Allegato A
Legge 21 ottobre 2005, n. 219
Nuova disciplina delle attivita' trasfusionali e della produzione
nazionale di emoderivati
Articolo 14, comma 2
PROGRAMMA DI AUTOSUFFICIENZA NAZIONALE DEL SANGUE E DEI SUOI PRODOTTI
ANNO 2018
Indice
1. L'autosufficienza nazionale del sangue e dei suoi prodotti nel
quinquennio 2013-2017
2. Monitoraggio degli obiettivi del Sistema trasfusionale
3. Programmazione per l'anno 2018
3.1 Produzione e consumo di globuli rossi per il 2018
3.2 Programma nazionale plasma e medicinali plasmaderivati:
obiettivi 2018
3.3 Attivita' di programmazione regionale finalizzate al
raggiungimento degli obiettivi di reclutamento dei donatori di CSE
stabiliti a livello nazionale
4. Conclusioni
1. L'autosufficienza nazionale del sangue e dei suoi prodotti nel
quinquennio 2013-2017
Nel quinquennio 2013-2017, il Sistema trasfusionale italiano ha
complessivamente garantito l'autosufficienza nazionale per tutti gli
emocomponenti labili a uso clinico [globuli rossi (GR), piastrine,
plasma] nonostante le sensibili variazioni infra-annuali dei livelli
di produzione di GR, soprattutto nel periodo estivo. E' confermata
una rilevante carenza strutturata di GR nelle Regioni Lazio e
Sardegna, che sono state supportate dalle Regioni e Province autonome
(di seguito Regioni) a media o elevata capacita' di produzione
aggiuntiva rispetto al proprio fabbisogno interno. L'equilibrio
dell'autosufficienza nazionale di GR e' stato costantemente mantenuto
mediante scambi tra Regioni a produzione eccedentaria all'uopo
programmata e Regioni carenti. Tuttavia, anche le cessioni non
programmate ed in emergenza hanno avuto un ruolo chiave, soprattutto
nel supporto fornito alla Regione Lazio durante l'epidemia da virus
Chikungunya che si e' verificata nel periodo dal 14 settembre all'8
novembre 2017. In tale periodo, mediante il coordinamento esercitato
dal Centro nazionale sangue (CNS) sulla rete delle Strutture
regionali di coordinamento per le attivita' trasfusionali (SRC) sono
state fornite alla predetta Regione 5.448 unita' di GR da Campania,
Emilia Romagna, Friuli Venezia Giulia, Liguria, Lombardia, Marche,
Molise, Trento, Bolzano, Puglia, Sicilia, Toscana, Umbria, Valle
d'Aosta e Veneto; le altre Regioni hanno contribuito indirettamente a
favorire la compensazione per la Regione Lazio incrementando la
propria produzione di GR. Il coordinamento della mobilizzazione degli
emocomponenti attraverso la rete trasfusionale nazionale si e'
avvalso della funzionalita' specifica per la gestione delle "scorte
per le maxi-emergenze", istituita dal CNS all'interno del Sistema
Informativo dei Servizi TRAsfusionali (SISTRA) e consultabile on-line
da tutte le SRC e dal CNS stesso. La predetta funzionalita',
istituita per poter attuare il "Piano strategico nazionale per il
supporto trasfusionale nelle maxiemergenze" (1) , e' strategica per
il CNS che ha il compito istituzionale di fornire supporto
tecnico-organizzativo affinche' sia garantita la costante
disponibilita' di emocomponenti su tutto il territorio nazionale,
avvalendosi della collaborazione delle SRC e delle Associazioni e
Federazioni dei donatori di sangue.
I risultati quantitativi essenziali della programmazione per
l'autosufficienza nazionale del sangue e dei suoi prodotti nel
predetto quinquennio sono riportati nelle Figure 1, 2 e 3 che, a
partire dall'anno 2009, mostrano l'andamento dei dati inerenti ai
prodotti "strategici" del Sistema, rappresentati dai GR e dal plasma
destinato alla lavorazione industriale per la produzione di
medicinali plasmaderivati (MPD).
I dati di produzione, consumo (2) e trasfusione dei GR e quelli
relativi al plasma avviato alla lavorazione industriale per la
produzione di MPD sono espressi annualmente, come numero di
unita'/mille unita' di popolazione (unita' ‰) e chilogrammi/mille
unita' di popolazione (Kg ‰), rispettivamente. I dati di produzione
dei GR rappresentano i risultati consolidati del periodo 2009-2016 e
i risultati preliminari relativi all'anno 2017, registrati nel
SISTRA, come trasmessi e validati dalle SRC.
I dati relativi al plasma inviato al frazionamento industriale e ai
MPD da esso prodotti e restituiti alle Regioni, sono resi disponibili
dalle aziende di frazionamento attualmente titolari delle convenzioni
con le Regioni. I dati relativi alla domanda di MPD, necessari per la
stima dei relativi livelli di autosufficienza regionale e nazionale,
sono invece il frutto delle elaborazioni del CNS sui dati resi
disponibili nell'ambito della convenzione tra Ministero della Salute
(Direzione Generale del Sistema Informativo) e CNS.
Figura 1 - Unita' di globuli rossi prodotte, consumate,
trasfuse/1.000 pop nel periodo 2009-2017*
Parte di provvedimento in formato grafico
Nel periodo 2009-2017, la produzione nazionale di GR rispetto alla
popolazione residente, dopo un incremento progressivo fino al 2012
(da 42,4 unita' ‰ nel 2009 a 44,5 unita' ‰ nel 2012), mostra una
tendenza al graduale decremento (42,3 unita' ‰ nel 2017) (Figura 1)
ma garantisce la completa copertura dei fabbisogni reali espressi
dalla popolazione.
