Allegato II 
 
                                    (di cui all'articolo 14, comma 3) 
 
                               MODULO 
 
    Segnalazione di violazione di  una  misura  cautelare  e/o  altri
elementi conoscitivi tali da comportare  l'adozione  di  un'ulteriore
decisione 
    a)  Informazioni  sull'identita'  della  persona   sottoposta   a
sorveglianza: 
    Cognome: 
    Nome(i): 
    Cognome da nubile, se del caso: 
    Pseudonimi, se del caso: 
    Sesso: 
    Cittadinanza: 
    Numero di documento di identita' o numero di  previdenza  sociale
(se disponibile): 
    Data di nascita: 
    Luogo di nascita: 
    Indirizzo: 
    Lingua o lingue che l'interessato comprende (se l'informazione e'
disponibile): 
    b) Informazioni relative alla decisione sulle misure cautelari: 
    Decisione emessa il: 
    Numero di riferimento del fascicolo (se disponibile): 
    Autorita' che ha emesso la decisione: 
    Denominazione ufficiale: 
    Indirizzo: 
    Certificato rilasciato il: 
    Autorita' che ha rilasciato il certificato: 
    Numero di riferimento del fascicolo (se disponibile): 
    c) Informazioni sull'autorita'  competente  per  la  sorveglianza
delle misure cautelari: 
    Denominazione ufficiale dell'autorita': 
    Nome e cognome della persona di contatto: 
    Funzione (grado/titolo): 
    Indirizzo: 
    Numero di telefono: (prefisso del paese) (prefisso della citta'): 
    Numero di fax (prefisso del paese) (prefisso della citta'): 
    Indirizzo di posta elettronica: 
    Lingue in cui e' possibile comunicare: 
    d) Violazione di misure cautelari e/o altri elementi  conoscitivi
tali da comportare l'adozione di un'ulteriore decisione: 
    La persona di cui alla lettera a) ha violato le  seguenti  misure
cautelari: 
    [ ] obbligo dell'interessato di comunicare  ogni  cambiamento  di
residenza all'autorita' competente  dello  Stato  di  esecuzione,  in
particolare al fine di ricevere la citazione a comparire a un'udienza
o al processo nel corso del procedimento penale; 
    [ ] divieto di  frequentare  determinati  luoghi,  posti  o  zone
definite nello Stato di emissione o di esecuzione; 
    [ ] obbligo di rimanere in un luogo determinato, eventualmente in
ore stabilite; 
    [ ] restrizioni del diritto di lasciare il territorio dello Stato
di esecuzione; 
    [ ]  obbligo  di  presentarsi  nelle  ore  stabilite  presso  una
determinata autorita'; 
    [ ] obbligo  di  evitare  contatti  con  determinate  persone  in
relazione con il o i presunti reati; 
    [ ] altro (precisare): 
    Descrizione della violazione o delle violazioni  (luogo  e  data,
circostanze specifiche): 
    -  Sussistono  altri  elementi  conoscitivi  tali  da  comportare
l'adozione di un'ulteriore decisione 
    Descrizione degli elementi conoscitivi: 
    e) Dati della persona da  contattare  per  ottenere  informazioni
supplementari riguardo alla violazione: 
    Cognome: 
    Nome(i): 
    Indirizzo: 
    Numero di telefono: (prefisso del paese) (prefisso della citta'): 
    Numero di fax (prefisso del paese) (prefisso della citta'): 
    Indirizzo di posta elettronica: 
    Lingue in cui e' possibile comunicare: 
    Firma  dell'autorita'  che  emette  il   modulo   e/o   del   suo
rappresentante che attesta che le informazioni contenute  nel  modulo
sono esatte: 
    Nome e cognome: 
    Funzione (grado/titolo): 
    Data: 
    Timbro ufficiale (se disponibile): 
 
              Parte di provvedimento in formato grafico