ALLEGATO N. 3
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                     ESPONENTI AZIENDALI (SIM)
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SOCIETA':
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                                _                                  _
PRESIDENTE DEL C.D.A.          |_|       PRESIDENTE DEL COLLEGIO  |_|
                                _        SINDACALE
AMMINISTRATORE DELEGATO        |_|                                 _
                                _        SINDACO EFFETTIVO        |_|
CONSIGLIERE DI                 |_|                                 _
AMMINISTRAZIONE                          SINDACO SUPPLENTE        |_|
                                _
AMMINISTRATORE UNICO           |_|
                                _
MEMBRO DEL COMITATO ESECUTIVO  |_|
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                                _                                  _
DIRETTORE GENERALE             |_|       DIRIGENTE CHE ESERCITA   |_|
                                         FUNZIONI EQUIVALENTI A
                                         QUELLE DI DIR. GEN.
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                                _                                  _
RESPONSABILE DELLA FUNZIONE    |_|       AGENTE DI CAMBIO         |_|
AZIENDALE DI
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COGNOME:
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NOME:
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CODICE FISCALE:
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COMUNE DI NASCITA:                                    PR:
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DATA DI NASCITA:
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DOMICILIO (1):
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RESIDENZA (1):
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DATA INIZIO CARICA/FUNZIONE:
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DATA FINE CARICA/FUNZIONE:
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          (1)         Deve   essere   indicato  l'indirizzo,  con  la
          specificazione del comune, completata dal  C.A.P.  e  dalla
          provincia  di  appartenenza,  sia  del domicilio eletto (se
          esistente) che della residenza anagrafica.