Nel 2017, rispetto al 2016, si registra una riduzione complessiva
del 29,9% delle unita' di GR eliminate per scadenza [25.423 (0,99%
delle unita' prodotte) rispetto a 36.307 (1,4% delle unita'
prodotte)]; tale riduzione e' stata del 92% in Valle D'Aosta, del 59%
nelle Marche e del 57% in Basilicata.
Le due Regioni caratterizzate da una rilevante carenza strutturata
di GR (Lazio e Sardegna), si differenziano, tuttavia, per l'indice di
produzione standardizzato per la popolazione residente che, anche nel
2017, si conferma particolarmente inferiore alla media nazionale nel
Lazio (30,1 ‰ rispetto a 42,3 unita' ‰) e superiore alla stessa in
Sardegna (51,5 rispetto a 42,3 unita' ‰). L'indice di produzione in
Lazio (Tabella 1) e' stato ridotto anche a causa della epidemia di
Chikungunya sopra ricordata. Gli indici regionali di produzione e
consumo di GR (unita' ‰) nel 2017 confermano una rilevante
variabilita' interregionale, con range nella produzione da 29,3
unita' ‰ (Campania) a 53,2 unita' ‰ (Molise) e un range nel consumo
da 29,4 unita' ‰ (Campania) a 66,8 unita' ‰ (Sardegna).
Figura 2 - Plasma (Kg/1.000 pop) inviato al frazionamento
industriale per la produzione di medicinali plasmaderivati nel
periodo 2009-2017*
Parte di provvedimento in formato grafico
Il contributo all'autosufficienza nazionale di GR, mediante la
cessione (programmata e non programmata) di unita' di emocomponenti
alle Regioni carenti, e' stato prevalentemente fornito da: Piemonte
(27%), Lombardia (16%), Veneto (14%), Trento (10%), Emilia-Romagna
(9%), Ospedale Bambino Gesu' (7%), Friuli-Venezia Giulia (6%), Valle
d'Aosta e Bolzano (circa 2% ognuna). Rispetto al 2016, alcune Regioni
hanno presentato una dipendenza maggiore dalla compensazione
interregionale di unita' di GR: Abruzzo (+1.455), Campania (+527),
Sicilia (+229), Umbria (+307) e Veneto (+356); la predetta
compensazione si e', invece, ridotta per Lazio (-2.659), Sardegna
(-2.151) e Toscana (-190).
Nel 2017, le cessioni interregionali di unita' di GR sono state
pari a circa 70.000 unita', acquisite prevalentemente dalle Regioni
Sardegna e Lazio. Il debito in mobilita' sanitaria interregionale
delle suddette Regioni nel 2017 [Sardegna: euro 4.726.278; Lazio:
euro 5.332.013; complessivamente circa l'83% del valore totale della
mobilita' interregionale (euro 12.771.388)] e' sostanzialmente
allineato ai dati consolidati del 2016.
I dati quantitativi preliminari dell'anno 2017, relativi alla
terapia trasfusionale con GR (Tabella 2), confermano il trend in
riduzione registrato per la prima volta a partire dal 2013 (3) (4) ,
(Figura 1). L'utilizzo dei GR nel 2017 si conferma in calo in 12
Regioni (Tabella 2).
Le previsioni globali di produzione dei GR contenute nel programma
di autosufficienza nazionale del 2017 (43,2 unita' ‰) (5) sono
risultate sovrastimate rispetto ai consumi effettivi rilevati
mediante i dati preliminari relativi al 2017 (41,9 unita' ‰ - Tabella
1).
La diminuzione dell'uso clinico dei GR, analogamente ad altri Paesi
europei ed extra-europei comparabili all'Italia per condizioni
socio-economiche, e' assai verosimilmente da porre in relazione
all'implementazione delle nuove strategie e linee di indirizzo
finalizzate alla prevenzione della trasfusione evitabile [Patient
Blood Management (PBM)], definite nei Programmi per l'autosufficienza
gia' a partire dal 2012 (6) e oggetto delle linee guida (7) di cui
all'articolo 25, comma 5 del Decreto del Ministro della salute del 2
novembre 2015 (8) .
Nell'anno 2017, la quantita' di plasma inviata al frazionamento
industriale per la produzione di MPD (Kg 830.254) e' aumentata del
2,1% rispetto al 2016 (Kg 813.060) (9) (Figura 3); dal 2001 la
suddetta quantita' ha fatto registrare una crescita media annua del
3,5%.
L'incremento della quantita' di plasma inviata al frazionamento
industriale nel 2017 e' riconducibile all'aumento dei volumi delle
unita' di plasma da aferesi, conseguito dalle Regioni in ottemperanza
al Decreto del Ministro della salute del 2 novembre 2015 (8)(+2,3%
rispetto al 2016 pari a circa 4.800 chilogrammi) (9); ha contribuito,
inoltre, all'incremento osservato anche la quota costituita dal
plasma da separazione (+4,1% rispetto al 2016, pari circa 22.800
chilogrammi) (9). Si registra inoltre, in modo positivo, una
significativa diminuzione del plasma congelato entro le 72 ore dal
prelievo (-23% rispetto al 2016, pari circa 10.400 chilogrammi) (9).
Figura 3 - Plasma (Kg) inviato al frazionamento industriale per la
produzione di medicinali plasmaderivati nel periodo 2009-2017*
Parte di provvedimento in formato grafico
2. Monitoraggio degli obiettivi del Sistema trasfusionale
I risultati di ordine quantitativo del monitoraggio degli obiettivi
di produzione strategici per il Sistema trasfusionale (Figure 1, 2, 3
e Tabella 1), sono riportati nell'ambito del precedente capitolo 1.
Il consumo di GR nel 2017 risulta diffusamente disallineato rispetto
ai dati previsionali, definiti nella programmazione regionale.
Per quanto concerne la donazione del sangue e degli emocomponenti,
sono stati monitorati gli indicatori che si riferiscono al numero e
alla tipologia dei donatori, agli indici di donazione per
donatore/anno, alla variabilita' infra-annuale delle donazioni su
base trimestrale, nonche' alla donazione differita e non differita.
