Allegato A Legge 21 ottobre 2005, n. 219 «Nuova disciplina delle attivita' trasfusionali e della produzione nazionale di emoderivati» Articolo 14, comma 2 PROGRAMMA DI AUTOSUFFICIENZA NAZIONALE DEL SANGUE E DEI SUOI PRODOTTI, ANNO 2023 Indice 1 CONTESTO, CONSUMI STORICI E RACCORDO CON LA PROGRAMMAZIONE PRECEDENTE 1.1 ELEMENTI SALIENTI DEL SISTEMA TRASFUSIONALE NAZIONALE NEL 2022 1.2 PROGRAMMAZIONE REGIONALE E MONITORAGGIO DELL' AUTOSUFFICIENZA NAZIONALE 2022 1.2.1 I globuli rossi concentrati 1.2.2 Il plasma 1.2.3 Documenti di programmazione trasfusionale regionale 2 FABBISOGNO REALE E LIVELLI DI PRODUZIONE NECESSARI 2.1 Raccolta di sangue intero e produzione di concentrati eritrocitari (CE) 2.1.1 I volumi di sangue 2.1.2 Misure per l'appropriatezza: il Patient blood management (PBM) 2.2 RACCOLTA DI PLASMA PER LA PRODUZIONE DI MEDICINALI PLASMADERIVATI (MPD) 2.2.1 I volumi di plasma 2.2.2 Misure per l'appropriatezza 2.3 DONATORI DI CELLULE STAMINALI 3 RISORSE E CRITERI DI FINANZIAMENTO DEL SISTEMA 3.1 PROGRAMMI FINALIZZATI AL RAGGIUNGIMENTO DELL'AUTOSUFFICIENZA NELLA PRODUZIONE DI MEDICINALI PLASMADERIVATI (MPD) 3.1.1 Programma ai sensi dell'articolo 15, comma 9, della legge 21 ottobre 2005, n. 219 per l'anno 2023 3.2 NUOVO PROGRAMMA NAZIONALE PLASMA E MEDICINALI PLASMADERIVATI 4 MODALITA' ORGANIZZATIVE E PIANI REGIONALI ANNUALI 4.1 PIANI REGIONALI ANNUALI 4.2 TELEMEDICINA (TM) NEI SERVIZI TRASFUSIONALI 4.3 MONITORAGGIO DELLA QUALITA' ORGANIZZATIVA: COMMISSIONE TECNICA NAZIONALE (CTN) 4.4 MAXI-EMERGENZE 5 RIFERIMENTI TARIFFARI PER LA COMPENSAZIONE TRA LE REGIONI 6 STRUMENTI DI MONITORAGGIO 6.1 MONITORAGGIO DELLA RACCOLTA DI SANGUE E PLASMA 6.2 MONITORAGGIO DELLA PRODUZIONE E DEI CONSUMI DI MPD 7 CONCLUSIONI 1 CONTESTO, CONSUMI STORICI E RACCORDO CON LA PROGRAMMAZIONE PRECEDENTE 1.1 ELEMENTI SALIENTI DEL SISTEMA TRASFUSIONALE NAZIONALE NEL 2022 La legge 19 maggio 2022, n. 52, recante «Conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 24 marzo 2022, n. 24, recante disposizioni urgenti per il superamento delle misure di contrasto alla diffusione dell'epidemia da COVID-19, in conseguenza della cessazione dello stato di emergenza», ha disposto la cessazione dello stato di emergenza tanto che le attivita' trasfusionali, analogamente alle altre attivita' sanitarie, hanno subito una ripresa, seppur graduale, del loro normale svolgimento. Tale processo e' avvenuto con gradualita' e con velocita' differenti a seconda dei contesti regionali e non puo' dirsi ancora concluso, anche in considerazione del fatto che il contesto sociale e sanitario in cui si sviluppa la programmazione delle attivita' trasfusionali finalizzate all'autosufficienza nazionale in sangue e suoi derivati per l'anno 2023 risente ancora di elementi critici, quali la carenza di risorse umane e l'incompleto adeguamento organizzativo dei sistemi trasfusionali regionali, elementi pre-esistenti alla pandemia e da questa aggravati. Per contrastare la diffusione di COVID-19 sono stati predisposti interventi che hanno prodotto effetti - in parte positivi e in parte negativi - destinati a ripercuotersi sul medio-lungo termine: • la chiamata alla donazione programmata dei donatori volontari, che si e' resa necessaria per regolare gli accessi e prevenire la diffusione del COVID-19 e di infezioni virali delle vie respiratorie, ha dimostrato, laddove attentamente strutturata, di garantire un'attivita' quali-quantitativa di raccolta di sangue ed emocomponenti commisurata al fabbisogno delle strutture sanitarie, prevenendo sia carenze episodiche sia l'eccessiva eliminazione di unita' per scadenza; tuttavia, la programmazione degli accessi non e' stata governata in maniera omogenea nelle diverse realta' regionali e, in alcuni contesti, sono state rilevate difficolta' nell'approvvigionamento di emocomponenti, soprattutto nel periodo estivo; • le attivita' di sensibilizzazione, reclutamento e fidelizzazione dei donatori di sangue ed emocomponenti sono state adattate allo scenario epidemiologico della pandemia, tanto da subire modifiche che, inizialmente pensate in un contesto emergenziale, hanno successivamente assunto il carattere di cambiamenti sostanziali all'organizzazione delle attivita' di raccolta. La riduzione delle attivita' di reclutamento nelle scuole e in altre collettivita' e' stata solo in parte compensata da una programmazione della donazione molto rigorosa; per incrementare l'attivita' di raccolta, infatti, sono stati estesi gli orari a disposizione dei donatori volontari ed e' stata adottata regolarmente la donazione su prenotazione, imposta, peraltro, anche dalla necessita' di prevenire la diffusione di COVID-19 tra donatori ed operatori sanitari; • la mitigazione dell'outbreak epidemico ha dato luogo ad una ripresa delle attivita' elettive, sottoponendo i Sistemi trasfusionali delle regioni e province autonome italiane tradizionalmente eccedentarie ad un eccesso di domanda di prodotti, imponendo il dirottamento dei donatori sulla raccolta di sangue intero e a sfavore della plasmaferesi produttiva, con una conseguente riduzione della disponibilita' alla compensazione verso le regioni tradizionalmente carenti; di conseguenza, si sono verificate situazioni di carenza di emocomponenti in quelle regioni italiane con piu' alta prevalenza di pazienti affetti da anemia cronica, quali talassemici ed emoglobinopatici, che necessitano di supporto trasfusionale in maniera costante. Anche durante il periodo estivo 2022, come gia' accaduto nel 2021 (quando gia' il fenomeno aveva assunto connotati preoccupanti), le Associazioni dei pazienti hanno fatto pervenire al Ministero della Salute e al CNS numerose segnalazioni di terapie trasfusionali criticamente sottodimensionate rispetto a quanto raccomandato dalle linee guida delle societa' scientifiche; • e' cessato quasi completamente l'impegno nel reclutamento dei pazienti convalescenti da COVID-19 e nella successiva raccolta del loro plasma, giacche' si sono resi disponibili dati sostenuti da evidenze scientifiche (anche derivanti dallo studio nazionale «Tsunami») sulla mancanza di efficacia generalizzata del trattamento dei pazienti con quadro polmonare grave, sia nel contesto di trial clinici sperimentali, sia nell'ambito di impieghi compassionevoli. I finanziamenti ricevuti dalle regioni e province autonome da parte della Commissione europea per la realizzazione del progetto Emergency Support Instrument (ESI), ancora disponibili, potrebbero essere convogliati sulla raccolta di plasma per frazionamento industriale. Tra gli elementi che hanno influito sul Sistema trasfusionale del Paese, la carenza di personale sanitario, soprattutto medico, operante nei Servizi trasfusionali (ST) e piu' ancora nelle Unita' di raccolta (UdR) gestite dalle Associazioni e Federazioni del volontariato del sangue ha determinato un'ulteriore emergenza nell'emergenza. L'impatto del fenomeno ha consistenza variabile a seconda della diversa distribuzione delle attivita' di raccolta sangue ed emocomponenti nelle regioni italiane, risultando piu' critico laddove la raccolta associativa rappresenta la principale fonte di prodotti trasfusionali. La cessazione dello stato di emergenza da COVID-19 ha consentito una progressiva, seppur lenta, ripresa delle attivita' di reclutamento dei donatori volontari di cellule staminali emopoietiche (CSE) attraverso manifestazioni collettive, quali gli eventi nelle piazze. A questo si deve aggiungere il parziale consolidamento del reclutamento da remoto del donatore di CSE, che risulta sistematicamente impiegato, seppur ancora in poche regioni. In questo scenario, il Registro nazionale IBMDR (Italian Bone Marrow Donor Registry - Registro Italiano dei Donatori di Midollo Osseo), che conta complessivamente 483.406 donatori attivi, nel 2022 ha iscritto 28.813 nuovi donatori (24.227 nel 2021), di cui piu' del 99% appartenenti alle classi di eta' 18-25 e 26-35 anni. Questo dato consolida la convinzione che il reclutamento da remoto e' apprezzato da parte delle fasce piu' giovani della popolazione e che una sua piu' estesa applicazione sul territorio nazionale potrebbe sostenere la crescita del Registro in termini quantitativi e in termini qualitativi. Infatti, rimane obiettivo prioritario della rete IBMDR aumentare la disponibilita' di nuovi donatori giovani e prevalentemente di sesso maschile. Nel 2022, i donatori volontari italiani hanno effettuato 329 donazioni di CSE, di cui 272 da sangue periferico, che si conferma essere la sorgente maggiormente richiesta dai centri trapianto. 