MINISTERO DELLA SANITA'
DIPARTIMENTO DELLA PREVENZIONE
COMMISSIONE ONCOLOGICA NAZIONALE
Linee guida per l'oncoematologia pediatrica.
PREMESSA
La promozione della salute e' l'obiettivo principale del Piano
Sanitario Nazionale per il triennio 1998«2000. Un sistema di servizi
sanitari equo ed efficace, la garanzia di uguali opportunita' di
accesso agli stessi, rappresentano un elemento basilare per la
fruizione del diritto alla salute.
Al fine di uniformare e migliorare l'assistenza su tutto il
territorio nazionale, il Ministero della sanita', ha individuato
nella produzione e diffusione di linee guida un valido strumento
attraverso cui fornire alle amministrazioni regionali indicazioni
idonee per la realizzazione ed il monitoraggio degli obiettivi
prioritari di salute.
Tra le strategie di intervento indicate dal Piano per l'attuazione
dell'obiettivo relativo all'infanzia adolescenza, con particolare
riferimento alla riorganizzazione della rete oncologica, figura la
razionalizzazione dell'assistenza in eta' pediatrica, da perseguirsi
tramite il coordinamento e l'integrazione dell'assistenza ospedaliera
con l'offerta di servizi distrettuali e la valorizzazione del
pediatra di famiglia.
La riorganizzazione e l'adeguamento delle strutture pediatriche
territoriali devono essere valutati tenuto conto che:
1. Nei paesi industrializzati, il cancro rappresenta la prima causa
di morte per malattia nella fascia di eta' 1- 15 anni;
2. Le neoplasie in eta' pediatrica rappresentano una patologia rara,
infatti l'atteso in Italia e' di 1450 nuovi casi per anno, in
soggetti di eta' inferiore ai 15 anni;
3. La mortalita' per tumore si riduce in rapporto alla qualita'
degli interventi. Nei centri con larga esperienza si ottiene
attualmente la guarigione del 70% dei piccoli pazienti;
4. Un ottimale intervento terapeutico si realizza attraverso una
strategia multidisciplinare, attuabile preferibilmente presso
grandi aziende ospedaliere, grandi Policlinici o IRCCS ( Istituti
di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico) ove operano, in
maniera integrata e transdisciplinare: pediatri esperti in
oncoematologia, chirurghi, biologi, radioterapisti, patologi,
radiologi, microbiologi, trasfusionalisti, specialisti d'organo o
di apparati, nonche' epidemiologi, statistici ed informatici e
psicologi.
5. L'OMS ha definito i criteri, in termine di personale e di
strutture , per la realizzazione dei presidi di oncoematologia
pediatrica, definendo come ottimale un centro ogni 4-5 milioni di
abitanti.
PRINCIPI ORGANIZZATIVI
E' prerogativa delle regioni definire, nel proprio territorio,
principi organizzativi, caratteristiche e distribuzione territoriale
delle strutture e loro numero anche in rapporto a:
- carattetistiche epidemiologiche;
- realta' gia' operanti;
- priorita' locali.
Lñorganizzazione dell'oncoematologia pediatrica deve garantire, ad
ogni livello, il coordinamento di tutte le attivita' ed iniziative
regionali. Per raggiungere questo obiettivo e' opportuno che sia
attuato un coordinamento regionale o interregionale, in caso di
presidi a valenza multiregionale.
Per riorganizzare in maniera integrata i servizi, che si occupano di
diagnosi e terapia nel settore dell'oncoematologia pediatrica e
trapianto emopoietico, al fine di fornire prestazioni
qualitativamente elevate ed economicamente convenienti, devono essere
rispettati alcuni presupposti irrinunciabili attuali quali:
- coordinamento nazionale, nel rispetto delle realta' gia' operanti,
per mantenere uniformitañ sul territorio nazionale, rispetto alle
procedure relative a programmi di diagnosi e terapia;
- coordinamento e potenziamento dei programmi di aggiornamento ed
educazione permanente del personale medico ed infermieristico;
- partecipazione integrata di varie competenze alla programmazione
delle attivita' dei servizi;
- sviluppo di programmi per la verifica e la revisione della qualita'
delle prestazioni fornite.
