Allegato A
Alla Capitaneria di porto di.........................................
  La sottoscritta ditta .............................................
con sede in ............ via .............. codice fiscale  o partita
I.V.A. n. .................. iscritta al n. ............ del registro
delle imprese di pesca di armatrice del M/p n. ......... di matricola
del R.N.M.G. di ..........., di ......... t.s.l. (o di ......... GT),
con apparato propulsore di ............. HP, chiede la corresponsione
del  premio  di  arresto  temporaneo  e  a  tal fine dichiara di aver
effettuato l'arresto stesso previsto per il periodo compreso  dal  16
luglio  1999  al  31  agosto 1999 con deposito dei documenti di bordo
della nave suindicata in data ............ presso l'ufficio marittimo
di ..................
  Dichiara,  sotto la  propria  personale  responsabilita', ai  sensi
delle leggi n. 15/1968 e n. 127/1997:
  a) di possedere i  requisiti di cui ai commi 1 e  2 dell'art. 5 del
decreto ministeriale  concernente le  modalita' attuative  di arresto
temporaneo dell'attivita' di pesca;
  b) di impegnarsi  a versare, alle scadenze previste  per legge, gli
oneri   previdenziali   e   assistenziali   dovuti   per   i   membri
dell'equipaggio.
  Chiede, inoltre, il rimborso di lire ................ relativo agli
oneri previdenziali ed assistenziali dovuti  per  i  seguenti  membri
dell'equipaggio:
     a) ............................................................;
     b) ............................................................;
     c) ............................................................,
nella misura di lire ............ per a); di lire ........... per b);
di lire ............. per c).
     Li', ..................
                                                     Firma
                                             .....................
  Visto,  si   attesta  che   i  documenti   di  bordo   relativi  al
motopeschereccio suindicato  sono stati  depositati in  data e  che i
marittimi suindicati risultano  dal ruolino d'equipaggio regolarmente
imbarcati.
     Li', ..................
                                      Timbro e firma dell'autorita'
                                         marittima (dell'ufficio
                                    d'iscrizione e/o di dislocazione)
                                             .....................