Allegato II
Criteri di analisi e valorizzazione degli indicatori
del sistema di garanzia
Nuovo Sistema di Garanzia per il monitoraggio dell'assistenza
sanitaria
1. Criteri per l'individuazione, il calcolo e l'analisi degli
indicatori del Sistema di Garanzia
1.1. Fenomeni osservati
Il D.P.C.M. 12 gennaio 2017 recante "Definizione e aggiornamento
dei livelli essenziali di assistenza" definisce i Livelli Essenziali
di Assistenza (LEA) individuati in termini di attivita', servizi e
prestazioni che il Servizio sanitario nazionale (SSN) e' tenuto ad
assicurare ai propri assistiti, coerentemente con le risorse
programmate del SSN. L'erogazione di tali servizi deve avvenire in
condizioni di appropriatezza, adeguato livello qualitativo ed
efficienza, oltre che essere omogenea sul territorio nazionale.
La garanzia dei LEA sotto tali condizioni richiede la presenza di
informazioni che, opportunamente elaborate e rappresentate sotto
forma di indicatori, consentano di leggere, per ciascun LEA, le
dimensioni dei processi di erogazione, tali da evidenziare le singole
criticita' e rendere possibili interventi puntuali, fornendo le basi
per il miglioramento del sistema.
Costituisce, dunque, la struttura del sistema di indicatori una
matrice che associa a ciascun LEA le seguenti dimensioni: a)
efficienza e appropriatezza organizzativa, b) efficacia e
appropriatezza clinica, c) sicurezza. Gli elementi della matrice
cosi' definita sono individuati a partire dalla ricognizione degli
indicatori presenti nei sistemi nazionali e nei principali sistemi
internazionali di monitoraggio dell'assistenza, validati da gruppi di
esperti in relazione alla copertura esaustiva delle fonti informative
utilizzate ed integrati in ragione di specifiche priorita' di
politica sanitaria.
La garanzia di omogeneita' dell'erogazione sul territorio nazionale
presuppone il monitoraggio di tali indicatori tra le regioni ed al
loro interno. Al tempo stesso, l'analisi delle variazioni per eta',
genere e condizioni sociali permette di monitorare piu'
analiticamente l'equita' del sistema nelle specifiche componenti dei
processi assistenziali che, in base alla letteratura di riferimento,
risultano piu' sensibili a tali fattori socio-demografici,
permettendo di indirizzare gli interventi a specifici sottogruppi
della popolazione. Infine, la definizione dei LEA individua i diritti
degli assistiti che possono essere modulati solo in ragione del
bisogno: a parita' di bisogno ci si attendono uguali risposte del SSN
ed uguali esiti. Dal momento che le differenze dei bisogni di salute
sono in grado di determinare una quota della variabilita' geografica
nella garanzia dei LEA, il Sistema di Garanzia, compatibilmente con
le informazioni disponibili, prende in considerazione tale
variabilita' nell'analisi delle differenze geografiche nella garanzia
dei LEA che sono oggetto di monitoraggio e valutazione.
1.2. Fonti e variabilita' casuale
Il Sistema di Garanzia si alimenta di indicatori basati sui dati
disponibili nei flussi informativi correnti del Nuovo Sistema
Informativo Sanitario (NSIS) nazionale del Ministero della Salute:
l'assolvimento del debito informativo per i flussi correnti NSIS, da
parte di tutte le Regioni e le Province Autonome, e' condizione
indispensabile per il calcolo degli indicatori. Il Sistema di
Garanzia si puo' alimentare, altresi', di indicatori calcolabili con
dati derivanti da altre fonti informative, totali o campionarie (come
nel caso delle indagini multiscopo Istat), a copertura nazionale:
l'omogenea rappresentativita' delle popolazioni regionali di
riferimento, sull'intero territorio nazionale, costituisce requisito
indispensabile per l'utilizzo di informazioni da tali fonti; tra tali
fonti, si privilegiano quelle conformi all'European Statistics Code
of Practice
(http://ec.europa.eu/eurostat/web/quality/european-statistics-code-of
-practice).
Nella piena consapevolezza che, qualunque sia la fonte informativa
di riferimento, la precisione degli indicatori possa condurre a
valutazioni distorte per effetto di variabilita' stocastica,
soprattutto se si intendono valutare aree con un numero limitato di
abitanti, il Sistema di Garanzia prende in considerazione la
variabilita' casuale delle stime. Per ciascun indicatore, l'approccio
con cui tener conto di tale elemento differisce a seconda della
natura della fonte informativa di riferimento per la sua misura.
