Allegato A
 
  Alla Capitaneria di porto di ...........................
   La sottoscritta ditta .................. con sede in .............
via .................................................. codice fiscale
  o partita I.V.A.  n. ..................................... iscritta
al  n.  ................. del  registro  delle  imprese di  pesca  di
 ................................... armatrice del M/p ..............
n. ................. di matricola del R.N.M.G. di ..................,
di ..... t.s.l. (o di ........ GT), con apparato propulsore di ...HP,
chiede  la corresponsione del premio di
  arresto  temporaneo  e  a  tal fine  dichiara  di  aver  effettuato
l'arresto stesso previsto per il periodo  compreso dal 4 giugno al 15
luglio 1999 con deposito dei documenti di bordo della nave suindicata
in data ................. presso l'ufficio marittimo di ............,
  dichiara inoltre  di aver  ritirato tali  documenti, al  fine della
ripresa dell' attivita' di pesca, in data ................
  Chiede.  inoltre.   il  rimborso   degli  oneri   previdenziali  ed
assistenziali    dovuti   per    ciascuno    dei   seguenti    membri
dell'equipaggio:
     a) .............................................................
     b) .............................................................
     c) .............................................................
     ................................................................
nella misura di lire ......... per a); di lire .............. per b);
di lire ...................... per c).
    Li', ......................
                                       Firma ........................
  Visto,  si   attesta  che   i  documenti   di  bordo   relativi  al
motopeschereccio suindicato sono stati depositati in data ...........
e successivamente ritirati in data ................ e che i marittimi
  suindicati   risultano   dal  ruolino   d'equipaggio   regolarmente
imbarcati alla data del 4 giugno 1999.
    Li', ................
                                                Timbro e firma
                                          dell'autorita' marittima
                                         (dell'ufficio d'iscrizione
                                             e/o di dislocazione)
                                         ...........................