1.2 PROGRAMMAZIONE REGIONALE E MONITORAGGIO DELL' AUTOSUFFICIENZA NAZIONALE 2022 Il Programma nazionale di autosufficienza per il 2022 (1) ha esplicitato la necessita' che gli assetti delle diverse Reti trasfusionali regionali richiedessero l'adozione di scelte organizzative differenziate, in funzione dei bisogni locali e dello stato di evoluzione del Sistema stesso, per il raggiungimento del comune obiettivo dell'autosufficienza nazionale. In particolare, era stato richiesto che le Regioni adeguassero le loro azioni sul Sistema trasfusionale ai valori soglia per l'autosufficienza (40 unita' di sangue intero per 1.000 unita' di popolazione e 18 kg plasma per 1.000 unita' di popolazione/anno), programmando azioni di mantenimento o di incremento dei propri indici di raccolta di sangue e plasma. 1.2.1 I globuli rossi concentrati Il 2022 ha segnato una sostanziale stabilita' nella produzione dei concentrati eritrocitari rispetto al 2021 (- 0,3 %) (Tabella 1). L'indice di produzione di globuli rossi (GR) per il 2022 (42,3 unita' per 1.000 unita' di popolazione) e' uguale a quello registrato nel 2021 e confrontabile con quello registrato nel periodo pre-pandemico (42,2 unita' per 1.000 unita' di popolazione nel 2019). Tuttavia, considerata la differente resilienza delle regioni e il diverso impatto determinato dagli elementi sopra analizzati (di cui al paragrafo 1.1), si osserva una variabilita' di risultato fra regioni, peraltro non sempre corrispondente all'atteso. In particolare, rispetto al 2021 si osserva un incremento nella raccolta per le regioni Molise (5,6%), Toscana (4,9%), Sardegna (4,4%), Basilicata (2,6%), Umbria (2,2%) e Abruzzo (2,0%). Un lieve incremento si osserva anche per le regioni Valle d'Aosta (1,9%), Liguria (1,8%), Friuli Venezia Giulia ed Emilia Romagna (1,1%), Puglia (0,9%) e Lazio (0,7%). Di contro, si osserva una riduzione della produzione GR, soprattutto per le regioni Campania (-2,7%), Piemonte (-3,8%), Lombardia (-2,5%) e Calabria (-2,5%), ma anche per la PA di Trento e la PA di Bolzano (-1,3%) e per le regioni Marche (-0,9%), Veneto (-0,6%) e Sicilia (-0,1%). Analizzando complessivamente i dati di raccolta di GR, in relazione al valore soglia di raccolta, tutte le regioni e PPAA superano le 40 unita' di sangue intero per 1.000 unita' di popolazione, fatta eccezione delle regioni Campania (29,3 unita'/1.000 pop), Lazio (31,6 unita'/1.000 pop) e Calabria (38,6 unita'/1.000 pop), portando la media nazionale a 42,3 unita'/1.000 pop, con conseguente raggiungimento dell'autosufficienza in GR. Una modesta e non significativa flessione si manifesta nel numero delle unita' trasfuse che, nel 2022, hanno registrato un decremento dello 0,7% rispetto all'anno 2021, mostrando altresi' un indice di trasfusione di GR (40,6 unita' per 1.000 unita' di popolazione) sostanzialmente analogo a quello registrato nel 2021 (40,7 unita' per 1.000 unita' di popolazione); la riduzione dell'utilizzo di unita' trasfuse e' stata piu' ampia in Emilia-Romagna (-5,8%), Calabria (-4,3%), Campania (-2,5%), e PA di Bolzano (-2,4%), mentre un massimo incremento di unita' trasfuse si e' registrato in Valle d'Aosta (6,8%), Puglia (3,4%), Abruzzo (2,3%) e Umbria (2,2%). Si conferma, comunque, che la complessita' sanitaria nelle regioni italiane e' differenziata (indice di case-mix, Tabella 2, dati 2020, ultima rilevazione disponibile), anche in associazione a fenomeni di migrazione sanitaria interregionale, il che implica differenziati fabbisogni trasfusionali in funzione della complessita' degli interventi sanitari erogati. Anche se la compensazione economica delle prestazioni sanitarie e degli scambi di emocomponenti e' garantita dai flussi di mobilita' sanitaria, non e' trascurabile la pressione generata dalla mobilita' sanitaria attiva sui Sistemi trasfusionali regionali, i quali hanno un limite nella disponibilita' di donatori e donazioni. Pertanto, nel concetto di «autosufficienza regionale» va distinta la produzione di emocomponenti finalizzata a soddisfare la domanda interna della singola regione da quella originata dal flusso di mobilita' sanitaria. In Italia la trasfusione eritrocitaria si attesta ancora su valori tra i piu' elevati tra quelli registrati nei Paesi europei, dove le 40,6 unita' per 1.000 unita' di popolazione/anno trasfuse nel 2022 si confrontano solamente con il medesimo tasso trasfusionale registrato in Germania nel 2019 (ultimo dato disponibile), mentre gli altri Paesi di livello socioeconomico e sanitario a noi paragonabile sono in generale ben al di sotto delle 40 unita' per mille (2) . Nel complesso, come dimostrato dalla Tabella 3, la ridotta disponibilita' alla compensazione di alcune regioni tradizionalmente eccedentarie e la riduzione del numero delle unita' trasfuse rilevata nel Paese hanno confermato la tendenza (ormai presente dall'inizio della pandemia da COVID-19) alla riduzione della mobilita' interregionale delle unita' di GR. Tuttavia, la Tabella 4 evidenzia come persista, sia pure su livelli inferiori rispetto al passato, il fenomeno degli squilibri infra-annuali tra produzione e domanda: cio' e' ben testimoniato dalla persistenza, nel quadriennio, del ricorso costante alla compensazione nazionale da parte di alcune regioni con un indice di produzione pari o superiore alla soglia teorica dell'autosufficienza (Tabella 5). La differenza tra unita' prodotte e unita' trasfuse non descrive in maniera efficace lo stato dell'autosufficienza nazionale, ne' rappresenta la somma delle autosufficienze regionali raggiunte in ogni periodo dell'anno. Infatti, le due regioni strutturalmente carenti rimangono solamente la Sardegna - le cui carenze rimangono stabili per ragioni epidemiologiche - ed il Lazio - che manifesta, tuttavia, una riduzione della dipendenza dalla compensazione nazionale del 31% nel quadriennio; le altre regioni che ricorrono alla compensazione nazionale manifestano carenze relative episodiche, che si concentrano in periodi dell'anno sempre piu' lunghi. Le Figure 1-6 descrivono l'andamento della produzione e quello dell'utilizzo trasfusionale dei GR nelle singole regioni e PPAA nel corso del 2022, confrontato con il 2021, e mettono bene in evidenza quanto finora espresso. Appare evidente che la fotografia «statica» dell'autosufficienza nella produzione di GR concentrati, rappresentata dall'indicatore di autosufficienza annuale (Tabella 5), che vede valori positivi per tutte le regioni e PPAA, fatta eccezione per Sardegna e Lazio, sia pure per motivi differenti, non costituisce un buon descrittore della reale autosufficienza nazionale, in quanto non evidenzia le carenze che interessano i sistemi trasfusionali regionali in diversi mesi dell'anno. E' quindi necessario ripetere alcune conclusioni gia' espresse nel 2021: • il sistema delle compensazioni nazionali, supportato dallo strumento della Bacheca nazionale presente in SISTRA (Sistema Informativo dei Servizi TRAsfusionali), ha dimostrato una parziale efficacia nel gestire le carenze relative, perche', basandosi sul dato registrato dal sistema informativo, per lo piu' evidenzia offerte di prodotti nei periodi dell'anno in cui quasi tutte le regioni e PPAA sono autosufficienti o eccedentarie e, viceversa, registra richieste di prodotti nei periodi in cui non ci sono offerte; il suo ruolo preminente consiste nella sostanziale diffusione della conoscenza delle carenze, o delle eccedenze, stimolando azioni conseguenti di mitigazione; • mancano stabili meccanismi di reazione rapida che consentano di intervenire nei periodi stagionali critici; • nel 2022 il saldo tra le unita' prodotte e quelle trasfuse, a livello nazionale, e' di 101.724 unita', dato sostanzialmente sovrapponibile a quello del 2021 (91.645 unita') e confrontabile con i livelli pre-pandemici: questo testimonia che i due fenomeni di carenza relativa e di eccedenza relativa hanno come risultato netto un'eccedenza strutturale cospicua su base annuale. Si ribadisce che, se generata anche nei momenti di contrazione dell'offerta, quest'eccedenza strutturale sarebbe potenzialmente finalizzabile a supportare meccanismi di compensazione programmata attraverso azioni coordinate, contrastando il rischio di eliminazione per scadenza, per raggiungere auspicati «livelli costanti» di autosufficienza nazionale. 