Per quanto riguarda gli indicatori calcolati con dati provenienti
da fonti campionarie, il Sistema di Garanzia considera le stime per
intervallo degli indicatori fornite dalle stesse fonti.
Per quanto riguarda gli indicatori calcolabili con informazioni da
flussi informativi NSIS e da altre fonti non campionarie, la maggior
parte dei fenomeni oggetto di misura e' riferita a determinazioni di
processi aleatori per i quali e' altresi' opportuno considerare la
variabilita' casuale delle stime e, dunque, la misura di stime per
intervallo. E' quindi necessario verificare la natura aleatoria di
ciascun indicatore, fermo restando che, ragionevolmente, alcuni
indicatori possano essere riferiti a processi deterministici che
derivano direttamente da scelte programmatorie dell'amministrazione
sanitaria in relazione a parametri di riferimento; si veda, ad
esempio, il caso della quota di popolazione invitata ad un programma
di screening, che non e' soggetta a variazioni per fattori diversi
dalle attivita' necessarie a raggiungerla.
1.3. Criteri di standardizzazione e aggiustamento
La comparabilita' degli indicatori tra Regioni e Province Autonome
richiede che le popolazioni a confronto siano sufficientemente simili
riguardo a caratteristiche note che, al netto degli elementi oggetto
di valutazione, risultino in grado di influenzare il fenomeno
misurato. E' noto come le regioni italiane presentino una
distribuzione per eta' fortemente eterogenea; e' altresi' noto come
l'eta' sia in grado di esprimere condizioni cliniche che determinano
diversita' di bisogno sanitario e richiedono l'erogazione di un LEA,
condizioni che possono essere confondenti rispetto al confronto che
si ha interesse ad effettuare. Il Sistema di Garanzia utilizza, ove
opportuno, la standardizzazione per eta' e per genere, come metodo
per rimuovere il confondimento legato a tali fattori. L'esame di ogni
singolo indicatore, in relazione alle capacita' della fonte
informativa di riferimento, permettera' di considerare eventuali
altri importanti fattori di confondimento o caratteristiche legate al
bisogno sanitario, rilevate e da correggere attraverso
standardizzazione e aggiustamento. Laddove l'interesse sia rivolto al
confronto tra punti di erogazione delle prestazioni sanitarie e le
fonti informative permettano un piu' esaustivo risk adjustment (si
veda per esempio la percentuale d'intervento per frattura del femore
nelle prime 48 ore e la presenza di variabili in grado di esprimere
alcune condizioni cliniche associate alla necessita' di spostare nel
tempo l'intervento chirurgico), si favorisce tale metodo al fine di
isolare la sola variabilita' degli indicatori derivante da fattori di
natura decisionale e clinico- organizzativa.
L'esame di ogni singolo indicatore, sempre in relazione alle
capacita' della fonte informativa di riferimento, permette infine di
considerare il ruolo di variabili demografiche, quali genere, eta',
residenza, cittadinanza, come eventuali fattori di specificita'
dell'indicatore, suggerendo l'analisi stratificata dello stesso.
1.4. Misura della variabilita' geografica
Il Sistema di Garanzia pone specifica attenzione all'eterogeneita'
geografica interna alle regioni, al fine di dar conto di aggregati
sub-regionali (aggregati territoriali di popolazione o singoli punti
di erogazione delle prestazioni) che presentano criticita' nella
garanzia dei LEA. Tale finalita' e' assicurata attraverso la
valutazione distinta sia del valore di sintesi regionale sia, qualora
pertinenti e apprezzabili, degli scostamenti sub-regionali dal
livello di garanzia minimo. Per quanto riguarda gli indicatori
riferibili alla popolazione residente, le unita' sub-regionali
amministrative (es. comuni, province) rilevate nelle fonti
informative di riferimento, o rilevabili tramite collegamento con
altre fonti, rappresentano l'unita' statistica di analisi: tale
indicazione deriva dalla constatazione che le suddette unita'
amministrative non sono suscettibili di riclassificazioni per effetto
di variazioni organizzative del Sistema sanitario regionale
(accorpamenti di ASL/distretti).
