Allegato I
(di cui all'articolo 5, comma 1)
a) * Stato della decisione:
* Stato di esecuzione:
b) Autorita' giudiziaria che ha emesso la decisione che impone una
sanzione pecuniaria:
Denominazione ufficiale:
Indirizzo:
Numero di riferimento del fascicolo:
Numero di telefono (prefisso del Paese) (prefisso della citta'):
Numero di Fax. (prefisso del Paese) (prefisso della citta'):
E-mail (se disponibile):
Lingua (o lingue) in cui e' possibile comunicare con l'autorita'
che ha emesso la decisione:
Estremi della(e) persona(e) da contattare per ottenere informazioni
supplementari ai fini dell'esecuzione della decisione o, laddove
applicabile, ai fini del trasferimento allo Stato della decisione
delle somme provenienti dall'esecuzione (nome, titolo/grado, numero
di telefono, numero di fax e, se disponibile, e-mail):
c) Autorita' competente per l'esecuzione della decisione che impone
una sanzione pecuniaria nello Stato della decisione [se diversa
dall'autorita' di cui alla lettera b)]:
Denominazione ufficiale:
Indirizzo:
Numero di telefono (prefisso del Paese) (prefisso della citta'):
Numero di fax (prefisso del Paese) (prefisso della citta'):
E-mail (se disponibile):
Lingua (o lingue) in cui e' possibile comunicare con l'autorita'
competente per l'esecuzione:
Estremi della(e) persona(e) da contattare per ottenere informazioni
supplementari ai fini dell'esecuzione della decisione o, laddove
applicabile, ai fini del trasferimento allo Stato della decisione
delle somme provenienti dall'esecuzione (nome, titolo/grado, numero
di telefono, numero di fax e, se disponibile, e-mail):
d) In caso di designazione di un'autorita' centrale per la
trasmissione amministrativa delle decisioni che impongono sanzioni
pecuniarie nello Stato della decisione:
Denominazione dell'autorita' centrale:
Persona da contattare, se del caso (titolo/grado e nome):
Indirizzo:
Numero di riferimento del fascicolo:
Numero di telefono (prefisso del paese) (prefisso della citta'):
Numero di fax (prefisso del paese) (prefisso della citta'):
E-mail (se disponibile):
e) L'autorita' o le autorita' che si possono contattare (qualora
siano state compilate la lettera c) e/o la lettera d)
[ ] Autorita' di cui alla lettera b)
Puo' essere contattata per questioni riguardanti:
[ ] Autorita' di cui alla lettera c)
Puo' essere contattata per questioni riguardanti:
[ ] Autorita' di cui alla lettera d)
Puo' essere contattata per questioni riguardanti:
f) Informazioni relative all'identita' della persona fisica o
giuridica, cui e' stata imposta una sanzione pecuniaria:
1. Persona fisica
Cognome:
Nome(i):
Cognome da nubile, se del caso:
Pseudonimi, se del caso:
Sesso:
Cittadinanza:
N. di documento di identita' o n. di sicurezza sociale (se
disponibile):
Data di nascita:
Luogo di nascita:
Ultimo indirizzo noto:
Lingue che la persona in questione comprende (se note):
a) Se la decisione e' trasmessa allo Stato di esecuzione perche' la
persona nei cui confronti e' stata emanata la decisione vi risiede,
aggiungere le seguenti informazioni:
Residenza nello Stato di esecuzione:
b)Se la decisione e' trasmessa allo Stato di esecuzione per i beni
che vi possiede la persona nei cui confronti e' stata emanata la
decisione, aggiungere le seguenti informazioni:
Descrizione dei beni della persona:
Localizzazione dei beni della persona:
c) Se la decisione e' trasmessa allo Stato di esecuzione per il
reddito che vi possiede la persona nei cui confronti e' stata emanata
la decisione, aggiungere le seguenti informazioni:
Descrizione della(e) fonte(i) di reddito della persona:
Localizzazione della(e) fonte(i) di reddito della persona:
2. Persona giuridica
Nome:
Tipo di persona giuridica:
Numero di registrazione (se disponibile)1 :
http://eur-lex.europa.eu/legalcontent/IT/TXT/HTML/?uri=CELEX:32005F
0214&from=IT - ntr1-L 2005076IT.01002301-E0001:
Sede statutaria (se disponibile)1:
Indirizzo della persona giuridica:
a) Se la decisione e' trasmessa allo Stato di esecuzione per i beni