1.2.2 Il plasma La raccolta di plasma per frazionamento industriale, nell'anno 2022, si e' attestata su un indice di conferimento pari a 14,2 kg per 1.000 unita' di popolazione, ovvero 14,6 kg per 1.000 unita' di popolazione se si considerano anche i 20.576 kg inviati all'industria per il trattamento Solvente-Detergente (c.d. «plasma di grado farmaceutico»). Questo valore risulta sostanzialmente appiattito negli ultimi 4 anni: 14,2 (14,5) nel 2019, 14 (14,2) nel 2020 e 14,5 (14,9) nel 2021 (i valori tra parentesi sono comprensivi anche del plasma di grado farmaceutico - Tabella 6) nonche' sottodimensionato rispetto a quanto necessario per garantire al Paese un'indipendenza strategica nei confronti del mercato per i due prodotti driver, rappresentati da immunoglobuline polivalenti (Ig) e albumina. Ai fini di tale indipendenza sarebbe necessario raggiungere un valore regionale di almeno 18 kg per 1.000 unita' di popolazione all'anno, come richiamato dai Programmi nazionali di autosufficienza per il 2020 e per il 2021; va, tuttavia, segnalato che una parte della domanda e' probabilmente generata da indicazioni cliniche la cui appropriatezza risulta non del tutto documentata o discutibile, soprattutto per quanto riguarda l'albumina. In merito all'incremento dell'indice di conferimento non va sottaciuto, inoltre, il bias analitico rappresentato dal progressivo calo della popolazione italiana che nel 2022 si attesta a -4,3 per mille rispetto al 2021 e a -21 per mille rispetto al 2020. Anche per la raccolta del plasma sono numerose le variabili che contribuiscono alla definizione di questo quadro; la persistenza delle misure di contenimento epidemiologico hanno limitato l'accesso alla donazione, mentre le criticita' sul versante della raccolta di sangue intero per la produzione di GR hanno indotto, in diversi casi, lo spostamento di donatori dalla donazione di plasma a quella di sangue. Inoltre, la persistente e critica difficolta' nel reperimento di personale medico, sia nei ST sia nelle UdR associative (gia' evidenziata nel programma di autosufficienza per il 2021), ha determinato l'annullamento di diverse sedute esterne di raccolta sangue. La maggior parte delle regioni italiane nel 2022 ha conseguito una raccolta di plasma per frazionamento e produzione di medicinali plasmaderivati (MPD) inferiore a quella del 2021, a eccezione di Liguria, Lazio, Sardegna, Abruzzo, Molise, Puglia e delle PPAA di Trento e Bolzano. La riduzione nella raccolta di plasma ha riguardato anche regioni solitamente virtuose, ovvero quelle con un indice di conferimento superiore ai 18 kg per 1.000 unita' di popolazione, quali Valle d'Aosta, Friuli Venezia Giulia, Veneto, Emilia-Romagna e Marche. Queste regioni, eccetto la Valle d'Aosta, hanno comunque raggiunto un valore superiore al 98% dell'obiettivo annuale di raccolta prefissato per l'anno in questione. Le regioni Toscana, Piemonte, Campania e Basilicata mostrano, invece, un trend in diminuzione con valori prossimi o superiori al 10% rispetto alle tre annualita' precedenti (2019-2021). Dal confronto con i dati dell'anno 2019, ovvero in epoca pre-pandemia, risulta un incremento della raccolta di plasma per frazionamento solo per le regioni Valle d'Aosta, Lombardia, PA di Bolzano, Emilia-Romagna, Abruzzo, Puglia, Calabria e Sicilia. L'effetto complessivo si traduce, comunque, in una riduzione della raccolta totale di plasma, a livello nazionale, dell'1,9% rispetto al 2021 e dell'1,3 % rispetto al 2019, anno assunto a riferimento come indicativo della performance del sistema nel periodo pre-pandemico. Non accenna a ridursi l'ampia variabilita' tra regioni (range 6,1 - 23,9 kg per 1.000 unita' di popolazione/anno - Tabella 6), rinnovando la richiesta di interventi urgenti per equilibrare la capacita' produttiva. I dati attuali relativi alla domanda nazionale per i due prodotti driver della produzione confermano un trend in aumento per l'albumina (Tabella 7) e un livello costante di utilizzo di Ig, con andamenti differenziati per le formulazioni per uso endovenoso rispetto a quelle per uso sottocutaneo (Tabella 8), che si ritiene imputabile a un utilizzo contingentato delle stesse, a causa di una minore disponibilita' di prodotto anche a livello mondiale conseguente agli eventi pandemici. La soglia di indipendenza strategica dal mercato per questi prodotti si attesta attualmente a un indice di conferimento, in uno scenario estremamente cautelativo, di oltre 18 kg per 1.000 unita' di popolazione, risultante dalla media tra il plasma per frazionamento necessario a coprire la domanda osservata di Ig a uso endovenoso e quella di albumina, sensibilmente superiore al valore attualmente registrato in Italia di 14,2 kg per 1.000 unita' di popolazione (relativamente al solo plasma per frazionamento in MPD). Fintanto che le regioni e PPAA si attesteranno su livelli di conferimento inferiori a questa soglia, la spesa farmaceutica destinata all'acquisto di questi MPD sul mercato continuera' ad aumentare (Tabelle 9 e 10). Al riguardo, si ipotizzano interventi complementari ai fini dell'incremento della raccolta di plasma: • la gestione dell'appropriatezza dell'utilizzo clinico dell'albumina che, come noto, in Italia e' caratterizzata da ampi margini di miglioramento delle pratiche prescrittive, con il fine di ridurne sensibilmente la domanda, in linea con quanto richiesto, ma non ancora raggiunto, dal citato Programma nazionale plasma e medicinali plasmaderivati, anni 2016-2020 (3) ; • il miglioramento tecnologico operato dalle Aziende di frazionamento convenzionate con le regioni che ha innalzato di fatto, con ulteriori margini a regime, il livello di indipendenza strategica nazionale. Peraltro, il panorama attuale della disponibilita' di MPD manifesta alcune criticita'. Nel 2021 e' stato istituito di concerto con il CNS e l'AIFA e con la collaborazione delle principali Societa' scientifiche un Tavolo stabile per il monitoraggio della disponibilita' di Ig, che hanno registrato iniziali dinamiche di incremento dei prezzi verosimilmente legato alla riduzione della disponibilita' di plasma dal mercato internazionale. Inoltre, la fattiva collaborazione tra CNS, AIFA e le principali Societa' scientifiche coinvolte sul tema ha esitato nella produzione e pubblicazione del «Documento di indirizzo sull'uso delle immunoglobuline umane in condizioni di carenza» (4) , volta a favorire la gestione del fenomeno della carenza e migliorare l'appropriatezza di utilizzo clinico-terapeutico delle Ig. E' necessario mantenere attivo il monitoraggio per cogliere rapidamente i segnali di scarsa disponibilita' e possibilmente estendere questa buona pratica ad altri MPD, al fine di adottare misure di mitigazione e di priorita' nell'uso degli stessi. Al riguardo e' in valutazione la possibilita' di istituire un «Tavolo Tecnico Permanente su plasma e MPD» con il coinvolgimento degli stessi attori e con l'obiettivo di affrontare congiuntamente tali tematiche. 