Allegato I
(di cui all'articolo 3, comma 2)
CERTIFICATO (1)
a) Stato di emissione:
Stato di esecuzione:
b) Autorita' che ha emesso la decisione sulle misure cautelari:
Denominazione ufficiale:
Pregasi indicare se per ottenere eventuali informazioni
supplementari riguardo alla decisione sulle misure cautelari occorre
contattare:
[ ] l'autorita' sopra indicata
[ ] l'autorita' centrale; in questo caso, pregasi indicare la
denominazione ufficiale:
[ ] un'altra autorita' competente; in quest'ultimo caso, pregasi
indicare la denominazione ufficiale:
Estremi dell'autorita' di emissione/autorita' centrale/altra
autorita' competente
Indirizzo:
Numero di telefono: (prefisso del Paese) (prefisso della citta'):
Numero di fax (prefisso del Paese) (prefisso della citta'):
Dati della o delle persone di contatto:
Cognome:
Nome(i):
Funzione (grado/titolo):
Numero di telefono: (prefisso del Paese) (prefisso della citta'):
Numero di fax (prefisso del Paese) (prefisso della citta'):
Indirizzo di posta elettronica (se disponibile):
Lingue in cui e' possibile comunicare:
c) Pregasi indicare se per ottenere eventuali informazioni
supplementari ai fini della sorveglianza delle misure cautelari
occorre contattare:
[ ] l'autorita' di cui alla lettera b)
[ ] un'altra autorita'; in quest'ultimo caso, pregasi indicare la
denominazione ufficiale:
Estremi dell'autorita', qualora non precisati alla lettera b)
Indirizzo:
Numero di telefono: (prefisso del paese) (prefisso della citta'):
Numero di fax (prefisso del paese) (prefisso della citta'):
Dati della o delle persone di contatto:
Cognome:
Nome(i):
Funzione (grado/titolo):
Numero di telefono: (prefisso del paese) (prefisso della citta'):
Numero di fax (prefisso del paese) (prefisso della citta'):
Indirizzo di posta elettronica (se disponibile):
Lingue in cui e' possibile comunicare:
d) Informazioni sulla persona fisica nei cui confronti e' stata
emessa la decisione sulle misure cautelari:
Cognome:
Nome(i):
Cognome da nubile, se del caso:
Pseudonimi, se del caso:
Sesso:
Cittadinanza:
Numero di documento di identita' o numero di previdenza sociale
(se disponibile):
Data di nascita:
Luogo di nascita:
Indirizzi/residenze:
- nello Stato di emissione:
- nello Stato di esecuzione:
- in altro luogo:
Lingua o lingue che la persona in questione comprende (se
l'informazione e' disponibile):
Pregasi fornire le seguenti informazioni, se disponibili:
- Tipo e numero del documento o dei documenti di identita'
dell'interessato (carta di identita', passaporto):
- Tipo e numero del permesso di soggiorno dell'interessato nello
Stato di esecuzione:
e) Indicazioni sullo Stato membro al quale si trasmette la
decisione sulle misure cautelari, corredata del certificato:
La decisione sulle misure cautelari, corredata del certificato,
e' trasmessa allo Stato di esecuzione di cui alla lettera a) per il
seguente motivo:
[ ] l'interessato ha la sua residenza legale e abituale nello
Stato di esecuzione e, informato delle misure in questione,
acconsente a ritornare in detto Stato
[ ] l'interessato ha chiesto di trasmettere la decisione sulle
misure cautelari a uno Stato membro diverso da quello in cui risiede
legalmente e abitualmente, per uno o piu' dei seguenti motivi:
f) Indicazioni concernenti la decisione sulle misure cautelari:
La decisione e' stata emessa il (indicare la data: GG-MM-AAAA):
La decisione e' diventata esecutiva il (data: GG-MM-AAAA):
Se, al momento della trasmissione del certificato, e' stata
impugnata la decisione sulle misure cautelari, pregasi contrassegnare
questa casella ... [ ]
Numero di riferimento della decisione (se disponibile):
L'interessato si trovava in stato di detenzione cautelare durante
il seguente periodo (se del caso):