Si riportano, di seguito, i risultati preliminari di maggiore rilievo
derivanti dal raffronto tra i dati del 2017 e 2016.
- Lieve riduzione (-0,45%) del numero complessivo dei donatori
(1.680.146 rispetto a 1.687.627);
- stabilita' delle percentuali di ripartizione fra maschi (M) e
femmine (F): 60% M - 40% F, per la categoria dei donatori nuovi; 71%
M -29% F, per la categoria dei donatori periodici;
- stabilita' degli indici di donazione per donatore/anno: 1,8 per
tutte le tipologie di donazioni; 1,6 per le donazioni di sangue
intero; 2,1 per le donazioni in aferesi;
- persistenza di una variabilita' infra-annuale delle donazioni su
base trimestrale (in particolare nel terzo e quarto trimestre
dell'anno), seppure con un modesto trend in miglioramento nel
quinquennio;
- riduzione (-7,4%) degli aspiranti donatori sottoposti a screening
e differimento della prima donazione;
- riduzione dei donatori alla prima donazione non differita (-3,8%)
e riduzione dei donatori alla prima donazione differita (-4,7%);
- conferma dell'indice di fidelizzazione piu' elevato nei donatori
alla prima donazione differita rispetto ai donatori alla prima
donazione non differita; infatti, anche nel 2017, la percentuale di
effettuazione della seconda donazione e' superiore (35,7%) nei
donatori alla prima donazione differita rispetto ai donatori alla
prima donazione non differita (14,4%).
Il numero di pazienti trasfusi nel 2017 (637.203), come risulta dai
dati preliminari, si e' ridotto del 3,3% rispetto al 2016 (659.486)
(pazienti trasfusi con GR: -3,3%; con piastrine: -1,6%; con plasma:
-7,2%).
Con il programma nazionale plasma e medicinali plasmaderivati per
il quinquennio 2016-2020, di cui al Decreto del Ministro della salute
del 2 dicembre 2016 , sono stati definiti gli indirizzi strategici
per l'incremento della raccolta di plasma, attraverso l'adozione di
misure a favore dell'efficienza e della sostenibilita' nella
produzione di plasma, e per l'attuazione di interventi per il governo
dell'appropriatezza dell'utilizzo clinico del plasma e dei MPD,
tenendo conto dei diversi modelli organizzativi e dell'adesione delle
Regioni ad aggregazioni interregionali per la plasmaderivazione.
Gli obiettivi regionali relativi alla produzione di plasma,
destinato al frazionamento industriale, sono stati declinati per anno
in funzione della quantita' totale da conferire nel sopracitato
quinquennio; ai fini del monitoraggio dell'autosufficienza di plasma
e MPD sono stati adottati indicatori mediante i quali monitorare la
raccolta di plasma nei Servizi trasfusionali e nelle Unita' di
raccolta e la promozione del razionale ed appropriato utilizzo del
plasma ad uso clinico e dei MPD da parte delle Regioni. I predetti
indicatori, gia' individuati dal "Programma nazionale plasma e
medicinali plasmaderivati, anni 2016-2020" (10) , erano stati inclusi
nel Programma di autosufficienzza nazionale del sangue e dei suoi
prodotti dell'anno 2017 (5).
Indicatori di appropriatezza
I dati relativi alla domanda di MPD attualmente disponibili, che si
riferiscono al quadriennio 2013-2016 (11) (12) , rilevano quanto
segue.
1. Domanda standardizzata di albumina (grammi/mille unita' di
popolazione): si evidenzia un costante trend in diminuzione (-5,1%)
particolarmente evidente in Puglia (-51%), in Calabria (-23%) e in
Molise (-16%).
2. Domanda standardizzata di antitrombina (unita'
internazionali/unita' di popolazione): si osserva un andamento
pressoche' costante (+0,3%), risultante da tendenze divergenti
registrate a livello regionale. Alla domanda in diminuzione osservata
in Abruzzo, Basilicata e Valle d'Aosta si contrappone quella in forte
aumento osservata a Bolzano e in Emilia-Romagna (sebbene ampiamente
inferiore alla domanda nazionale) nonche' in Molise.
3. Domanda standardizzata di immunoglobuline polivalenti
(grammi/mille unita' di popolazione): si registra un aumento
significativo della domanda di immunoglobuline polivalenti ad uso
endovenoso (+11,2%) soprattutto in Valle d'Aosta (+34%), Campania
(+29%) ed Emilia-Romagna (+26%). Di rilievo il raddoppio della
domanda nazionale di immunoglobuline ad uso sottoscutaneo, con trend
diversi tra le Regioni (massimo in Liguria e minimo in Basilicata:
+648% e +19%, rispettivamente).
4. Domanda standardizzata di plasma fresco congelato
(millilitri/mille unita' di popolazione): considerando l'utilizzo di
plasma fresco congelato e plasma virus-inattivato, si registra un
lieve aumento della domanda tra il 2015 e il 2016, pari al 2%,
raggiungendo una domanda totale standardizzata di 1.600 millilitri ‰.
Gli aumenti percentuali piu' evidenti si osservano in Calabria,
Basilicata e PA di Trento (+117, +75 e +61).
Per quanto riguarda altri MPD, per i quali non sono stati
identitificati obiettivi di appropriatezza nei Programmi nazionali
sopra citati (5),(10), si rileva:
- un significativo aumento della domanda di concentrati di
complesso protrombinico a 3 fattori (+18,2%), particolarmente in
Puglia, Sicilia e Campania (+105%, +94% e +72%, rispettivamente);
- un andamento costante della domanda di FVIII di origine
plasmatica.