1.2.3 Documenti di programmazione trasfusionale regionale Il Programma nazionale per l'autosufficienza dell'anno 2022, in coerenza con quanto definito dall'articolo 11 della legge n. 219 del 2005, prevedeva che le regioni definissero un documento di programmazione trasfusionale regionale, contenenti la definizione di azioni, responsabilita', tempi, strumenti, risorse ed indicatori finalizzati a garantire l'autosufficienza regionale e a contribuire all'autosufficienza nazionale, secondo il principio di non frazionabilita' della stessa e della sua conseguente valenza sovra-aziendale e sovra-regionale. Al 31 dicembre 2022 solamente sei regioni/PPAA (Abruzzo, Emilia-Romagna, Friuli Venezia Giulia, Piemonte, Valle d'Aosta, Liguria) hanno reso disponibile il proprio documento di programmazione; inoltre, dall'analisi di tali documenti, sono stati individuati alcuni elementi di criticita' rappresentati dall'irregolare approccio al contrasto della riduzione di produzione di GR nei periodi di maggiore criticita' (giugno-settembre), dalle modalita' per affrontare i fabbisogni trasfusionali straordinari derivanti da un incremento di richiesta trasfusionale legata al recupero delle attivita' pregresse rinviate in epoca pandemica e dall'efficacia delle azioni di mitigazione degli impatti derivanti dalle conseguenze della riduzione della raccolta di plasma che alcune regioni hanno previsto per il 2022 rispetto al consuntivo 2021. Inoltre, non vi e' evidenza che sia stata presa in considerazione in maniera esaustiva la definizione delle modalita' atte a garantire l'impiego prioritario dei MPD ottenuti dalla lavorazione del plasma nazionale e delle modalita' per favorire le acquisizioni e gli scambi tra regioni, sia nell'ambito degli accordi interregionali che le vedono consorziate sia tra consorzi diversi. Al riguardo, e' stata presa in considerazione l'opportunita' di istituire un tavolo di lavoro che preveda la collaborazione delle Strutture regionali di coordinamento per le attivita' trasfusionali e i Servizi farmaceutici regionali, con l'obiettivo di valutare e programmare le acquisizioni di MPD dal mercato internazionale necessari a coprire il fabbisogno nazionale oltre ai quantitativi prodotti dal conto-lavoro dalla raccolta di plasma sul territorio nazionale. Tenuto conto dei dati storici, ormai consolidati, relativi all'autosufficienza nazionale, si puo' rilevare che: • per quanto riguarda gli sforzi compiuti da tutte le componenti hanno consentito al Sistema trasfusionale nazionale, nel suo complesso, di garantire risultati prestazionali soddisfacenti ed un sostanziale mantenimento dell'autosufficienza nazionale in emocomponenti labili, mentre per i MPD alcune positive esperienze regionali (sia in termini di volume complessivo di plasma inviato al frazionamento sia di distribuzione di farmaci) si affiancano ad altre di segno opposto, richiedendo, ancora una volta, i GR, si conferma un quadro complessivo di autosufficienza annuale a consuntivo, malgrado le carenze periodiche rilevate in alcune regioni, soprattutto nel periodo estivo (da giugno a settembre), durante il quale la Rete trasfusionale e' esposta a situazioni di fragilita' quasi costanti; • gli obiettivi fissati dal Programma nazionale plasma e medicinali plasmaderivati, anni 2016-2020, di cui al decreto del Ministro della salute 2 dicembre 2016 sono stati raggiunti, determinando un significativo incremento della raccolta di plasma nazionale, tuttavia, tali obiettivi, definiti nel 2016, risultano, tuttavia, sottodimensionati nell'attuale contesto in relazione alla corrente domanda del Paese dei due prodotti driver, rappresentati da albumina e, soprattutto, immunoglobuline polivalenti. Inoltre, l'indice di raccolta plasma (per mille abitanti), sembra essersi attestato, nell'ultimo triennio, su un plateau che non mostra segnali di incremento; tra le regioni si registra, altresi', una differenza (fino all'80%) nella raccolta di plasma, tanto che da una parte ci sono regioni che tendono all'autosufficienza e dall'altra regioni che si discostano ancora ampiamente dall'indice soglia nazionale, venendo meno al principio dell'autosufficienza nazionale in sangue e derivati quale interesse nazionale sovraregionale, sovraziendale, non frazionabile, come stabilito dalla legge n. 219 del 2005. Sulle base dei dati di attivita' dell'anno 2022 le regioni italiane possono essere raggruppate come segue: 1) Regioni con un indice di conferimento plasma inferiore a 18 kg per 1.000 unita' di popolazione/anno e con un indice di raccolta di sangue intero inferiore a 40 unita' per 1.000 unita' di popolazione/anno o con carenze relative, ossia riferite ad alcuni periodi dell'anno, ma persistenti negli anni e tali da determinare un costante ricorso alla compensazione attraverso strumenti convenzionali operanti nell'intero anno (I gruppo: Calabria, Campania, Lazio). 2) Regioni con un indice di conferimento plasma inferiore a 18 kg per 1.000 unita' di popolazione/anno ma con un indice di raccolta di sangue intero superiore a 40 unita' per 1.000 unita' di popolazione/anno, autosufficienti o eccedentarie per la produzione di GR, alcune anche in grado di dare importanti contributi all'autosufficienza nazionale per questo emocomponente (II gruppo); all'interno di questo gruppo vanno ulteriormente suddivise le regioni il cui indice di conferimento plasma, ancorche' inferiore a 18 kg per 1.000 unita' di popolazione/anno, e' superiore alla media nazionale (Gruppo IIb, rappresentato da Liguria, Lombardia, PA di Bolzano) rispetto a quelle in cui e' inferiore alla stessa (Gruppo IIa rappresentato da Abruzzo, Basilicata, Molise, PA di Trento, Puglia, Sardegna, Sicilia e Umbria). Nel gruppo IIb si colloca anche la regione Toscana la quale, pur avendo a consuntivo una produzione di GR superiore a 40 unita' per 1.000 unita' di popolazione, non ha convenzioni attive per la compensazione di altre realta' regionali carenti ed anzi ricorre, in maniera costante e da diversi anni, alla compensazione interregionale eritrocitaria nei periodi critici dell'anno. 3) Regioni con un indice di conferimento plasma superiore a 18 kg per 1.000 unita' di popolazione /anno e un indice di raccolta di sangue intero superiore a 40 unita' per 1.000 unita' di popolazione/anno (III gruppo: Emilia-Romagna, Friuli Venezia Giulia, Marche, Piemonte, Valle d'Aosta e Veneto); in questo gruppo la quasi totalita' delle regioni contribuisce anche stabilmente alla compensazione interregionale di emocomponenti labili e di MPD, senza mai ricorrere (o solo occasionalmente) alla compensazione interregionale di GR. 2 FABBISOGNO REALE E LIVELLI DI PRODUZIONE NECESSARI 2.1 Raccolta di sangue intero e produzione di concentrati eritrocitari (CE) 2.1.1 I volumi di sangue Gli obiettivi di raccolta e compensazione tra regioni per la produzione di concentrati eritrocitari (CE) per l'anno 2023 sono indicati nella Tabella 11. Si conferma che per soddisfare i fabbisogni trasfusionali del Paese e' necessario che le regioni con capacita' produttive importanti, in grado di soddisfare i fabbisogni interni, compensino le regioni carenti inviando i CE richiesti. Le regioni carenti storicamente sono Lazio, Campania, Sardegna e Sicilia (per ragioni e quantita' diverse) e, in alcuni periodi dell'anno, anche Toscana e Abruzzo. Le regioni che hanno programmato di compensare quelle carenti sono: Lombardia, Piemonte, Friuli Venezia Giulia, PA Trento, Veneto, Emilia-Romagna, PA Bolzano, Valle d'Aosta, ST Forze armate e Marche. Inoltre, alcune regioni dichiarano di poter soddisfare anche esigenze trasfusionali non programmate e fuori convenzione, qualora se ne ravvisi la necessita': Le regioni hanno utilizzato approcci diversi nel definire gli obiettivi di raccolta, come si osserva in Tabella 12. Hanno utilizzato un approccio molto prudente, stimando una raccolta ridotta rispetto a quella del 2022: Emilia-Romagna, Toscana, Umbria