Si raccomanda fortemente che, nelle regioni, in cui e' presente un
Centro di oncoematologia pediatrica e trapianto emopoietico di
riferimento, sia inserita, nell'ambito della Commissione Oncologica
Regionale, una figura di riferimento per l'oncoematologia pediatrica
ed il trapianto emopoietico.
Le attivita' assistenziali al bambino con malattia oncoematologica o
sottoposto a trapianto emopoietico, sono garantite attraverso i
livelli di assistenza previsti dal Piano sanitario Nazionale 1998-
2000, con le priorita' indicate e con particolare riferimento a:
- assistenza sanitaria di base e specialistica;
- assistenza integrata in Aziende USL;
- assistenza integrata in Aziende Ospedaliere e«o Policlinici
Universitari;
.fo on
- IRCCS.
Sono previsti, a diversi livelli e con programmazione graduale,
interventi di assistenza e prevenzione, tenuto conto delle figure
professionali presenti, delle strutture disponibili e del loro
impiego ottimale.
Gli interventi che dovranno essere integrati tra i diversi livelli
riguardano diagnosi, trattamento, follow-up, riabilitazione,
assistenza domiciliare, prevenzione primaria e secondaria.
1. Assistenza sanitaria di base e specialistica
A) Il pediatra di base, nell'ambito della specifica attivita' clinica
prevista dagli accordi collettivi nazionali e regionali, interagisce
con le strutture oncoematologiche pediatriche del territorio e dei
presidi ospedalieri che, a vario titolo, sono coinvolti
nell'assistenza in oncoematologia pediatrica. Ad esso vanno affidati
i seguenti compiti:
- attivita' clinica, finalizzata alla diagnosi tempestiva ed alla
collaborazione con i medici dei presidi ospedalieri, nel corso
della stadiazione e delle fasi della terapia e del follow-up;
- assistenza domiciliare prevista nei presidi sociosanitari dalle
Aziende USL;
- attivita' clinica finalizzata al monitoraggio ed alla diagnosi
tempestiva nei gruppi di soggetti a rischio.
B) I Presidi sociosanitari delle Aziende USL si configurano come
strutture di tipo ambulatoriale o consultoriale, con funzioni di
filtro ed indirizzo per specifici percorsi assistenziali della
popolazione in eta' pediatrica, dei soggetti lungo sopravviventi o
malati cronici, verso i servizi specialistici degli stessi distretti
o verso strutture specialistiche non solo pediatriche.
Compiti dell'assistenza sanitaria di, base e specialistica sono:
- Diagnosi tempestiva in soggetti sintomatici;
- Monitoraggio dei gruppi a rischio.
2 Assistenza integrata in Presidi Ospedalieri di Aziende USL ed
Ospedaliere
Le Unita' satelliti (U.S)
Presso i Presidi di Aziende USL e ospedaliere va attivata una rete di
U.S. composta da reparti«divisioni di pediatria, ematologia od
oncologia (che potranno coincidere, laddove gia' esistenti, con i
poli oncologici o dipartimenti oncologici, secondo quanto indicato
dalle Linee Guida pubblicate da questo dicastero sulla Gazzetta
Ufficiale n 42 del 20«2«1996).
Partecipano altresi' alle U.S. i servizi di diagnostica strumentale e
di laboratorio, trasfusione, assistenza sanitaria e sociale.
La U.S. deve essere dotata di posti letto in degenza a ciclo continuo
ed a ciclo diurno, adeguati per un ottimale svolgimento delle
attivita'.
Compiti delle U.S. sono la realizzazione del programma terapeutico e
di monitoraggio, secondo i protocolli nazionali ed in sintonia con le
indicazioni del Centro oncoematologico Pediatrico di Riferimento.
