Allegato IV 
 
 
       DOMANDA DI CONVERSIONE DI UNA DENOMINAZIONE DI ORIGINE 
                PROTETTA IN UN'INDICAZIONE GEOGRAFICA 
 
 
Data di ricezione (GG/MM/AAAA) [...]  [da  completare  a  cura  della
Commissione] 
Numero di pagine (compresa la presente) [...] Lingua  utilizzata  per
la  presentazione  della  domanda  [...]  Numero  del  fascicolo  [da
completare a cura della Commissione] [...] 
 
Richiedente 
     Nome della persona fisica o giuridica [...]  Indirizzo  completo
     [...] 
    (via e numero civico, localita' e codice postale, Stato) 
     Status giuridico, dimensioni e composizione [...] 
    (per le persone giuridiche) 
     Nazionalita' [...] Telefono, fax, e-mail [...] 
 
Intermediario 
     • Stato membro/Stati membri(*) 
     • Autorita' del paese terzo (*) 
      [(*) cancellare la dicitura inutile] 
     Nome dell'intermediario/nomi degli intermediari [...]  Indirizzo
     completo/indirizzi completi [...] 
    (via e numero civico, localita' e codice postale, Stato) 
     Telefono, fax, e-mail [...] 
 
 
Nome da registrare [...] Prova della protezione nel paese terzo [...]
Categorie di prodotti [su un foglio a parte] [...] 
Disciplinare di produzione 
     Numero di pagine [...] Nome del  firmatario/Nomi  dei  firmatari
[...] Firma/Firme [...]