e Campania. Al contrario, Lombardia, Friuli Venezia Giulia, Veneto, Marche, Abruzzo, Sicilia e Lazio hanno programmato di incrementare la raccolta, in particolare il Lazio prevede un incremento del 10%, mentre e' sostanzialmente confermata la raccolta effettuata nel 2022 per le altre regioni. Anche nel 2023 il benchmark sara' rappresentato dalle regioni che nel 2022 hanno registrano i piu' elevati indici di produzione eritrocitaria e di conferimento (III gruppo). Tali regioni, per quanto attiene la raccolta di sangue intero, garantiranno il rispetto delle convenzioni con le regioni del gruppo I, necessarie a coprire la differenza tra quanto queste ultime hanno pianificato in raccolta e quanto stimato necessario a coprire la domanda di CE. Le regioni del II gruppo dovranno modulare la programmazione nel corso dell'anno attraverso gli aggiustamenti quali-quantitativi necessari a garantire la terapia trasfusionale eritrocitaria e piastrinica anche nei periodi critici ed il supporto alle regioni del gruppo I, se sono previste convenzioni. Le regioni del I gruppo sono chiamate ad incrementare soprattutto la raccolta del sangue intero, contribuendo cosi' alla propria autosufficienza eritrocitaria e contemporaneamente all'incremento della raccolta di plasma da scomposizione. Queste hanno negoziato con le regioni tradizionalmente eccedentarie per la raccolta di sangue intero i quantitativi necessari a coprire la differenza tra quanto programmato e quanto stimato necessario a coprire la domanda interna, e a tali volumi negoziati dovranno attenersi, proseguendo nell'evoluzione registrata nell'ultimo triennio di progressiva riduzione delle unita' da acquisire. Sara' infine necessario pianificare interventi per l'aumento della raccolta nel periodo giugno-settembre per le regioni con carenze assolute oppure relative, in modo da assorbire, per quanto possibile, i deficit relativi ed evitare il ripetersi del fenomeno della contrazione delle trasfusioni programmate nei pazienti affetti da anemia cronica. A tal fine, le SRC delle regioni caratterizzate da tali carenze - assolute o relative - concorderanno specifiche progettualita' con le Associazioni e Federazioni dei donatori volontari del sangue operanti nel loro territorio, anche utilizzando gli strumenti di cui all'Accordo Stato-Regioni 8 luglio 2021 (5) . 2.1.2 Misure per l'appropriatezza: il Patient blood management (PBM) Il CNS promuove dal 2012, in linea con la Risoluzione WHA63.12 del 21/05/2010 dell'Organizzazione Mondiale della Sanita', il Patient Blood Management (PBM), una strategia diretta a predisporre «metodi e strumenti innovativi e piu' efficaci per garantire l'appropriatezza della gestione, organizzativa e clinica, della risorsa sangue», affrontando tutti i fattori di rischio trasfusionale, modificabili ancor prima che sia necessario prendere in considerazione il ricorso alla terapia trasfusionale stessa. Esiste una grande quantita' di evidenze scientifiche che dimostra come la corretta implementazione del PBM sia in grado di determinare un rilevante miglioramento qualitativo delle prestazioni erogate, riducendo la necessita' della terapia trasfusionale, la morbilita' perioperatoria, la mortalita', la durata della degenza e i costi ad essa associati. Poiche' vi e' evidenza che complessivamente solo un terzo delle Strutture ospedaliere nazionali ha raggiunto un buon livello di implementazione, persistendo inoltre una consistente disomogeneita' tra le regioni, e al fine di estendere in maniera adeguata l'utilizzo dei programmi di PBM per le finalita' sopra esposte, le regioni, attraverso le direzioni sanitarie ospedaliere e i CoBUS (Comitati di buon uso del sangue), daranno attuazione a quanto previsto dall'articolo 25 del decreto del Ministro della salute 2 novembre 2015 (6) , dalla Linea Guida CNS 05 del 27/10/2016, dalle Linee guida europee per l'implementazione di programmi di PBM e dall'Accordo Stato-Regioni 9 luglio 2020 sulle «Linee di indirizzo per il governo del paziente chirurgico programmato» (7) . Per l'anno 2023 le regioni sono impegnate a definire e rendere disponibili alla propria Rete trasfusionale e al livello centrale i documenti contenenti l'identificazione di azioni, responsabilita', tempi, strumenti ed indicatori finalizzati a garantire e documentare in modo dinamico l'implementazione dei programmi di PBM, attraverso atti formali per la costituzione del gruppo di lavoro multidisciplinare, la nomina del coordinatore del gruppo e la declinazione degli obiettivi specifici che devono prevedere almeno: • l'elaborazione di un PDTA (percorso diagnostico terapeutico assistenziale) contenente la valutazione del rischio emorragico - tramite un questionario strutturato - o procedure per la gestione dell'anemia nel pre- e nel post-operatorio e la gestione del sanguinamento intraoperatorio contenenti la valutazione del rischio emorragico (questionario strutturato) • l'elaborazione di un report annuale da inviare al CoBUS e alla SRC. Per favorire la redazione dei documenti di cui al primo punto, il CNS e l'Osservatorio Nazionale delle Buone Pratiche sulla sicurezza nella Sanita' renderanno disponibile alla rete un «bundle» (8) per l'approccio al rischio emorragico legato agli interventi chirurgici. 2.2 RACCOLTA DI PLASMA PER LA PRODUZIONE DI MEDICINALI PLASMADERIVATI (MPD) 2.2.1 I volumi di plasma La Tabella 13 esprime i volumi di plasma in chilogrammi (kg) che le regioni hanno programmato di inviare alla lavorazione industriale per la produzione di MPD nel 2023 e la differenza rispetto all'obiettivo, espresso gia' nel programma nazionale 2022, di 18 kg per 1.000 unita' di popolazione. Tali volumi, in alcune regioni, non solo sono insufficienti a garantire l'indipendenza strategica dal mercato per i prodotti driver, ma sono anche inferiori a quanto programmato per il 2021 e/o registrato a consuntivo nello stesso anno e che, nel complesso, segnano una tendenza alla regressione rispetto ai risultati raggiunti negli anni passati. Sebbene questo dato controtendenziale possa trovare giustificazioni nelle condizioni di difficolta' in cui si sviluppa il Sistema trasfusionale di alcune regioni, appare, tuttavia, evidente che esso sia in contrasto con l'obiettivo di autosufficienza regionale in emocomponenti ed emoderivati stabilito dalla legge n. 219 del 2005. La previsione di conferimento di plasma al frazionamento industriale inferiore rispetto a quanto previsto dal Programma nazionale plasma e medicinali plasmaderivati relativamente all'anno 2020 (ovvero all'ultimo anno del programma), si riflette negativamente sull'autosufficienza di MPD, in quanto concorre ad incrementare il fenomeno dell'indisponibilita' degli stessi. Al riguardo, la Tabella 13 descrive le necessita' del Sistema relativamente ai fabbisogni regionali e nazionale di Ig polivalenti a uso endovenoso e di albumina umana per il raggiungimento della quota corrispondente all'indipendenza strategica dal mercato, giudicata pari alla copertura del 90% della domanda osservata nel 2021, a fronte dei quantitativi di conferimento plasma previsti nell'anno 2023. Alla luce dei dati riportati nella Tabella 13, emerge che la raccolta di plasma sul territorio nazionale, da conferire al frazionamento industriale, programmata per l'anno 2023, risulta inferiore alla quantita' necessaria per rispondere alla domanda di MPD, tanto che le regioni dovranno necessariamente ricorrere all'acquisto di MPD dal mercato commerciale (MPD prodotti a partire da plasma raccolto all'estero), con conseguente impatto, nonche' aggravio, sulla spesa farmaceutica (con riferimento al costo medio ponderato unitario di acquisto sul mercato osservato nel canale distributivo delle strutture SSN e delle farmacie aperte al pubblico nel 2021). La Tabella esprime anche i quantitativi di plasma da avviare al frazionamento industriale che sarebbero necessari per l'indipendenza strategica e il relativo delta