3. Assistenza integrata in Aziende Ospedaliere e«o Policlinici
Universitari
Centro Oncoematologico Pediatrico di Riferimento(COPR)
Deve essere garantito almeno un COPR per un bacino d'utenza intorno
ai 4 milioni di abitanti. Il COPR deve essere inserito in ambito
pediatrico e deve comprendere i reparti-divisioni di oncoematologia
pediatrica, chirurgie generali e specialistiche, servizi di
radioterapia, collocati in modo tale da garantire una effettiva
attivita' integrata.
Partecipano altresi' al COPR i servizi di diagnostica strumentale e
di laboratorio, anestesia e rianimazione, di immunoematologia e
trasfusionali, di anatomia patologica, psicologia, assistenza
sanitaria e sociale.
Il COPR deve essere dotato di posti letto in degenza a ciclo continuo
ed a ciclo diurno, nonche' di una unita' di trapianto emopoietico,
adeguati per un ottimale svolgimento delle attivita'.
Compiti dei COPR sono:
A) provvedere al coordinamento delle attivita' assistenziali e
scientifiche attraverso:
- Adozione di protocolli diagnostici e terapeutici comuni;
- Anagrafe e monitoraggio dell'attivita' di sperimentazione clinica;
- Pianificazione e programmazione di studi epidemiologici, biologici
e di verifiche cliniche comparative attraverso la collaborazione
con enti nazionali ed internazionali;
- Identificazione di opportune risorse e consulenze territoriali per
interventi riabilitativi fisici, psicologici e sociali, come parte
del trattamento globale, in collaborazione con i familiari,
- Organizzazione di specifici corsi, stage, seminari per la
formazione e l'aggiornamento del personale;
- Identificazione dei nuclei familiari con bambini con particolari
anomalie congenite o genetiche o con immunodeficienze a rischio di
sviluppare tumori;
Organizzazione di incontri programmati con le locali associazioni di
genitori per promuovere l'attivita' educativa dei familiari e dei
pazienti;
- Istituzione di specifiche iniziative periferiche per la promozione
delle attivita' di educazione oncologica pedilatrica nel
territorio;
- Verifica delle richieste di migrazione sanitaria.
B) ricevere i nuovi pazienti per la registrazione, la stadiazione
diagnostica ed il piano di trattamento, che sara' attuato, in
rapporto alla complessita' del programma clinico terapeutico ed alle
esigenze dei familiari, presso il centro stesso o in una U.S. o al
domicilio.
C) provvedere all'attuazione dei programmi terapeutici comprendenti
il trapianto emopoietico o di cellule staminali da donatore,
favorendo ed interagendo con le strutture territoriali nazionali ed
internazionali per la promozione della donazione di cellule staminali
midollari, cordonali o periferiche.
D) coinvolgere attivamente i servizi territoriali nella gestione
domiciliare del paziente oncologioco e nella sorveglianza degli
effetti tardivi del trattamento e della malattia, attraverso la presa
in carico dei pazienti, al fine di valutare l'inserimento scolastico
e sociale, l'idoneita' sportiva e l'avvio alla attivita' lavorativa.
E) pilotare il passaggio dei pazienti ai sevizi della medicina di
base, per consentire successivamente la verifica delle conseguenze
tardive, che possono manifestarsi anche dopo molti anni dalla
sospensione dei trattamenti.
4. Centro Oncoematologico Pediatrico di Riferimento Regionale
(COPRRe)
E' raccomandata la costituzione a livello regionale o interregionale,
per regioni limitrofe, di un COPRRe. Oltre a svolgere i compiti COPR
questa entita' deve farsi carico delle seguenti funzioni:
- Supporto organizzativo alle attivita' svolte dai presidi esistenti
sul territorio di competenza;
- Verifica delle richieste di migrazione sanitaria;
- Anagrafe e monitoraggio dell'attivita' di sperimentazione clinica;
- Osservatorio degli interventi di prevenzione;
In mancanza di costituzione di COPRRe le competenze e le funzioni
saranno acquisite da un centro COPR, competente per territorio
limitrofo.
5. IRCCS
Gli IRCCS possono assolvere, ove esistenti, alle funzioni di COPR,
purche' dotati delle competenze e delle strutture specificatamente
richieste per i COPR.