Nell'ambito della promozione del razionale utilizzo dei MPD, nel
corso del 2017, sono proseguite attivita' volte a sviluppare azioni e
progetti di cooperazione internazionale finalizzati all'utilizzo
etico dei prodotti eccedentari il fabbisogno nazionale, di cui
all'Accordo tra il Governo e le Regioni (ASR) del 7 febbraio 2013
(13) . In particolare, sono state oggetto di donazione di concentrati
di fattore VIII e fattore IX della coagulazione i seguenti Paesi:
Afghanistan, Armenia, India e Serbia.
Indicatori di produzione
1. Quantita' totale di plasma conferito (Kg): la quantita' di plasma
conferita dalle Regioni alle aziende di plasmaderivazione nell'anno
2017 (Kg 830.254) e' stata complessivamente superiore all'obiettivo
nazionale previsto (Kg 816.606). Tutte le Regioni hanno raggiunto
gli obiettivi di produzione del plasma da destinare al
frazionamento industriale assegnati per l'anno 2017, ad eccezione
di Basilicata, Umbria e Valle d'Aosta (differenza tra valore
ottenuto e valore atteso maggiore del -5%).
Tuttavia, contrariamente agli indirizzi strategici contenuti nei
Programmi nazionali gia' ricordati (5),(10), nel 2017 si e'
verificata una significativa riduzione delle unita' di plasma
raccolte tramite procedure di aferesi mono (-26.095 pari a -6,7%) e
multicomponente (-5.558 pari a -7,6%). Ad eccezione di Basilicata
ed Emilia-Romagna, tutte le Regioni hanno fatto registrare una
riduzione compresa tra il 2 e il 20,7% (14) .
2. a) Percentuale di unita' di plasma eliminate per cause tecniche
sul totale delle unita' prodotte: nel 2017, le unita' di plasma
eliminate per cause tecniche sono state il 4,5% del totale delle
unita' prodotte; e' stato, pertanto, conseguito l'obiettivo, di cui
al programma di autosufficienza nazionale 2017 (5), di ridurle ad
almeno il 5% di quelle prodotte.
b) Percentuale di unita' di plasma eliminate per scadenza sul totale
delle unita' prodotte: a fronte dell'obiettivo di azzeramento, si
registrano ancora unita' di plasma eliminate per iperdatazione,
sebbene con una marcata tendenza in diminuzione e con frequenze
significativamente differenti tra le Regioni [range: 0-9,9% sul
totale delle unita' eliminate] (11).
3. Programmazione per l'anno 2018
I prodotti strategici per l'autosufficienza nazionale (o prodotti
driving) sono rappresentati dai GR, emocomponenti a maggiore utilizzo
clinico, utilizzati per la terapia di anemie acute e croniche, e dal
plasma, destinato al frazionamento industriale per la produzione di
MPD. I responsabili delle SRC, in accordo con le Associazioni e
Federazioni dei donatori, hanno condiviso con il CNS le linee di
programmazione quantitativa dell'autosufficienza per l'anno 2018 di
seguito riportate, relative alla produzione e consumo dei GR e alla
produzione di plasma quale "materia prima" per la produzione di MPD.
Allo scopo di poter garantire i livelli essenziali di assistenza
trasfusionale in modo omogeneo su tutto il territorio nazionale, il
presente programma impegna tutti gli attori del Sistema (Associazioni
e Federazioni dei donatori, SRC, Servizi trasfusionali, Regioni,
Aziende sanitarie, Servizio trasfusionale delle Forze armate e CNS) a
un costante mantenimento e monitoraggio dei programmi definiti e
all'adozione tempestiva delle misure necessarie per presidiare
eventi, situazioni straordinarie o possibili criticita' eventualmente
emergenti, anche stagionali. Le Associazioni e Federazioni dei
donatori di sangue e le SRC sono dunque tenute, per le rispettive
competenze, ad attuare interventi definiti ed efficaci, volti a
contenere la variabilita' infra-annuale della raccolta del sangue e
degli emocomponenti, a modulare la chiamata dei donatori in relazione
ai fabbisogni previsti e non prevedibili e ad agevolarne l'accesso ai
Servizi trasfusionali e alle Unita' di raccolta territoriali, in
particolare nella stagione estiva o in occasione di necessita'
straordinarie.
Il CNS e il Centro nazionale trapianti (CNT), in sinergia con il
Registro Nazionale Italiano dei Donatori di Midollo Osseo (Italian
Bone Marrow Donor Registry, IBMDR) (15) , hanno avviato negli ultimi
anni numerose azioni volte a migliorare la sostenibilita' del sistema
nazionale di reclutamento e tipizzazione dei donatori di cellule
staminali emopoietiche (CSE), promuovendo le opportune sinergie tra
le unita' operative della rete IBMDR (16) , le reti trasfusionale e
dei trapianti, e tra queste ultime e le Associazioni dei donatori
volontari di CSE di riferimento. Attualmente, il Registro IBMDR ha
piu' di 500.000 donatori iscritti; nel 2017 sono stati reclutati
oltre 25.000 nuovi donatori ma oltre 11.000 hanno raggiunto i limiti
di eta' per la permanenza nel predetto Registro; nel medesimo anno i
donatori di CSE italiani hanno effettuato complessivamente 225
donazioni e 69 di esse sono state esportate per trapianti effettuati
in altri Paesi. In Italia, i trapianti da donatore adulto volontario
non correlato di CSE mostrano un trend in aumento che, nel 2017, ha
fatto registrare il maggior numero di trapianti effettuati (572) (17)
.
Le Regioni sono chiamate nel 2018 a conseguire i seguenti
obiettivi.
3.1 Produzione e consumo di globuli rossi per l'anno 2018
Nella Tabella 1 sono riportati i dati di programmazione della
produzione e del consumo di unita' di GR per l'anno 2018, unitamente
ai dati preliminari di produzione e di consumo del 2017.
