Allegato C
Schema di domanda in carta
legale per la partecipazione
alla prova di idoneita'
necessaria per l'iscrizione
nel Ruolo nazionale dei
periti assicurativi, ai sensi
dell' art. 16, comma 2, della
legge 17 febbraio 1992, n. 166.
Raccomandata a.r.
All'Istituto per la vigilanza
sulle assicurazioni private e di
interesse collettivo - ISVAP -
Servizio albi - Sezione periti -
Via del Quirinale n. 21 - 00187
Roma
Il sottoscritto (cognome e nome) .................................,
nato a ............, il ..........., codice fiscale ...............,
residente in ............ (c.a.p. .........) (citta') .............,
via .................,
in assenza di titolo di studio idoneo, chiede di essere ammesso,
ai sensi dell'art. 16, comma 2, della legge 17 febbraio 1992,
n. 166, a sostenere la prova di idoneita' prevista dall'art. 5,
lettera e), della legge stessa, che verra' indetta con successivo
provvedimento dell'ISVAP.
Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali previste
dall'art. 26, della legge 4 gennaio 1968, n. 15, per le ipotesi di
falsita' in atti e di dichiarazioni mendaci; nonche' consapevole
delle disposizioni contenute nell'art. 11, comma 3, del decreto del
Presidente della Repubblica 20 ottobre 1998, n. 403, circa la
nullita' dell'iscrizione disposta nel presupposto del possesso di uno
dei requisiti di legge dichiarato in forma non veritiera, dichiara:
a) di essere cittadino (indicare la cittadinanza) .............;
b) di essere residente in (citta') , via ..................
n. ..........;
c) di non aver riportato condanne per i delitti previsti alla
lettera c) dell'art. 5, comma 1, della legge n. 166/1992 (in caso
affermativo, di avere ottenuto sentenza di riabilitazione,
indicandone la data e l'Autorita' giudiziaria che l'ha disposta).
Il sottoscritto dichiara, altresi', di avere esercitato con
continuita' l'attivita' di perito assicurativo per l'accertamento e
la stima dei danni alle cose derivanti dalla circolazione, dal furto
e dell'incendio dei veicoli a motore e dei natanti, soggetti alla
disciplina dalla legge 24 dicembre 1969, n. 990, dal 28 giugno 1993
al 28 giugno 1995.
Il sottoscritto allega i seguenti documenti:
1) dichiarazione sostitutiva di atto di notorieta', ai sensi
dell'art. 4, della legge n. 15/1968, e dell'art. 2, del decreto del
Presidente della Repubblica n. 403/1998, attestante il godimento dei
diritti civili e l'inesistenza di fallimento ovvero, in caso di
dichiarazione di fallimento, la data della sentenza di riabilitazione
e l'Autorita' giudiziaria che l'ha disposta;
2) dichiarazione sottoscritta, con firma autenticata, del legale
rappresentante di almeno una impresa di assicurazione o di altri enti
operanti nel settore specifico, attestante lo svolgimento
continuativo dell'attivita' di perito assicurativo, di cui alla legge
n. 166/1992, in qualita' di dipendente o di lavoratore autonomo dal
28 giugno 1993 al 28 giugno 1995, con l'indicazione dell'ammontare
dei compensi erogati per ciascun anno di riferimento;
3) dichiarazione sostitutiva di atto di notorieta' ai sensi
dell'art. 4 della legge n. 15/1968, e dell'art. 2, del decreto del
Presidente della Repubblica n. 403/1998, attestante l'ammontare del
reddito percepito e dichiarato ai fini fiscali in ciascun anno di
riferimento, dal 28 giugno 1993 al 28 giugno 1995, quale compenso per
l'esercizio dell'attivita' di perito assicurativo, ai sensi della
legge n. 166/1992.
Data, ..............
Firma ........................