La stima della variabilita' sub-regionale e' effettuata attraverso
i Median Odds Ratios (MOR) (1) : queste misure sono calcolate a
partire dalla distribuzione dell'indicatore all'interno della
regione, considerando tutte le possibili coppie di valori riferiti
alle aree sub-regionali. Un valore del MOR pari ad 1 indica assenza
di variabilita' tra le aree sub-regionali. Quanto piu' il valore del
MOR si discosta dall'unita', maggiore e' la variabilita' all'interno
della Regione.
1.5. Misura dell'equita' sociale nell'erogazione dei LEA
La definizione dei LEA individua cio' che viene garantito
all'assistito che puo' essere modulato solo in ragione del bisogno di
salute: il SSN deve assicurare adeguate risposte ai bisogni senza
differenze tra uomini e donne, tra giovani ed anziani, tra poveri e
ricchi, tra cittadini italiani e non, ecc.. La letteratura suggerisce
come le differenze di genere e quelle per eta' nella salute e
nell'assistenza sanitaria siano, nel profilo epidemiologico italiano
ed europeo, meno pronunciate, a parita' di bisogno, di quelle sociali
e geografiche (ad eccezione di alcuni specifici livelli di
assistenza).
Focalizzando l'attenzione alle differenze sociali, la loro misura
presuppone la disponibilita' di informazioni sulla posizione sociale
degli assistiti: allo stato attuale tali informazioni sono presenti,
a livello individuale, nel flusso delle Schede di Dimissione
Ospedaliera (SDO) (titolo di studio) e in quello del Certificato Di
Assistenza al Parto (CEDAP) (titolo di studio e condizione
professionale/non professionale materna e paterna), oltre che nelle
indagini campionarie Istat. Tenuto conto della necessita' di legare
le finalita' di monitoraggio del Sistema di Garanzia alla valutazione
di azioni di contrasto delle diseguaglianze sociali, gli indicatori
utilizzati per la verifica dell'equita' nella garanzia dei LEA
privilegeranno le misure assolute, ossia concentreranno l'attenzione
sugli indicatori di erogazione dell'assistenza nei gruppi piu'
svantaggiati, definiti in base alle variabili sociali disponibili
nella fonte utilizzata. Tale scelta metodologica consente di superare
alcuni limiti delle misure relative, ossia quelle costituite dal
rapporto della misura dell'indicatore di erogazione dei LEA tra due
gruppi corrispondenti agli estremi della scala sociale. (2)
Nella selezione degli indicatori del sistema di garanzia da
utilizzare per monitorare l'equita' si potranno adottare due
strategie, una di natura piu' descrittiva generale, l'altra di natura
piu' analitica, perche' mirata alla definizione di specifici target
d'intervento e monitoraggio dei progressi:
1) un approccio di sistema, che si concentra sul monitoraggio di
indicatori sintetici di accesso alle cure, eventualmente distinti per
macro-livelli di assistenza (prevenzione collettiva e sanita'
pubblica, assistenza distrettuale, assistenza ospedaliera); un
esempio, a riguardo, e' rappresentato dalla frequenza della rinuncia
a prestazioni sanitarie (visite o accertamenti specialistici o
interventi chirurgici) per motivi economici o problemi legati
all'offerta (es. lunga attesa, ecc.), nei gruppi di popolazione piu'
svantaggiati, come rilevata nell'ultima indagine Istat sulle
condizioni di salute;
2) un approccio piu' puntuale, che e' ricavabile dall'esame della
documentazione scientifica di settore e si basa sull'individuazione
di indicatori sentinella che esprimono difficolta' di accesso a
percorsi assistenziali a carico delle persone con posizione sociale
sfavorita: dall'insieme completo degli indicatori del Sistema di
Garanzia vengono selezionati quelli che derivano da fonti dotate
dell'informazione sulla variabile sociale e che la letteratura
segnala come maggiormente sensibili a problemi di equita'; per questi
indicatori, e' monitorato l'andamento annuale nei gruppi piu'
svantaggiati definiti dalla variabile sociale presente nella fonte
utilizzata.
In entrambi gli approcci, la misura delle disuguaglianze
presuppone, in taluni casi, la correzione per intensita' del bisogno:
per gli indicatori basati sulle indagini Istat, e' possibile
effettuare direttamente tale correzione attraverso lo stato di salute
percepito o l'indice di cronicita'.