1. La decisione riguarda complessivamente: ... presunti reati.
Sintesi dei fatti e descrizione delle circostanze in cui il o i
presunti reati sono stati commessi, inclusi la data e il luogo, e
natura della partecipazione dell'interessato:
Natura e qualificazione giuridica del o dei presunti reati e
disposizioni normative applicabili sulla cui base e' stata emessa la
decisione:
2. Qualora il o i presunti reati di cui al punto 1 costituiscano
una o piu' delle seguenti fattispecie di reato, quali definite dalla
legge dello Stato di emissione, punibili nello Stato di emissione con
una pena detentiva o una misura restrittiva della liberta' personale
della durata massima non inferiore a tre anni, pregasi confermarlo,
contrassegnando le pertinenti fattispecie:
[ ] partecipazione a un'organizzazione criminale;
[ ] terrorismo;
[ ] tratta di esseri umani;
[ ] sfruttamento sessuale di bambini e pornografia infantile;
[ ] traffico illecito di stupefacenti e sostanze psicotrope;
[ ] traffico illecito di armi, munizioni ed esplosivi;
[ ] corruzione;
[ ] frode, compresa la frode che lede gli interessi finanziari
delle Comunita' europee ai sensi della convenzione del 26 luglio 1995
relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunita'
europee;
[ ] riciclaggio di proventi di reato;
[ ] falsificazione e contraffazione di monete, compreso l'euro;
[ ] criminalita' informatica;
[ ] criminalita' ambientale, compreso il traffico illecito di
specie animali protette e il traffico illecito di specie e di essenze
vegetali protette;
[ ] favoreggiamento dell'ingresso e del soggiorno illegali;
[ ] omicidio volontario, lesioni personali gravi;
[ ] traffico illecito di organi e tessuti umani;
[ ] rapimento, sequestro e presa di ostaggi;
[ ] razzismo e xenofobia;
[ ] furto organizzato o rapina a mano armata;
[ ] traffico illecito di beni culturali, compresi gli oggetti
d'antiquariato e le opere d'arte;
[ ] truffa;
[ ] racket ed estorsione;
[ ] contraffazione e pirateria di prodotti;
[ ] falsificazione di atti amministrativi e traffico di documenti
falsi;
[ ] falsificazione di mezzi di pagamento;
[ ] traffico illecito di sostanze ormonali e altri fattori di
crescita;
[ ] traffico illecito di materie nucleari o radioattive;
[ ] traffico di veicoli rubati;
[ ] violenza sessuale;
[ ] incendio;
[ ] reati che rientrano nella competenza giurisdizionale della
Corte penale internazionale;
[ ] dirottamento aereo o di nave;
[ ] sabotaggio.
3. Qualora il o i presunti reati di cui al punto 1 non siano
contemplati al punto 2 o se la decisione e il certificato sono
trasmessi a uno Stato membro che ha dichiarato che verifichera' la
doppia incriminabilita' (art. 14, paragrafo 4, della decisione
quadro), pregasi fornire una descrizione completa dei presunti reati
in questione:
g) Indicazioni sulla durata e sul tipo di misure cautelari:
1. Periodo di applicazione della decisione sulle misure cautelari
ed eventuale possibilita' di proroga della decisione:
2. Tempo approssimativo verosimilmente necessario per la
sorveglianza delle misure cautelari sulla base di tutte le
circostanze note al momento della trasmissione della decisione sulle
misure cautelari (informazioni indicative):
3. Natura delle misure cautelari (e' possibile contrassegnare
piu' caselle):
[ ] obbligo dell'interessato di comunicare ogni cambiamento di
residenza all'autorita' competente dello Stato di esecuzione, in
particolare al fine di ricevere la citazione a comparire a un'udienza
o al processo nel corso del procedimento penale;
[ ] divieto di frequentare determinati luoghi, posti o zone
definite nello Stato di emissione o di esecuzione;
[ ] obbligo di rimanere in un luogo determinato, eventualmente in
ore stabilite;
[ ] restrizioni del diritto di lasciare il territorio dello Stato
di esecuzione;
[ ] obbligo di presentarsi nelle ore stabilite presso una
determinata autorita';
[ ] obbligo di evitare contatti con determinate persone in
relazione con il o i presunti reati.
[ ] divieto di esercitare determinate attivita' connesse con il o
i presunti reati, in particolare una determinata professione o
attivita' professionali in un determinato settore;
4. Pregasi fornire una descrizione particolareggiata delle misure
cautelari di cui al punto 3:
h) Altre circostanze pertinenti, inclusi motivi specifici per
l'imposizione di misure cautelari (facoltativo):
Il testo della decisione e' allegato al certificato.
Firma dell'autorita' che emette il certificato e/o del suo
rappresentante che attesta che le informazioni contenute nel
certificato sono esatte:
Nome e cognome:
Funzione (grado/titolo):
Data:
Numero di riferimento del fascicolo (se disponibile):
Timbro ufficiale (se disponibile):
(1) Il presente certificato deve essere redatto o tradotto nella
lingua officiale o in una delle lingue ufficiali dello Stato
membro di esecuzione o in qualsiasi altra lingua ufficiale delle
istituzioni dell'Unione europea accettata da tale Stato.
Parte di provvedimento in formato grafico