Allegato A
                            DICHIARAZIONE
  Si dichiara che il M/p n.  ........... di matricola del R.N.M.G. di
ha effettuato l'interruzione tecnica nel/i seguente/i periodo/i:
  n. ..... giorni dal ...../...../1999 al ...../...../1999;
  n. ..... giorni dal ...../...../1999 al ...../...../1999;
  .................................................................
 .....
                                         Il comandante
                                 ....................................