La metodologia sopra descritta si applica anche alle diseguaglianze
legate all'area geografica di provenienza: in questo caso, la loro
misura presuppone la disponibilita' di informazioni sulla
cittadinanza degli assistiti, riclassificabile secondo le
macro-categorie, rispettivamente, dei Paesi a Forte Pressione
Migratoria e dei Paesi a Sviluppo Avanzato (3) ; le informazioni
utili e consolidate per tale classificazione sono disponibili nelle
fonti SDO e CEDAP. In tale ambito la documentazione scientifica
permette di individuare una pluralita' di indicatori sentinella che
esprimono specifiche diseguaglianze di accesso a percorsi
assistenziali a sfavore di specifiche popolazioni immigrate, come nel
caso delle gravidanze che esitano in interruzioni volontarie o nel
caso della frequenza di ricorso alla prima visita in gravidanza oltre
la 12-ma settimana.
Allo stato attuale, la scelta degli indicatori di equita' si
indirizza verso le fonti campionarie Istat o i flussi NSIS SDO e
CEDAP.
In futuro si potra' individuare una soluzione che consentira' di
misurare le variazioni sociali attraverso tutti gli indicatori
alimentati dai flussi informativi NSIS; questa soluzione dipendera'
dalla possibilita' di integrare (tramite record linkage) i dati
individuali dei flussi informativi sanitari presenti in NSIS con
l'informazione sul titolo di studio proveniente dal Censimento della
popolazione effettuato dall'Istat e dall'Anagrafe degli studenti
implementata dal MIUR. Tale integrazione potrebbe consentire alle
regioni di avere a disposizione, nei database regionali, le
informazioni utili a produrre indicatori di attivita' e di accesso al
SSN declinati per genere, eta' e titolo di studio.
1.6. Individuazione e analisi degli indicatori
L'elenco degli indicatori del Sistema di Garanzia comprende:
1. indicatori relativi ai LEA dei tre macro livelli di assistenza
i) prevenzione collettiva e sanita' pubblica; ii) assistenza
distrettuale; iii) assistenza ospedaliera, definiti in relazione ad
attributi rilevanti clinici e organizzativi dei processi
assistenziali e declinati sulla base delle seguenti dimensioni: a)
efficienza e appropriatezza organizzativa, b) efficacia e
appropriatezza clinica, c) sicurezza;
2. indicatori per la valutazione dei Percorsi diagnostici
terapeutici assistenziali (PDTA) trasversali ai macro-livelli sopra
definiti;
3. indicatori di equita';
4. indicatori di qualita' percepita e umanizzazione delle cure;
5. indicatori di contesto per la stima del bisogno sanitario.
L'analisi di ciascun indicatore sara' volta a dare opportuna
evidenza sia del posizionamento relativo di ciascuna regione, che del
relativo andamento temporale, tenendo conto di quanto sopra descritto
in relazione alla variabilita' casuale. Tale analisi costituira' un
supporto all'individuazione di priorita' per la programmazione di
interventi, contribuendo ai criteri per l'individuazione degli
indicatori nel sottoinsieme come specificati nel successivo paragrafo
2. Al tempo stesso, l'analisi degli indicatori consentira' di
monitorare il mantenimento dei progressi derivanti da specifici
interventi.
I risultati dell'analisi degli indicatori saranno pubblicati
annualmente, per le eventuali successive iniziative da adottare.
1.7. Valorizzazione degli indicatori
La valutazione di un fenomeno misurato attraverso un indicatore
equivale ad assegnare un valore alla misura ottenuta. L'utilizzo di
un indicatore in un processo di valutazione comporta necessariamente
la definizione di una funzione di trasformazione che associa, alla
misura dell'indicatore stesso, un valore espresso su una scala
continua o discreta, in grado di esprimere la preferenza che il
valutatore ritiene di assegnare. E' possibile ricomprendere le
funzioni di valorizzazione piu' frequentemente utilizzate in 2
categorie: funzioni continue e funzioni non continue. Muovendo dai
limiti della scelta di funzioni non continue, legati alla componente
discrezionale nella scelta dei punti di discontinuita', l'uso di
funzioni continue comporta alcuni evidenti vantaggi come, ad esempio,
un maggiore incentivo al miglioramento continuo del punteggio e,
dunque, dell'indicatore, oltre che una maggiore valorizzazione degli
elementi di eccellenza.
