Allegato A
Schema di domanda in carta
legale per l'iscrizione nel
Ruolo nazionale dei periti
assicurativi, ai sensi
dell'art. 5, comma 1, della
legge 17 febbraio 1992, n. 166.
Raccomandata a.r.
All'Istituto per la vigilanza
sulle assicurazioni private e di
interesse collettivo - ISVAP -
Servizio albi - Sezione periti -
Via del Quirinale n. 21 - 00187
Roma
Il sottoscritto (cognome e nome) .................................,
nato a ............, il ..........., codice fiscale ...............,
residente in ............ (c.a.p. .........) (citta') .............,
via ................., chiede di essere iscritto nell'Albo nazionale
chiede di essere iscritto nel Ruolo nazionale dei periti
assicurativi, ai sensi dell'art. 5, comma 1, della legge 17 febbraio
1992, n. 166.
Ai fini della sua iscrizione nel predetto Ruolo, il sottoscritto,
consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 26, della legge
4 gennaio 1968, n. 15, per le ipotesi di falsita' in atti e di
dichiarazioni mendaci; nonche' consapevole delle disposizioni
contenute nell'art. 11, comma 3, del decreto del Presidente della
Repubblica 20 ottobre 1998, n. 403, circa la nullita' dell'iscrizione
disposta nel presupposto del possesso di uno dei requisiti di legge
dichiarato in forma non veritiera, dichiara:
a) di essere cittadino (indicare la cittadinanza) .............;
b) di essere residente in (citta') ........., via .................
n. ..........;
c) di non aver riportato condanne per i delitti previsti alla
lettera c), dell'art. 5, comma 1, della legge n. 166/1992 (in caso
affermativo, di avere ottenuto sentenza di riabilitazione,
indicandone la data e l'Autorita' giudiziaria che l'ha disposta);
d) di essere in possesso del titolo di studio di ..............;
e) di avere la sede operativa in (indicare l'indirizzo) .......;
f) di avere intenzione di svolgere funzioni di consulente del
giudice o di perito di ufficio presso il tribunale di ..............;
g) di aver superato la prova di idoneita' prevista dall'art. 5,
comma 1, lettera e), della legge n. 166/1992, (oppure di non dover
sostenere la prova di idoneita' essendo in trovandosi nelle
condizioni previste dalla medesima lettera e), comma 1, dell'art. 5).
Il sottoscritto allega i seguenti documenti:
1) dichiarazione sostitutiva di atto di notorieta', ai sensi
dell'art. 4, della legge n. 15/1968, e dell'art. 2, del decreto del
Presidente della Repubblica n. 403/1998, attestante il godimento dei
diritti civili e l'inesistenza di dichiarazione di fallimento ovvero,
in caso di dichiarazione di fallimento, la data della sentenza di
riabilitazione e l'Autorita' che l'ha disposta;
2) dichiarazione attestante che, ottenuta l'iscrizione nel Ruolo,
non svolgera' attivita' di agente o mediatore di assicurazione, ne'
di riparatore di veicoli e di natanti ne' avra' rapporto di lavoro
dipendente (in caso di esistenza di rapporto di lavoro dipendente
allegare copia autentica dell'atto di deroga per l'esercizio
dell'attivita' di perito assicurativo, ai fini dell'aggiornamento e
della qualita' professionale, rilasciato dal datore di lavoro con
l'indicazione della qualifica rivestita e delle mansioni svolte
nonche', nel caso di insegnanti, delle materie di insegnamento);
3) attestazione, in originale, del versamento della tassa di
concessione governativa di lire duecentocinquantamila effettuato
all'Ufficio del registro di Roma direttamente o mediante
accreditamento sul conto corrente postale n. 8003, con la causale
"tassa per l'iscrizione nel Ruolo nazionale periti assicurativi, di
cui all'art. 5, comma 4, della legge 17 febbraio 1992, n. 166";
4) copia dell'attestato del superamento della prova di idoneitadi
cui all'art. 5, comma 1, lettera e), della legge n. 166/1992, ovvero
dichiarazione sostitutiva di certificazione, ai sensi dell'art. 2,
della legge n. l5/1968, e dell'art. 1, del decreto del Presidente
della Repubblica n. 403/1998, attestante la data del conseguimento
dell'idoneita' e la relativa sessione di esame. (In caso di esonero
dalla prova di idoneita', si allegano i documenti di cui all'art. 1,
comma 4, lettere a) , b) e c) del provvedimento dell'ISVAP, al quale
il presente schema e' allegato).
Data, ..............
Firma ...................