La produzione e il consumo di GR programmati per il 2018
(rispettivamente: +1,2,5% e +1,37%) sono in lieve incremento rispetto
a quanto rilevato a consuntivo per il 2017 (Tabella 1).
Si prevede un fabbisogno di GR in compensazione pianificata, a
favore delle Regioni Sardegna, Lazio, Sicilia, Abruzzo, Campania e
Toscana per un ammontare complessivo di circa 55.000 unita' a fronte
di una potenzialita' complessiva di produzione aggiuntiva, nelle
Regioni autosufficienti, di circa 70.000 unita'. I piani di
compensazione interregionale sono in grado anche di far fronte al
significativo incremento del fabbisogno di GR in compensazione della
Regione Campania, ascrivibile a interventi pianificati volti a
modificare l'assetto organizzativo delle attivita' di raccolta del
sangue e degli emocomponenti.
Il monitoraggio costante dei fabbisogni e delle dinamiche del
Sistema, il coordinamento in rete esercitato dal CNS, l'impegno
costante al miglioramento continuo dell'appropriatezza nell'utilizzo
clinico dei GR e l'ulteriore diffusa implementazione delle attivita'
di PBM, si confermano strumenti indispensabili a garantire la
complessiva autosufficienza nazionale di GR per l'anno 2017.
3.2 Produzione e consumo di plasma e medicinali plasmaderivati di
globuli rossi per l'anno 2018
Obiettivi quantitativi
• Conferire al frazionamento industriale per l'anno 2018 (18) la
quantita' di plasma riportata nella Tabella 3, individuata sulla base
dei programmi di raccolta regionali, delle indicazioni contenute nel
sopracitato programma pluriennale (10) e dei livelli di produzione
raggiunti nel corso del 2017. In particolare, si prevede, nell'anno
2018, il conferimento all'industria di 847.927 Kg di plasma, con un
incremento percentuale piu' marcato per le Regioni che presentano un
indice di conferimento all'industria convenzionata per il
frazionamento industriale inferiore a 12,8 Kg ‰, come previsto dal
predetto Programma (10).
• Azzerare il numero delle unita' di plasma eliminate per
iperdatazione e ridurre quelle eliminate per cause tecniche ad almeno
il 4% di quelle prodotte.
• Aumentare il numero delle procedure di aferesi (mono- e
multi-componente) per singolo separatore cellulare, al fine di
conseguire l'obiettivo quinquennale (10) di almeno 250 procedure
all'anno e un numero medio minimo di procedure per Regione pari a
400.
• Conseguire gli obiettivi regionali strategici per l'anno 2018,
finalizzati alla promozione del razionale ed appropriato utilizzo del
plasma e dei MPD, come declinati nelle Tabelle da 4 a 7 [domanda di
albumina (Tabella 4), antitrombina (Tabella 5), immunoglobuline
polivalenti (Tabella 6) e plasma ad uso clinico (Tabella 7)]. In
assenza di documentate peculiarita' epidemiologiche e cliniche,
consumi diversi da quelli indicati nelle predette tabelle sono da
considerarsi inappropriati.
Obiettivi qualitativi
• Implementare modelli organizzativi che prevedano la
concentrazione delle attivita' trasfusionali, anche con riferimento
alle attivita' di raccolta del plasma in aferesi.
• Ampliare l'accesso alla donazione anche attraverso forme di
collaborazione e sperimentazione gestionale con le Associazioni e
Federazioni dei donatori di sangue.
• Promuovere la donazione in aferesi per il tramite delle
Associazioni e Federazioni dei donatori di sangue.
• Sviluppare specifici progetti di collaborazione con le
Associazioni e Federazioni dei donatori volti alla fidelizzazione di
nuovi donatori alla plasmaferesi, utilizzando anche gli strumenti
forniti dall'ASR del 14 aprile 2016 (19) .
Al fine di conseguire i suddetti obiettivi strategici, le Regioni
sono, inoltre, tenute ad utilizzare prioritariamente i prodotti da
conto-lavorazione, ove equivalenti agli analoghi MPD commerciali,
come gia' previsto dall'ASR del 20 ottobre 2015 (20) , che individua
anche le tariffe nazionali di scambio dei prodotti all'interno dei
flussi della mobilita' sanitaria, nonche' dall'articolo 1, comma 3
del Decreto del Ministro della salute 2 dicembre 2016 "Programma
nazionale plasma e medicinali plasmaderivati, anni 2016-2020"(10).
E', altresi', promossa la collaborazione tra CNS, SRC e Ministeri
interessati per l'attuazione di accordi, programmi o progetti di
cooperazione internazionale, nell'ambito dei quali puo' essere
prevista la cessione dei MPD o dei prodotti intermedi di lavorazione
del plasma con recupero dei costi di produzione e, comunque, senza
fini di lucro e con riferimento all'ASR del 7 febbraio 2013(13).
Nel corso dell'anno 2018 dovranno essere adeguatamente alimentate
da parte delle Regioni e delle Aziende di frazionamento titolari
delle convenzioni, ciascuna per l'ambito di propria competenza, le
nuove funzioni di SISTRA per il governo della programmazione della
produzione di plasma, inclusa la sezione relativa al monitoraggio
dell'utilizzo dei separatori cellulari, della produzione e
distribuzione dei MPD, nonche' delle compensazioni intraregionale e
interregionali di plasma e MPD.
3.3 Attivita' di programmazione regionale finalizzate al
raggiungimento degli obiettivi di reclutamento dei donatori di CSE
In coerenza con gli assetti organizzativi stabiliti in ciascuna
Regione per il funzionamento della rete afferente al Registro
nazionale IBMDR, le Regioni, in collaborazione con i Registri
regionali, le SRC e i Centri regionali trapianti, sono chiamate a
definire ed attuare gli interventi necessari per il reclutamento e la
qualificazione dei donatori di CSE, avvalendosi di opportune sinergie
tra il CNS, il CNT, le reti regionali sangue e trapianti nonche' le
associazioni dei donatori volontari di CSE di riferimento.