Il percorso operativo per la valorizzazione degli indicatori e'
cosi' schematizzato:
1. individuazione del "dominio" della misura valorizzabile
(misura minima e massima);
2. costruzione di classi di misura a cui assegnare i diversi
punteggi;
3. costruzione e rappresentazione grafica della funzione di
valorizzazione non continua;
4. interpolazione della funzione non continua e trasformazione
dei punteggi in una funzione continua di valori da utilizzare nella
valutazione.
A ciascun indicatore corrispondera', dunque, una funzione continua
di valori.
Per ciascun indicatore, alle regioni e le province autonome cui non
corrisponda l'assolvimento del debito informativo necessario al
relativo calcolo, sara' assegnato un valore pari a 0.
Se l'indicatore e' rappresentato da una variabile aleatoria, a
ciascuna regione corrispondera' una stima puntuale e uno specifico
intervallo di confidenza di valori; in caso contrario, a ciascuna
regione corrispondera' un valore puntuale. Infine, la valorizzazione
degli indicatori terra' conto del relativo andamento temporale.
2. Individuazione degli indicatori del sottoinsieme
Il sottoinsieme di indicatori, di cui all'art. 2 comma 4 del
presente decreto, e' composto da un numero di indicatori che, a
parita' di contenuti, rispetta il criterio di parsimonia informativa
ed e' identificato attraverso i seguenti parametri:
i) priorita' in materia di programmazione e organizzazione dei
servizi sanitari;
ii) almeno un indicatore per ciascun macro-livello di assistenza,
definito secondo il punto 1.6 del presente allegato tecnico;
iii) un indicatore di valutazione di almeno un percorso
diagnostico-terapeutico-assistenziale;
iv) un indice sintetico e/o un indicatore sentinella di equita'
geografica e sociale nell'assistenza sanitaria, definiti in base al
punto 1.5 del presente allegato tecnico.
Il processo di individuazione delle priorita' prevede che la lista
di indicatori del sottoinsieme sia sottoposta annualmente
all'approvazione del Comitato LEA. Nell'ottica di indirizzare il piu'
possibile le regioni verso il miglioramento conseguibile, e'
preferibile una stabilita' degli indicatori nel sottoinsieme per
almeno un triennio, con una possibile rotazione degli indicatori
stessi, a partire dall'anno successivo al primo triennio di
applicazione. Si sottolinea, comunque, la necessita' di garantire
flessibilita' al sistema di valutazione in funzione di elementi e
priorita' contingenti e di favorire l'attenzione al miglioramento
effettivo della garanzia dei LEA, facendo si' che le azioni messe in
atto non si limitino al solo impatto su specifici indicatori.
Come disciplinato nell'art. 3 comma 6 del presente decreto, " Le
valutazioni del sottoinsieme di cui all'art. 2 comma 4 del presente
decreto costituiscono parte integrante del sistema di verifica degli
adempimenti cui sono tenute le regioni per accedere alla quota
integrativa prevista dall'art. 2, comma 68, della Legge n. 191 del 23
dicembre 2009, ai sensi dell'art. 15, comma 24, del D.L. n.95/2012
(convertito, con modificazioni, in Legge n. 135/2012), di competenza
del Comitato LEA. ". Tale integrazione prevede che l'omogenea
erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza sanitaria sia
verificata attraverso un sottoinsieme di indicatori, individuato
nell'ambito del Nuovo Sistema di Garanzia secondo le modalita'
sopradescritte.