che vi possiede la persona giuridica nei cui confronti e' stata
emanata la decisione, aggiungere le seguenti informazioni:
Descrizione dei beni della persona giuridica:
Localizzazione dei beni della persona giuridica:
b) Se la decisione e' trasmessa allo Stato di esecuzione per il
reddito che vi possiede la persona giuridica nei cui confronti e'
stata emanata la decisione, aggiungere le seguenti informazioni:
Descrizione della(e) fonte(i) di reddito della persona giuridica:
Localizzazione della(e) fonte(i) di reddito della persona
giuridica:
g) Decisione che impone una sanzione pecuniaria:
1.Natura della decisione che impone una sanzione pecuniaria
(contrassegnare la casella pertinente):
+------+-----------------------------------------------------------+
| |decisione di un'autorita' giudiziaria dello Stato della |
|[ ] |decisione in merito a un reato ai sensi del diritto di |
|i) |detto Stato; |
+------+-----------------------------------------------------------+
| |decisione di un'autorita' dello Stato della decisione, |
| |diversa da un'autorita' giudiziaria, in merito a un reato |
| |ai sensi della legislazione di detto Stato. Si conferma che|
| |la persona interessata ha avuto la possibilita' di essere |
|[ ] |giudicata da una giurisdizione competente in particolare in|
|ii) |materia penale; |
+------+-----------------------------------------------------------+
| |decisione di un'autorita' dello Stato della decisione |
| |diversa da un'autorita' giudiziaria in merito ad atti che |
| |sono punibili a norma della legislazione di detto Stato a |
| |titolo di infrazioni a regolamenti. Si conferma che la |
| |persona interessata ha avuto la possibilita' di essere |
|[ ] |giudicata da una giurisdizione competente in particolare in|
|iii) |materia penale; |
+------+-----------------------------------------------------------+
| |decisione di un'autorita' giudiziaria competente in |
|[ ] |particolare in materia penale riguardo a una decisione di |
|iv) |cui al punto iii). |
+------+-----------------------------------------------------------+
La decisione e' stata pronunciata il (data)
La decisione e' passata in giudicato il (data)
Numero di riferimento della decisione (se disponibile):
La sanzione pecuniaria comporta l'obbligo di pagare (contrassegnare
la/le casella/e pertinente/i e indicare l'importo/gli importi
precisando la valuta):
+------+-----------------------------------------------------------+
|[ ] |una somma di denaro in seguito a condanna per illecito |
|i) |imposta in una decisione; importo: |
+------+-----------------------------------------------------------+
| |il risarcimento delle vittime imposto nella stessa |
| |decisione, qualora la vittima non sia parte civile nel |
|[ ] |processo e l'autorita' giudiziaria agisca nell'esercizio |
|ii) |della sua competenza penale; importo: |
+------+-----------------------------------------------------------+
| |una somma di denaro in ordine alle spese dei procedimenti |
|[ ] |giudiziari o amministrativi connessi alla decisione; |
|iii) |importo: |
+------+-----------------------------------------------------------+
| |una somma di denaro da versare a favore di un fondo |
|[ ] |pubblico o di organizzazioni di assistenza alle vittime, |
|iv) |imposta nella stessa decisione; |
+------+-----------------------------------------------------------+
importo:
L'importo totale della sanzione pecuniaria con indicazione della
valuta:
2. Sintesi dei fatti e descrizione delle circostanze in cui il
reato o i reati sono stati commessi, inclusi data/ora e luogo:
Natura e qualificazione giuridica del reato o dei reati e
disposizioni di legge/codice applicabili sulla cui base e' stata
emessa la decisione:
3. Qualora il reato o i reati individuati al punto 2 corrispondano
ad una o piu' delle seguenti menzioni, confermarlo contrassegnando la
o le pertinenti caselle:
[ ]partecipazione ad un'organizzazione criminale
[ ]terrorismo
[ ]tratta di esseri umani