Le predette azioni sono finalizzate a:
- mantenere un reclutamento di nuovi donatori (identificando come
target i maschi con eta' inferiore a 35 anni) efficace almeno a
garantire il ricambio dei donatori che raggiungono i limiti di eta'
per la permanenza nel predetto Registro;
- potenziare l'efficienza del Registro IBMDR aumentando il numero
dei donatori con un elevato livello di tipizzazione HLA; e', infatti,
noto che l'indice di donazione di questi ultimi e' venti volte
superiore all'indice di donazione dei donatori non completamente
tipizzati.
4. Conclusioni
La programmazione annuale per l'autosufficienza nazionale e
regionale del sangue e dei suoi prodotti, come mostrano i risultati
del quinquennio 2013-2017 e le previsioni per il 2018, e'
complessivamente in grado di garantire il sistematico equilibrio
quanti-qualitativo, sostanzialmente adeguato, fra produzione e
fabbisogni di emocomponenti labili a uso trasfusionale.
Le cessioni/acquisizioni interregionali di unita' di GR a scopo
compensativo mantengono un ruolo chiave per la garanzia
dell'autosufficienza e si fondano soprattuto su rapporti
convenzionali stabili tra Regioni. Al fine rafforzare la gestione
programmata delle compensazioni interregionali e limitare il ricorso
a compensazioni estemporanee o occasionali, e' stato costituito, in
seno al CNS, un gruppo di lavoro con l'obiettivo di definire,
auspicabilmente entro il 2018, uno schema tipo di convenzione per la
cessione/acquisizione programmata di emocomponenti che includa i
requisiti minimi dei predetti rapporti convenzionali (definizione
quantitativa e delle caratteristiche gruppo-ematiche degli
emocomponenti oggetto della cessione in convenzione; intervallo
temporale, possibilmente annuale, di validita' dell'accordo
stipulato; periodicita' delle cessioni definita; ambito di tolleranza
ottimale della fornitura di emocomponenti e modalita' di assunzione
dei costi di movimentazione degli emocomponenti).
Tuttavia, il monitoraggio continuo delle dinamiche dei fabbisogni
assistenziali trasfusionali, sia in relazione alle azioni promosse e
intraprese dall'interno del Sistema sia a fronte dei complessi
mutamenti evolutivi nei molteplici ambiti assistenziali in cui il
Sistema stesso e' coinvolto, continua a giocare un ruolo strategico
nella capacita' di identificare e adottare i necessari interventi
correttivi nell'ambito della sopra citata programmazione.
Alla luce degli attuali livelli nazionali di consumo di globuli
rossi, in calo dal 2012 (Figura 1), analogamente ad altri Paesi
Europei (21) ed extra-Europei (22) , e destinato a diminuire
ulteriormente in virtu' dell'attuazione di programmi di PBM
(l'implementazione dei quali e' prevista dall'articolo 25, comma 5
del D. M. 2 novembre 2015(8)) e' da escludere che, in un futuro a
breve termine, la quota di plasma proveniente dal frazionamento del
sangue intero possa compensare la diminuzione del plasma raccolto
mediante le procedure di aferesi.
Le Regioni sono pertanto invitate, in collaborazione con le
Associazioni e Federazioni dei donatori, a potenziare la raccolta di
plasma mediante aferesi. Tale provvedimento si rende necessario per
evitare che la riduzione della quantita' di plasma raccolto mediante
aferesi possa generare ripercussioni sull'autosufficienza nazionale
in materia prima per la produzione di MPD da plasma nazionale.
Tenuto conto dell'andamento dei consumi di concentrati di complesso
protrombinico a 3 fattori e dell'allargamento del portafoglio di
prodotti forniti dalle aziende convenzionate per il frazionamento
industriale del plasma (fibrinogeno, immunoglobuline polivalenti ad
uso sottocutaneo, associazione di fattore VIII e fattore di von
Willebrand), si rende necessario, in collaborazione con le Regioni,
avviare valutazioni congiunte circa l'utilizzo appropriato dei
suddetti MPD.
Al fine di verificare l'efficacia della programmazione regionale,
attraverso specifici indicatori di produzione e consumo, per i GR, e
di conferimento al frazionamento industriale, per il plasma, gli
obiettivi declinati per il 2018 nel presente programma di
autosufficienza nazionale, saranno monitorati anche attraverso il
Comitato permanente per la verifica dell'erogazione dei Livelli
essenziali di assistenza, di cui all'Intesa Stato-Regioni del 23
marzo 2005 (23) .
E' strategico, inoltre, che che tutti gli attori del Sistema
mantengano un livello elevato di attenzione non solo agli aspetti
produttivi, alla qualita' e sicurezza dei prodotti e delle
prestazioni erogati e alla tutela della salute dei donatori e dei
pazienti, ma anche alla gestione delle scorte e all'appropriatezza
dei consumi di emocomponenti labili e MPD, attribuendo il necessario
rilievo alle strategie innovative per la prevenzione della
trasfusione evitabile.
Sara', pertanto, monitorata, mediante il medesimo Comitato
permanente, anche la adozione delle linee guida di cui all'articolo
25, comma 5 del Decreto del Ministro della salute del 2 novembre
2015(8), finalizzate alla prevenzione della trasfusione evitabile
mediante l'implementazione delle strategie e tecniche
multidisciplinari e multimodali del PBM. Infatti, considerato che i
Programmi di PBM si basano su un approccio multiprofessionale e
multidisciplinare che vede coinvolti oltre i Servizi trasfusionali
anche le Direzioni sanitarie e tutti gli specialisti che hanno un
ruolo nei percorsi assistenziali diagnostico-terapeutici nel periodo
peri-operatorio, essi costituiscono un ulteriore elemento strategico
ai fini del mantenimento dell'autosufficienza per il loro potenziale
significativo impatto sul contenimento del fabbisogno trasfusionale.
