
legale per l'iscrizione
nell'Albo nazionale degli
agenti di assicurazione,
di cui alla legge 7 febbraio
1979, n. 48.
Raccomandata A.R.
All'Istituto per la vigilanza
sulle assicurazioni private e di
interesse collettivo - ISVAP -
Servizio Albi - Sezione agenti -
Via del Quirinale n. 21 - 00187
Roma
Il sottoscritto (cognome e nome) .................................,
nato a ............, il ..........., codice fiscale ...............,
residente in ............ (c.a.p. .........) (citta') .............,
via ................., chiede di essere iscritto nell'Albo nazionale
degli agenti di assicurazione di cui alla legge 7 febbraio 1979, n.
48.
Ai fini della sua iscrizione nel predetto Albo, il sottoscritto,
consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 26 della legge 4
gennaio 1968, n. 15, per le ipotesi di falsita' in atti e di
dichiarazioni mendaci nonche' consapevole delle disposizioni
contenute nell'art. 11, comma 3, del decreto del Presidente della
Repubblica 20 ottobre 1998, n. 403, circa la nullita' dell'iscrizione
disposta nel presupposto del possesso di uno dei requisiti di legge
dichiarato in forma non veritiera, dichiara:
a) di essere cittadino (indicare la cittadinanza) .............;
b) di essere residente in ......, via .........., n. ..........;
c) di non aver riportato condanne per i delitti previsti alla
lettera c), dell'art. 4, comma 1, della legge n. 48/1979 (in caso
affermativo, di avere ottenuto sentenza di riabilitazione,
indicandone la data e l'Autorita' giudiziaria che l'ha disposta);
d) di avere superato la prova di idoneita' prevista dall'art. 4,
comma 1, lettera d), della legge n. 48/1979 (oppure di non dover
sostenere la prova di idoneita' essendo in possesso di uno dei titoli
equipollenti di cui all'art. 5 della legge medesima).
Il sottoscritto allega i seguenti documenti:
1) dichiarazione sostitutiva di atto di notorieta', ai sensi
dell'art. 4 della legge n. 15/1968, e dell'art. 2 del decreto del
Presidente della Repubblica n. 403/1998, attestante il godimento dei
diritti civili e l'inesistenza di fallimento ovvero, in caso di
dichiarazione di fallimento, la data della sentenza di riabilitazione
e l'Autorita' giudiziaria che l'ha disposta;
2) attestazione in originale del versamento della tassa di
concessione governativa di lire duecentocinquantamila effettuato
all'Ufficio del registro di Roma direttamente o mediante
accreditamento sul conto corrente postale n. 8003 con la causale
"tassa per l'iscrizione nell'Albo nazionale agenti di assicurazione
di cui alla legge 7 febbraio 1979, n. 48";
3) copia dell'attestato del superamento della prova di idoneita' di
cui all'art. 4, comma 1, lettera d), della legge n. 48/1979, ovvero
dichiarazione sostitutiva di certificazione ai sensi dell'art. 2
della legge n. 15/1968, e dell'art. 1 del decreto del Presidente
della Repubblica n. 403/1998, attestante la data del conseguimento
dell'idoneita' e la relativa sessione di esame (ovvero in caso di
esonero dalla prova di idoneita' si allegano i documenti di cui
all'art. 1, comma 4, del provvedimento dell'ISVAP, al quale il
presente schema e' allegato).
Data .............
Firma ........................