[ ]sfruttamento sessuale dei bambini e pornografia infantile
[ ]traffico illecito di stupefacenti e sostanze psicotrope
[ ]traffico illecito di armi, munizioni ed esplosivi
[ ]corruzione
[ ]frode, compresa quella che lede gli interessi finanziari delle
Comunita' europee ai sensi della convenzione del 26 luglio 1995
relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunita'
europee
[ ]riciclaggio di proventi di reato
[ ]falsificazione di monete, tra cui l'euro
[ ]criminalita' informatica
[ ]criminalita' ambientale, compreso il traffico illecito di
specie animali protette e il traffico illecito di specie e di essenze
vegetali protette
[ ]favoreggiamento dell'ingresso e del soggiorno illegali
[ ]omicidio volontario, lesioni personali gravi
[ ]traffico illecito di organi e tessuti umani
[ ]rapimento, sequestro e presa di ostaggi
[ ]razzismo e xenofobia
[ ]furti organizzati o con l'uso di armi
[ ]traffico illecito di beni culturali, compresi gli oggetti
d'antiquariato e le opere d'arte
[ ]truffa
[ ]racket e estorsioni
[ ]contraffazione e pirateria in materia di prodotti
[ ]falsificazione di atti amministrativi e traffico di documenti
falsi
[ ]falsificazione di mezzi di pagamento
[ ]traffico illecito di sostanze ormonali ed altri fattori di
crescita
[ ]traffico illecito di materie nucleari e radioattive
[ ]traffico di veicoli rubati
[ ]stupro
[ ]incendio doloso
[ ]reati che rientrano nella competenza giurisdizionale della
Corte penale internazionale
[ ]dirottamento di aereo/nave
[ ]sabotaggio
[ ]infrazioni al codice della strada, comprese quelle relative
alle ore di guida e ai periodi di riposo e infrazioni alle norme sul
trasporto di merci pericolose
[ ]contrabbando di merci
[ ]violazione dei diritti di proprieta' intellettuale
[ ]minacce e atti di violenza contro le persone, anche in
occasione di eventi sportivi
[ ]danno penale
[ ]furto
[ ]reati stabiliti dallo Stato della decisione e contemplati
nell'attuazione degli obblighi derivanti dagli strumenti adottati a
norma del trattato CE o del titolo VI del trattato UE.
In quest'ultimo caso, pregasi indicare le disposizioni esatte
dello strumento adottato sulla base del trattato CE o del trattato UE
corrispondenti al reato:
4.Qualora il reato o i reati individuati al punto 2 non siano
contemplati al punto 3, fornire una descrizione circostanziata del
reato o dei reati in questione:
h) Caratteristiche della decisione che impone una sanzione
pecuniaria
1.Pregasi confermare che (contrassegnare le caselle):
+----+--------------------------------------------------------------+
|[ ] | |
|a) |La decisione e' stata emessa a titolo definitivo |
+----+--------------------------------------------------------------+
| |A conoscenza dell'autorita' che ha emesso il certificato, una |
| |decisione nei confronti della stessa persona rispetto agli |
| |stessi atti non e' stata emessa nello Stato di esecuzione e |
|[ ] |nessuna decisione siffatta emessa in uno Stato diverso da |
|b) |quello della decisione o di esecuzione e' stata eseguita. |
+----+--------------------------------------------------------------+
2.Pregasi indicare se il procedimento ha formato oggetto di una
procedura scritta:
+----+--------------------------------------------------------------+
|[ ] | |
|a) |No, non ne ha formato oggetto |
+----+--------------------------------------------------------------+
| |Si', ne ha formato oggetto. Si conferma che la persona |
| |interessata e' stata informata, in conformita' della |
| |legislazione dello Stato della decisione, personalmente o |
| |tramite un rappresentante competente ai sensi della |
|[ ] |legislazione nazionale, del suo diritto di opporsi al |
|b) |procedimento e dei termini di prescrizione. |
+----+--------------------------------------------------------------+
3. Pregasi indicare se l'interessato e' comparso personalmente al
processo terminato con la decisione:
1. [ ] Si', l'interessato e' comparso personalmente al processo
terminato con la decisione.