negativo per ciascuna regione e PPAA. Non e' da escludersi che i livelli di programmazione di raccolta di plasma per frazionamento abbiano un impatto negative, non solo sulla spesa farmaceutica, ma anche sulla regolare fornitura di immunoglobuline polivalenti ai pazienti in terapia continuativa, considerata anche la persistente riduzione di disponibilita' di plasma raccolto negli Stati Uniti. Infine, e' noto che l'analisi dei fabbisogni di plasma deve considerare anche i trend di domanda, le specificita' produttive di MPD e, in modo particolare quelle di Ig, la cui domanda e' fortemente influenzata dalle dinamiche degli utilizzi delle formulazioni a uso sottocutaneo che, per necessita' di sintesi e semplificazione, escludiamo dal contesto del presente Programma. Tanto premesso, ferma restando l'impossibilita' di scendere al di sotto dei target che le regioni si sono date, le raccomandazioni di carattere generale prevedono che: • anche nel 2023 il benchmark sia rappresentato dalle regioni che nel 2022 hanno registrano i piu' elevati indici di conferimento (> 18 kg per 1.000 unita' di popolazione/anno, III gruppo): tali regioni sono impegnate a mantenere i livelli di raccolta di plasma per frazionamento; • le regioni, la cui raccolta di plasma per frazionamento e' inferiore al benchmark (regioni dei gruppi II e I), incrementino la raccolta di plasma, definendo nei loro piani percentuali attendibili ma significative di incremento; tale incremento puo' avvenire mediante la raccolta di sangue intero o di plasma da aferesi, a seconda del gruppo di appartenenza relativamente allo stato di autosufficienza per la produzione di CE; e' in particolare raccomandabile che le regioni del gruppo IIa si prefiggano quale obiettivo per il 2023 almeno il raggiungimento della media nazionale di conferimento plasma all'industria (14,5 kg per 1.000 unita' di popolazione); • poiche' nello scorso triennio si e' verificata una progressiva riduzione della compensazione da parte delle regioni solitamente eccedentarie, questa dovra' comunque essere associata a uno spostamento della programmazione in tali regioni verso una raccolta che ha come driver il plasma per frazionamento. 2.2.2 Misure per l'appropriatezza Nella Tabella 7 e' riportata la domanda totale di albumina (espressa in g e g/1.000 pop) per gli anni 2019-2021, che e' in crescita costante nel Paese, pur non essendoci evidenze scientifiche a supporto di tale aumentato consumo, sebbene il menzionato programma nazionale plasma e medicinali plasmaderivati richiedesse esplicitamente uno stretto monitoraggio nella domanda di questo MPD considerando inappropriato un uso superiore a 400 g per 1.000 unita' di popolazione/anno (9) . La variabilita' regionale e' comunque molto elevata: nel 2021 si registra una domanda che va da 372 g per 1.000 unita' di popolazione della PA di Bolzano (unica realta' italiana con domanda inferiore a 400 g per 1.000 unita' di popolazione) a 874, 815 e 807 g per 1.000 unita' di popolazione rispettivamente di Sardegna, Sicilia e Abruzzo. E' quindi opportuno richiamare integralmente i contenuti del citato decreto 2 dicembre 2016 ribadendo che «E' necessario [.] che le SRC, come previsto dall'articolo 6.2 dell'allegato A all'Accordo Stato-Regioni del 13 ottobre 2011 (10) , implementino metodi e strumenti per la promozione ed il monitoraggio dell'utilizzo clinico appropriato del plasma fresco congelato (PFC) e dei MPD». Analogo incremento non si e', invece, osservato per la domanda di Ig nella formulazione endovenosa (media Paese) che, nel triennio 2019-2021, e' rimasto costante, mentre e' stato rilevato un notevole incremento nella domanda della formulazione sottocutanea, come riportato nella Tabella 8, nella quale e' riportata la domanda totale di immunoglobuline polivalenti (g e g per mille unita' di popolazione) negli anni 2019-2021; come gia' visto per l'albumina umana, anche in questo caso le differenze tra le regioni e PPAA italiane sono molto evidenti, con variabilita' che, nel 2021, per la formulazione sottocutanea, vanno da 6,5 e 7,6 g per 1.000 unita' di popolazione in PA di Bolzano e in Friuli Venezia Giulia e Sardegna, fino ai 48,5 e 50,1 g per 1.000 unita' di popolazione in Toscana e in Umbria, mentre per la formulazione endovenosa si va da 43,1, 45,0 e 48,1 g per 1.000 unita' di popolazione (Campania, Calabria e Sicilia, rispettivamente) a 127,8, 138,2 e 157,9 g per 1.000 unita' di popolazione (Liguria, Toscana e Valle d'Aosta). Diversi fenomeni associati concorrono a spiegare questo andamento: certamente la pandemia da COVID-19 ha indotto a trasferire per quanto possibile la somministrazione di Ig dalla via endovenosa a quella sottocutanea per ridurre gli accessi non indispensabili alle strutture ospedaliere di pazienti fragili, quali quelli affetti da immunodeficienze primitive o secondarie; inoltre, fenomeni di indisponibilita' dei prodotti (anche se non generalizzati ma sicuramente registrati in diverse regioni italiane) e (in misura minore) incrementi molto significativi dei prezzi di mercato hanno inciso sulla scelta terapeutica, laddove la somministrazione delle Ig poteva avere alternative; a cio' ha anche contribuito la pubblicazione, del gia' menzionato «Documento di indirizzo sull'uso delle immunoglobuline umane in condizioni di carenza». Anche per il 2023 sara', dunque, necessario continuare a monitorare l'impiego delle Ig nelle due formulazioni. 2.3 DONATORI DI CELLULE STAMINALI La donazione di cellule staminali emopoietiche (CSE) e il processo di trapianto costituiscono livelli essenziali di assistenza sanitaria (LEA) e quest'ultimo deve essere offerto al paziente come gold standard terapeutico per tutte quelle indicazioni cliniche ormai consolidate dalle evidenze scientifiche. Negli ultimi due anni, nonostante gli sforzi messi in campo dalla rete operativa IBMDR, la riduzione di quasi il 50% del numero dei nuovi donatori iscritti, rispetto al numero registrato nel 2019 (pre-pandemia), non e' stata ancora colmata. Di contro, l'immissione nel Registro di nuovi donatori giovani (classi d'eta' 18-25 e 26-35 anni), avvenuta nel 2022, ha dimostrato come questi siano rapidamente e prioritariamente selezionati dai trapiantologi. Nonostante queste evidenze, la pandemia ha acuito alcune criticita' organizzative della Rete IBMDR, che rendono il relativo Registro ancora non competitivo rispetto agli analoghi registri internazionali. Le criticita' riguardano prioritariamente il processo di reclutamento dei donatori, sia in termini di incremento dei nuovi iscritti sia in termini di riduzione dei tempi di latenza tra reclutamento e messa in disponibilita' del donatore per la ricerca. Il superamento di tali criticita' richiede di ripensare l'assetto organizzativo della Rete IBMDR, sul livello regionale e nazionale, con la finalita' di migliorarne l'efficienza complessiva ottimizzando l'impiego delle risorse umane e tecnologiche disponibili. In questo processo il Sistema trasfusionale e' fortemente coinvolto e deve farsi promotore del cambiamento, aprendosi da un lato all'adozione di modalita' innovative di reclutamento, anche attraverso il supporto delle tecnologie digitali, gia' ampiamente sperimentate in contesti europei e internazionali e, dall'altro, attraverso l'adozione di soluzioni organizzative atte ad ottenere la massa critica di tipizzazioni HLA dei donatori all'iscrizione adeguata per l'adozione di tecnologie ad elevato output. 