I suddetti Programmi multidisciplinari di PBM hanno, inoltre, un
ruolo chiave ai fini dell'erogazione di prestazioni terapeutiche
efficaci, del miglioramento dell'assistenza sanitaria dei pazienti e
del contenimento dei costi, non solo di quelli associati alla terapia
trasfusionale.
Gli obiettivi di autosufficienza sono strettamente connessi al
complessivo mantenimento di livelli qualitativi del Sistema
trasfusionale conformi e diffusamente adeguati al dettato normativo
nazionale e comunitario. I processi produttivi dei Servizi
trasfusionali devono essere conformi alle predette prescrizioni
normative che stabiliscono l'obbligo per gli Stati membri di
garantire pari livelli di qualita' e sicurezza del sangue e dei suoi
prodotti su tutto il territorio dell'Unione Europea. Le Regioni sono
chiamate ad attribuire il necessario rilievo alle attivita' di
gestione per la qualita' dei sopra citati Servizi; le suddette norme,
infatti, sono state integrate dal recente decreto legislativo 19
marzo 2018, n. 19 (24) , attuativo della direttiva 2016/1214 (25)
(che modifica la Direttiva 2005/62/CE (26) per quanto riguarda le
norme e le specifiche del sistema di qualita' per i servizi
trasfusionali), con il quale sono state introdotte le linee guida di
buone prassi (GPGs), che fanno riferimento ai piu' stringenti
requisiti delle norme di buona fabbricazione di medicinali (articolo
47 della direttiva 2001/83/CE (27) ).
Pertanto, in tale ottica, sara' necessario adeguare i requisiti
minimi organizzativi, strutturali e tecnologici, ai fini della piena
conformita' del sistema trasfusionale alle nuove norme.
In considerazione della distribuzione e valenza strategica delle
attivita' di trapianto di CSE e al fine di migliorare l'efficienza
del Registro nazionale IBMDR e supportare adeguatamente le predette
attivita', si conferma la necessita' che le Regioni, in sinergia con
il CNS, il CNT, l'IBMDR e le Associazioni dei donatori volontari di
CSE di riferimento, definiscano interventi efficaci volti ad inserire
nella programmazione delle attivita' sanitarie anche obiettivi che
impegnino le dipendenti reti regionali trasfusionale e
trapiantologica al reclutamento e alla tipizzazione di donatori
adulti volontari di CSE.
Tabella 1. Programma produzione e consumo unita' di globuli rossi
2018 e confronto con produzione e consumo 2017*.
Parte di provvedimento in formato grafico
Tabella 2. Unita' di globuli rossi trasfuse nel periodo 2014-2017 e
relative variazioni percentuali.
Parte di provvedimento in formato grafico
Tabella 3. Quantita' totale di plasma da conferire al frazionamento
industriale per l'anno 2018 (Kg).
Parte di provvedimento in formato grafico
Tabella 4. Domanda regionale standardizzata di albumina (grammi per
mille unita' di popolazione) identificata come obiettivo nel 2018 in
funzione del programma nazionale plasma e medicinali
plasmaderivati10.
Parte di provvedimento in formato grafico
Tabella 5. Domanda regionale standardizzata di antitrombina (unita'
internazionali pro capite) identificata come obiettivo nel 2018 in
funzione del programma nazionale plasma e medicinali
plasmaderivati10.
Parte di provvedimento in formato grafico
Tabella 6. Domanda regionale standardizzata di immunoglobuline
polivalenti (grammi per mille unita' di popolazione) identificata
come obiettivo nel 2018 in funzione del programma nazionale plasma e
medicinali plasmaderivati10.
Parte di provvedimento in formato grafico
Tabella 7. Domanda standardizzata di plasma fresco congelato
(millilitri per mille unita' di popolazione) identificata come
obiettivo nel 2018 in funzione del programma nazionale plasma e
medicinali plasmaderivati
Parte di provvedimento in formato grafico
(1) Intesa, ai sensi dell'articolo 8, comma 6, della legge 5 giugno
2003, n. 131 sul "Piano strategico nazionale per il supporto
trasfusionale nelle maxi-emergenze". Rep. Atti n. 121/CSR del 7
luglio 2016.
(2) Si noti che, quando si parla di "consumo" di unita' di GR, si
intende l'insieme delle unita' trasfuse ai pazienti e delle
unita' eliminate per cause tecniche, sanitarie, controlli di
qualita' e scadenza.
(3) Decreto del Ministro della salute 24 settembre 2014. Programma di
autosufficienza nazionale del sangue e dei suoi prodotti, anno
2014, GU n. 155 del 14 novembre 2014.
(4) Decreto del Ministro della salute 20 maggio 2015. Programma di
autosufficienza nazionale del sangue e dei suoi prodotti, anno
2015, GU n. 161 del 14 luglio 2015.
(5) Decreto del Ministro della salute 20 luglio 2017. Programma di
autosufficienza nazionale del sangue e dei suoi prodotti, anno
2017, GU n. 158 del 11 settembre 2017.
(6) Decreto del Ministro della salute 4 settembre 2012. Programma di
autosufficienza nazionale del sangue e dei suoi prodotti per
l'anno 2012. GU n. 241 del 15 ottobre 2012.
(7) Linee guida per il programma di Patient Blood Management. LG CNS
05, Rev. 0, 27.10.2016. Disponibile all'indirizzo URL:
http://www.centronazionalesangue.it/pagine/linee-guida.
(8) Decreto del Ministro della salute 2 novembre 2015. Disposizioni
relative ai requisiti di qualita' e sicurezza del sangue e degli
emocomponenti, GU n. 300 del 28 dicembre 2015 - Supplemento
Ordinario n. 69.
(9) Fonte: Aziende di frazionamento convenzionate con le Regioni.