2. [ ] No, l'interessato non e' comparso personalmente al processo
terminato con la decisione.
3. Qualora sia stata contrassegnata la casella 2, si prega di
confermare l'esistenza di uno dei seguenti elementi:
[ ] 3.1a. l'interessato e' stato citato personalmente il .
(giorno/mese/anno) ed e' quindi stato informato della data e del
luogo fissati per il processo terminato con la decisione ed e' stato
informato del fatto che una decisione poteva essere emessa in caso di
mancata comparizione in giudizio;
OPPURE
[ ] 3.1b. l'interessato non e' stato citato personalmente ma e'
stato di fatto informato ufficialmente con altri mezzi della data e
del luogo fissati per il processo terminato con la decisione, in modo
tale che si e' stabilito inequivocabilmente che era al corrente del
processo fissato, ed e' stato informato del fatto che una decisione
poteva essere emessa in caso di mancata comparizione in giudizio;
OPPURE
[ ] 3.2. essendo al corrente della data fissata, l'interessato
aveva conferito un mandato ad un difensore, nominato dall'interessato
o dallo Stato, per patrocinarlo in giudizio, ed e' stato in effetti
patrocinato in giudizio da tale difensore;
OPPURE
[ ] 3.3. l'interessato ha ricevuto la notifica della decisione il .
(giorno/mese/anno) ed e' stato espressamente informato del diritto a
un nuovo processo o ad un ricorso in appello cui l'interessato ha il
diritto di partecipare e che consente di riesaminare il merito della
causa, comprese le nuove prove, e puo' condurre alla riforma della
decisione originaria,
e:
[ ] l'interessato ha dichiarato espressamente di non opporsi a tale
decisione;
OPPURE
[ ] l'interessato non ha richiesto un nuovo processo o presentato
ricorso in appello entro il termine stabilito;
OPPURE
[ ] 3.4. l'interessato, espressamente informato del procedimento e
della possibilita' di comparire personalmente al processo, ha
espressamente rinunciato al diritto ad un'udienza e ha espressamente
comunicato di non opporsi al procedimento.
4. Qualora siano state contrassegnate le caselle 3.1b, 3.2, 3.3 o
3.4, si prega di specificare come sia stata soddisfatta la pertinente
condizione:
.........................................................
........................................................ยป
4.Pagamento parziale della sanzione
Se una parte dell'ammontare della sanzione e' gia' stata pagata
allo Stato della decisione o, a conoscenza dell'autorita' che ha
emesso il certificato, a qualsiasi altro Stato, pregasi indicare
l'importo pagato:
i) Sanzioni alternative, compresa la pena privativa della liberta'
1.Pregasi indicare se lo Stato della decisione autorizza lo Stato
di esecuzione ad applicare sanzioni alternative qualora non sia
possibile eseguire la decisione che impone una sanzione, totalmente o
in parte:
[ ] si'
[ ] no
2.In caso affermativo, pregasi indicare quali sanzioni possono
essere applicate (tipo di sanzioni e livello massimo):
[ ] Detenzione. Periodo massimo:
[ ] Lavori di pubblica utilita' (o equivalenti). Periodo massimo:
[ ] Altre sanzioni. Descrizione:
j) Altre circostanze pertinenti (facoltativo):
k) Il testo della decisione che impone una sanzione pecuniaria e'
allegato al certificato.
Firma dell'autorita' che emette il certificato e/o del suo
rappresentante che attesta che le informazioni contenute nel
certificato sono esatte:
Nome:
Funzione (titolo/grado):
Data:
Timbro ufficiale (se disponibile)
-----------------
1 Se la decisione e' trasmessa allo Stato di esecuzione perche' la
sede statutaria della persona giuridica nei cui confronti e' stata
emanata la decisione si trova in tale Stato, devono essere indicati
il numero di registrazione e la sede statutaria.
Parte di provvedimento in formato grafico