3 RISORSE E CRITERI DI FINANZIAMENTO DEL SISTEMA Le attivita' trasfusionali costituiscono livelli essenziali di assistenza sanitaria (LEA) e i relativi costi sono a carico del Fondo sanitario nazionale. Inoltre, sono previsti dalla norma finanziamenti specifici per il Sistema trasfusionale: • l'articolo 6, comma 1, lettera c), della legge n. 219 del 2005 prevede finanziamenti specifici per il funzionamento delle SRC; • l'articolo 15, comma 9 della legge medesima autorizza «la spesa di 6 milioni di euro annui a decorrere dal 2022 per interventi di miglioramento organizzativo delle strutture dedicate alla raccolta, alla qualificazione e alla conservazione del plasma nazionale destinato alla produzione di medicinali emoderivati»; • l'articolo 12, del decreto legislativo 9 novembre 2007, n. 207, che attua la direttiva 2005/61/CE, in tema di rintracciabilita' del sangue e degli emocomponenti destinati a trasfusioni e la notifica di effetti indesiderati ed incidenti gravi, e l'articolo 15, del decreto legislativo 9 novembre 2007, n. 208, che attua la direttiva 2005/62/CE, sul sistema di qualita' dei Servizi trasfusionali, prevedono finanziamenti da destinare annualmente al Sistema trasfusionale per tali attivita'. Tali finanziamenti vengono erogati per il conseguimento, da parte della Rete trasfusionale nazionale, dell'autosufficienza e dei piu' alti livelli di qualita' e sicurezza raggiungibili dell'ambito delle attivita' trasfusionali. Per la ripartizione di tali finanziamenti vengono calcolati annualmente, a cura del CNS in qualita' di organo tecnico del Ministero della salute, sulla base dei dati di cui al programma di autosufficienza del rispettivo anno, dei dati estrapolati dal SISTRA, nonche' dei dati ISTAT, obiettivi e criteri con relativa pesatura. Periodicamente il Ministero della salute, per il tramite del CNS, effettua una ricognizione in merito all'impiego dei fondi erogati, in quanto sono vincolati alle finalita' previste dalle rispettive norme e destinati esclusivamente a garantire la necessaria governance della Rete trasfusionale regionale, pur nell'ambito dell'autonomia nella programmazione e organizzazione di ciascuna regione e PA. A tali somme vanno aggiunti i finanziamenti straordinari, eventualmente derivanti da provvedimenti ad hoc, quali il finanziamento di oltre 7 MLN di euro pervenuto al Sistema trasfusionale italiano nel corso del 2021 nell'ambito del progetto ESI (finanziato dalla Commissione europea), finalizzato a garantire la costante raccolta di plasma per frazionamento industriale, anche in presenza del fenomeno pandemico, o, infine, quello di 2 MLN di euro derivanti dall'articolo 39-bis del decreto-legge 17 maggio 2022, n. 50, introdotto dalla legge di conversione 15 luglio 2022, n. 91 (11) , questi ultimi specificamente destinati alle Associazioni e Federazioni dei donatori volontari di sangue. 3.1 PROGRAMMI FINALIZZATI AL RAGGIUNGIMENTO DELL'AUTOSUFFICIENZA NELLA PRODUZIONE DI MEDICINALI PLASMADERIVATI (MPD) L'articolo 15, comma 9 della legge 21 ottobre 2005, n. 219, cosi' come modificato dall'articolo 19 della legge 5 agosto 2022, n. 118 recante «Legge annuale per il mercato e la concorrenza 2021», dispone che «nell'esercizio delle funzioni di cui agli articoli 10, comma 2, lettera i), e 14, il Ministero della salute, sentiti il Centro nazionale sangue e la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, definisce specifici programmi finalizzati al raggiungimento dell'autosufficienza nella produzione di medicinali emoderivati prodotti da plasma nazionale derivante dalla donazione volontaria, periodica, responsabile, anonima e gratuita» e che per il perseguimento di tali finalita' «e' autorizzata la spesa di 6 milioni di euro annui a decorrere dal 2022 per interventi di miglioramento organizzativo delle strutture dedicate alla raccolta, alla qualificazione e alla conservazione del plasma nazionale destinato alla produzione di medicinali emoderivati». Il successivo decreto del Ministro della salute 19 dicembre 2022 (12) , ai sensi dell'articolo 15, comma 9, della legge 21 ottobre 2005, n. 219, nella sua forma attuale, stabilisce, a decorrere dall'anno 2022, le modalita' mediante le quali il Ministero della salute, sentiti il Centro nazionale sangue e la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, nonche' definisce specifici programmi finalizzati al raggiungimento dell'autosufficienza nella produzione di medicinali plasmaderivati prodotti da plasma nazionale derivante dalla donazione volontaria, periodica, responsabile, anonima e gratuita, nonche' i criteri e le modalita' di riparto, in favore delle regioni, della spesa di 6 milioni di euro, per interventi di miglioramento organizzativo delle strutture dedicate alla raccolta, alla qualificazione e alla conservazione del plasma nazionale destinato alla produzione di medicinali emoderivati. Per consentire alle regioni di implementare i programmi finalizzati al raggiungimento dell'autosufficienza nella produzione di medicinali emoderivati prodotti da plasma nazionale e il successivo riparto delle risorse stanziate, sono di seguito individuate le macroaree di intervento e gli elementi progettuali. In sede di prima applicazione del decreto del Ministro della salute 19 dicembre 2022 le risorse sono state ripartite tra le regioni - nonche' gia' erogate nei termini e nei tempi definiti - sulla base dei dati riportati nel decreto del Ministro della salute 26 maggio 2022 «Programma autosufficienza nazionale del sangue e dei suoi prodotti per l'anno 2022», con le seguenti modalita': a) per una quota pari al 50% della spesa autorizzata all'articolo 1, sulla base dell'indice di popolazione residente (IP) che rappresenta la complessita' relativa del sistema sanitario della regione; b) per una quota pari al 30% della spesa autorizzata all'articolo 1, sulla base dell'indice di conferimento di plasma all'industria (ICPI), che rappresenta l'efficienza relativa dell'attivita' di raccolta del sistema trasfusionale della regione e risente degli interventi di miglioramento organizzativo; c) per una quota pari al 20% della spesa autorizzata all'articolo 1, sulla base dell'indice di programmazione del conferimento di plasma all'industria (IPCPI) che rappresenta l'incremento dell'efficienza dell'attivita' di raccolta del sistema trasfusionale della regione. Per le successive applicazioni e, con particolare riguardo all'anno 2023 oggetto del presente Programma, le regioni, da sole o consorziandosi tra loro nell'ambito degli Accordi interregionali di plasmaderivazione (AIP) individuano, in base ai propri assetti organizzativi e in autonomia, gli interventi - o le macroaree di intervento di cui al paragrafo 1.1 - di miglioramento organizzativo delle strutture dedicate alla raccolta, alla qualificazione e alla conservazione del plasma nazionale destinato alla produzione di MPD per il «raggiungimento dell'autosufficienza nella produzione di medicinali emoderivati prodotti da plasma nazionale derivante dalla donazione volontaria, periodica, responsabile, anonima e gratuita». Per consentire alle regioni di implementare i programmi finalizzati al raggiungimento dell'autosufficienza nella produzione di medicinali emoderivati prodotti da plasma nazionale e il successivo riparto delle risorse stanziate, sono di seguito individuate le macroaree di intervento, gli elementi progettuali e le modalita' per il riparto delle somme. 3.1.1 Programma ai sensi dell'articolo 15, comma 9, della legge 21 ottobre 2005, n. 219 per l'anno 2023 Con il presente provvedimento viene definite il programma di cui all'articolo 15, comma 9 della legge 21 ottobre 2005, n. 219 per l'anno 2023, finalizzato al raggiungimento dell'autosufficienza nella produzione di medicinali emoderivati prodotti da plasma nazionale derivante dalla donazione volontaria, periodica, responsabile, anonima e gratuita. Il programma individua le macroaree di intervento, gli elementi progettuali qualificanti, i criteri e le modalita' di riparto delle risorse assegnate alle regioni, i termini per la presentazione dei progetti regionali e l'erogazione delle risorse, nonche' le modalita' di monitoraggio e controllo sull'utilizzo delle risorse erogate e sul raggiungimento degli obiettivi previsti nei progetti regionali. 