(10) Decreto del Ministro della salute 2 dicembre 2016. Programma
nazionale plasma e medicinali plasmaderivati, anni 2016-2020, GU
n. 9 del 12 gennaio 2017.
(11) Candura F et al. Analisi della domanda dei principali medicinali
plasmaderivati in Italia. Anni 2011-2014. Roma: Istituto
Superiore di Sanita'; 2016. (Rapporti ISTISAN 16/7).
(12) AA. VV. Analisi della domanda dei principali medicinali
plasmaderivati in Italia. Anni 2015-2016. Roma: Istituto
Superiore di Sanita'. In pubblicazione.
(13) Accordo, ai sensi dell'articolo 4 del decreto legislativo 28
agosto 1997, n. 281, tra il Governo, le regioni e le province
autonome di Trento e Bolzano per la promozione ed attuazione di
accordi di collaborazione per l'esportazione di prodotti
plasmaderivati ai fini umanitari. Rep. Atti n. 37/CSR del 7
febbraio 2013. GU n. 107 del 9 maggio 2013.
(14) Fonte: Sistema Informativo Servizi TRAsfusionali.
(15) Legge 6 marzo 2001, n. 52. Riconoscimento del Registro nazionale
italiano dei donatori di midollo osseo. GU n. 62 del 15 marzo
2001.
(16) Accordo, ai sensi dell'articolo 4 del decreto legislativo 28
agosto 1997, tra il Governo, le Regioni e le Province autonome
di Trento e di Bolzano per la definizione dei poli di
funzionamento del Registro nazionale italiano Donatori di
Midollo Osseo, sportello unico per la ricerca e reperimento di
cellule staminali emopoietiche da donatore non consanguineo.
Rep. Atti n. 57/CSR del 29 aprile 2010.
(17) AA. VV. Registro Italiano donatori di midollo osseo. Report di
attivita' 2017. Disponibile all'indirizzo URL:
https://ibmdr.galliera.it/statistiche-1/report-di-attivita-anno-
2017.
(18) In considerazione della pubblicazione alla data del 12 gennaio
2017 del Decreto del Ministro della salute del 2 dicembre 2016,
gli obiettivi previsti per l'anno 2016 sono da considerarsi per
l'anno 2017.
(19) Accordo, ai sensi degli articoli 2, comma 1, lett. b) e 4 del
decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, tra il Governo, le
Regioni e le Province Autonome di Trento e di Bolzano
concernente la "Revisione e aggiornamento dell'Accordo
Stato-Regioni 20 marzo 2008 (Rep. Atti 115/CSR), relativo alla
stipula di convenzioni tra Regioni, Province autonome e
Associazioni e Federazioni di donatori di sangue". Rep. Atti n.
61/CSR del 14 aprile 2016.
(20) Accordo, ai sensi degli articoli 2, comma 1, lett. b) e 4 del
decreto legislativo 28 agosto 1997, n.281, tra il Governo, le
Regioni e le Province Autonome di Trento e di Bolzano
concernente "Indicazioni in merito al prezzo unitario di
cessione, tra Aziende sanitarie e tra Regioni e Province
autonome, delle unita' di sangue, dei suoi componenti e dei
farmaci plasmaderivati prodotti in convenzione, nonche' azioni
di incentivazione dell'interscambio tra le aziende sanitarie
all'interno della Regione e tra le Regioni" in attuazione degli
articoli 12, comma 4 e 14, comma 3 della legge 21 ottobre 2005,
n.219. Rep. Atti. n. 168/CSR del 20 ottobre 2015.
(21) Secondo i dati dell'European Directorate for the Quality of
Medicines & HealthCare (EDQM), in Europa si e' passati da una
media di 38 unita' di sangue intero (SI) raccolte ogni 1.000
abitanti nel 2010 [Janssen MP, Behr-Gross ME. The collection,
testing and use of blood and blood components in Europe (2010),
EDQM Report] a una media di 35 unita' di SI raccolte ogni 1.000
abitanti nel 2014 [Janssen MP, Rautmann G. The collection,
testing and use of blood and blood components in Europe (2014),
EDQM Report]. Facendo riferimento alle medesime fonti, in Europa
si e' passati da una media di 36 unita' di globuli rossi (GR)
trasfuse ogni 1.000 abitanti nel 2010 a una media 34 unita' di
GR trasfuse ogni 1.000 abitanti nel 2014.
(22) Ellingson KD et al. Continued decline in blood collection and
transfusion in the United States-2015. Transfusion 2017; 57
Suppl 2: 1588-98.
(23) Intesa, ai sensi dell'articolo 8, comma 6, della legge 5 giugno
2003, n. 131, in attuazione dell'Articolo 1, comma 173, della
legge 30 dicembre 2004, n. 311. GU n. 105 del 7 maggio 2005 -
Supplemento Ordinario n. 83.
(24) Decreto legislativo 19 marzo 2018, n. 19. Attuazione della
direttiva (UE) 2016/1214 della Commissione del 25 luglio 2016,
recante modifica della direttiva 2005/62/CE per quanto riguarda
le norme e le specifiche del sistema di qualita' per i servizi
trasfusionali. GU n. 66 del 20 marzo 2018.
(25) Direttiva (UE) 2016/1214 della Commissione del 25 luglio 2016
recante modifica della direttiva 2005/62/CE per quanto riguarda
le norme e le specifiche del sistema di qualita' per i servizi
trasfusionali.
(26) Direttiva 2005/62/CE della Commissione del 30 settembre 2005
recante applicazione della direttiva 2002/98/CE del Parlamento
europeo e del Consiglio per quanto riguarda le norme e le
specifiche comunitarie relative ad un sistema di qualita' per i
servizi trasfusionali.
(27) Direttiva 2001/83/CE del Parlamento Europeo e del Consiglio del
6 novembre 2001 recante un codice comunitario relativo ai
medicinali per uso umano.