3. Criteri di individuazione delle misure e dei valori di
riferimento per il sottoinsieme
Al fine di guidare il processo di valutazione e' necessario
individuare le misure di riferimento degli indicatori selezionati per
il sottoinsieme. Queste misure sono identificate attraverso la
seguente scala di criteri, intesa in senso sequenziale e di solidita'
decrescente, ossia che miri all'adozione di uno specifico criterio
solo in assenza di elementi sufficienti per adottare i precedenti:
1. indicazioni programmatiche normative;
2. revisioni sistematiche o indicazioni da altri sistemi di
valutazione (nazionali o internazionali), adeguatamente documentate,
oppure linee guida o raccomandazioni cliniche prodotte con
metodologie validate, facendo attenzione ad eventuali differenze di
contesto;
3. procedura empirica e consultazione di esperti. La procedura
empirica prevede l'individuazione di una misura o di un intervallo di
riferimento a partire dalla distribuzione osservata dell'indicatore
di interesse nell'anno precedente a quello della valutazione. Tale
procedura e' applicata preferibilmente a livello sub-regionale, in
presenza di dati disponibili, e utilizza un algoritmo di
ri-aggregazione delle unita' di osservazione con misure
dell'indicatore piu' favorevoli, fintanto che non si assicuri
un'adeguata capacita' discriminante. Tale procedura prevede, in fase
iniziale, la composizione del gruppo di riferimento con le strutture
o le aree che presentano la misura piu' favorevole rispetto
all'indicatore considerato; successivamente ,il gruppo di riferimento
si aggiorna in modo iterativo fintanto che, per la prima struttura o
area esclusa dal gruppo di riferimento, l'indicatore non evidenzi una
variazione superiore al 20% e un livello di significativita'
statistica inferiore a 0.30, per esiti rari (incidenza < 5%) rispetto
al gruppo di riferimento, o una variazione superiore al 10% e un
livello di significativita' statistica inferiore a 0.20, per esiti
piu' frequenti.
La consultazione di esperti si avvale del metodo Delphi (4) .
Il processo di definizione delle misure di riferimento e la
trasformazione di queste nei valori corrispondenti della funzione di
valorizzazione, consente di valutare ogni singolo indicatore rispetto
a soglie di garanzia minima dell'erogazione dei LEA. Nell'intervallo
di valorizzazione delle misure dell'indicatore (0-100), alla soglia
di garanzia minima (che corrisponde alla misura di riferimento) si
associa, per ciascun indicatore, il valore 60.
Ogni anno l'elenco degli indicatori del sottoinsieme con le
relative soglie e' sottoposto all'approvazione del Comitato LEA.
4. La valutazione sintetica di ciascuna Regione e Provincia
Autonoma
Per ciascun macro-livello di assistenza di cui al punto 1.6 del
presente allegato tecnico, sara' costruita una funzione di
composizione, basata su:
. i valori (punteggi) attribuiti agli indicatori ad esso
afferenti nel sottoinsieme;
. un peso per ciascun indicatore, in relazione al criterio
utilizzato per definirne la misura di riferimento di cui al punto 3
del presente allegato tecnico;
. un correttivo al valore attribuito a ciascun indicatore,
commisurato alla valutazione dell'andamento temporale;
. un correttivo al valore attribuito a ciascun indicatore,
commisurato alla variabilita' sub-regionale stimata, come descritto
al punto 1.4 del presente allegato tecnico (MOR), per ciascun
indicatore su cui risulti calcolabile;
. i valori attribuiti agli indicatori trasversali ai
macro-livelli di assistenza relativi ai percorsi
diagnostico-terapeutici-assistenziali, all'equita' sociale
nell'assistenza sanitaria e alla qualita' percepita e/o umanizzazione
delle cure, pesati in base all'impatto di ciascun macro-livello
assistenziale sull'indicatore trasversale.
A tale funzione sara' applicata una trasformazione che consentira'
di ricavare valori ricompresi in un intervallo tra 0 e 100; cio'
permettera' di misurarne il risultato secondo una metrica comparabile
tra i diversi macro-livelli.
Per ogni macro livello si associa il valore 60 alla soglia oltre la
quale e' definito l'intervallo di garanzia dell'assistenza.
La garanzia di erogazione dei LEA si intende raggiunta, da parte di
una Regione o Provincia Autonoma, qualora a questa corrisponda, entro
ciascun macro-livello, un punteggio ricompreso nel suddetto
intervallo di garanzia dell'assistenza, in modo da non consentire la
compensazione tra differenti macro-livelli.
(1) Merlo J. Multilevel analytical approaches in social epidemiology:
measures of health variation compared with traditional measures
of association. Journal of Epidemiology and Community Health
2003; 57: 550-552.
(2) European Commission, Demetriq Project, Final Summary Report -
http://www.demetriq.eu/documents/reports/
(3) Istituto Nazionale di Statistica. La presenza straniera in
Italia: caratteristiche socio-demografiche. Roma, 2007
(4) Adler M., Ziglio E.. Gazing into the Oracle: The Applications of
the Delphi Method to Public Policy. London, Kingsley Ltd. 1996