3.1.1.1 Macroaree di intervento delle progettualita' Per la definizione dei progetti, le regioni, in base ai propri assetti organizzativi e in autonomia, da sole o consorziandosi tra loro nell'ambito degli Accordi interregionali di plasmaderivazione (AIP), individuano gli interventi, ovvero le macroaree di intervento, finalizzati al miglioramento organizzativo delle strutture dedicate alla raccolta, alla qualificazione e alla conservazione del plasma nazionale destinato alla produzione di MPD. Gli interventi di miglioramento organizzativo sono finalizzati al raggiungimento degli obiettivi di autosufficienza previsti dal «Programma di autosufficienza nazionale del sangue e dei suoi prodotti per l'anno 2023». Le macroaree di intervento riguardano in via prioritaria la logistica (miglioramento o realizzazione ex novo di facilities destinate alle attivita' di raccolta, congelamento, testing e distribuzione del plasma), le strumentazioni (tra cui, a titolo di esempio, quelle destinate alla diffusione delle pratiche di aferesi produttiva o al congelamento del plasma), le risorse umane (con un focus particolare sulle prestazioni relative all'sincentivazione del personale addetto alla raccolta del plasma), l'innovazione tecnologica, l'efficientamento delle risorse economiche e l'efficientamento dei processi organizzativi, concentrando le progettualita' su elementi misurabili. 3.1.1.2 Elementi progettuali qualificanti Gli elementi qualificanti delle progettualita' riguardano: a) Pertinenza: gli obiettivi progettuali sono basati su problemi reali (dei beneficiari, del territorio, delle organizzazioni che operano in quel settore, ecc.) delineati nell'analisi di contesto; b) Rilevanza: la progettualita' risulta rispondente agli obiettivi del sistema; c) Coerenza interna: la logica dell'intervento (obiettivi, risultati, attivita') risulta costruita in modo solido, realistico e consequenziale. d) Sostenibilita': il miglioramento della situazione dei beneficiari generato dal progetto puo' considerarsi duraturo e sostenibile nel tempo. e) Trasferibilita'/replicabilita' della proposta progettuale in altre realta' territoriali; f) Capacita' di aggregazione: la proposta coinvolge piu' regioni. g) Impatto: valutazione quali-quantitativa degli effetti delle attivita' svolte sui beneficiari della progettualita' di riferimento rispetto all'obiettivo individuato. 3.1.1.3 Riparto delle somme per l'anno 2023 Per l'anno 2023 il Ministero della salute, sentito il Centro nazionale sangue, in sede di seconda applicazione del decreto 19 dicembre 2022, sulla base degli indicatori stabiliti - calcolati a partire dai dati di programmazione, di cui all'articolo 2 del presente programma, riportati nella Tabella 14 del presente Programma e dai dati consolidati ed estrapolati da SISTRA - e degli esiti di cui ai progetti, eroga le risorse entro il 31 marzo 2024, ovvero l'anno successivo al programma oggetto di valutazione. 3.1.1.4 Modalita' di monitoraggio e controllo sull'utilizzo delle risorse erogate e sul raggiungimento degli obiettivi previsti Il Ministero della salute, con il supporto del CNS, svolge attivita' di monitoraggio e controllo sull'utilizzo delle risorse erogate e sul raggiungimento degli obiettivi previsti, tenuto conto in particolare dei seguenti indicatori: 1) raggiungimento degli obiettivi annuali programmati nell'anno 2023 relativamente alla raccolta e produzione plasma per uso industriale; 2) esito degli interventi di miglioramento organizzativo. 3.2 NUOVO PROGRAMMA NAZIONALE PLASMA E MEDICINALI PLASMADERIVATI Con il Programma nazionale plasma e medicinali plasmaderivati per il quinquennio 2016-2020, conclusosi nel 2021, sono stati definiti gli indirizzi strategici per l'incremento della raccolta di plasma e per l'attuazione di interventi per il governo dell'appropriatezza dell'utilizzo clinico del plasma e dei MPD, tenendo conto dei diversi modelli organizzativi e dell'adesione delle regioni ad aggregazioni interregionali per la plasmaderivazione. Gli obiettivi regionali relativi alla produzione di plasma, destinato al frazionamento industriale, sono stati declinati per anno in funzione della quantita' totale da conferire nel quinquennio. Ai fini del monitoraggio dell'autosufficienza di plasma e MPD sono stati adottati indicatori mediante i quali monitorare la raccolta di plasma nei ST e nelle UdR e la promozione del razionale ed appropriato utilizzo del plasma ad uso clinico e dei MPD da parte delle regioni. Considerato il nuovo contesto normativo, derivante dall'articolo 19 della legge 5 agosto 2022, n. 118, si prospettano notevoli cambiamenti nel sistema della plasmaderivazione, tanto da rimandare la definizione del nuovo programma quinquennale al termine della ridefinizione dello scenario normativo e attuativo, in quanto ogni eventuale programmazione non risulterebbe attendibile. Pertanto, per l'anno 2023 si fara' riferimento al presente programma di autosufficienza. 4 MODALITA' ORGANIZZATIVE E PIANI REGIONALI ANNUALI 4.1 PIANI REGIONALI ANNUALI Il Programma per l'autosufficienza 2023 ribadisce la necessita' che gli obiettivi della programmazione trasfusionale nazionale trovino attuazione nella pianificazione regionale, attraverso l'adozione di un Programma regionale per l'autosufficienza, ai sensi dell'articolo 11 della legge n. 219 del 2005 che, nel definire i principi generali sulla programmazione sanitaria in materia di attivita' trasfusionali, dispone, altresi', che venga «definito annualmente il programma di autosufficienza regionale, individuando i consumi storici, il fabbisogno reale, i livelli di produzione necessari, le risorse, i criteri di finanziamento del sistema, le modalita' di compensazione intra-regionale ed inter-regionale ed i livelli di importazione ed esportazione eventualmente necessari». Coerentemente con gli indirizzi della legge, l'Accordo Stato-Regioni 13 ottobre 20119 (Allegato A, punto 6.2) identifica nel programma regionale per l'autosufficienza, formulato secondo il principio di non frazionabilita' dell'autosufficienza rispetto al livello nazionale e della conseguente valenza sovra-aziendale e sovra-regionale, lo strumento con il quale, «con modalita' e tempi da condividere con il CNS» e previo «confronto, condivisione ed eventuale revisione in sede nazionale [.] la SRC definisce il programma per l'autosufficienza regionale del sangue e dei suoi prodotti, di concerto con i rappresentati delle associazioni e federazioni dei donatori riconosciute a livello della regione/provincia autonoma e con i rappresentanti dei professionisti e delle direzioni delle aziende/enti presso cui operano i servizi trasfusionali». Anche per l'anno 2023 le regioni sono impegnate a redigere e rendere disponibili, alla propria Rete trasfusionale e al livello centrale, i documenti contenenti l'identificazione di azioni, responsabilita', tempi, strumenti, risorse ed indicatori finalizzati a garantire e documentare in modo dinamico: • il rispetto dei volumi di raccolta sangue e plasma programmati e il rispetto degli accordi concordati per la compensazione nazionale di emocomponenti; • l'incremento di produzione di GR nei periodi di maggiore criticita' (giugno-settembre), per evitare il perpetuarsi della carenza di supporto trasfusionale ai pazienti con anemia cronica; questa previsione e' soprattutto da concretizzarsi ad opera delle regioni del gruppo IIb e I, piu' interessate al fenomeno delle criticita' estive; • le modalita' per affrontare i fabbisogni trasfusionali straordinari che possono generarsi a causa di un incremento di richiesta trasfusionale legata al recupero delle attivita' pregresse rinviate; • il rispetto delle quote negoziate all'interno degli accordi interregionali per la lavorazione industriale del plasma (AIP); • le modalita' per garantire l'impiego prioritario dei MPD ottenuti dalla lavorazione del plasma nazionale e per favorire le acquisizioni e gli scambi sia tra regioni, nell'ambito degli AIP che le vedono consorziate sia tra accordi diversi; • l'efficacia delle azioni di mitigazione degli impatti derivanti dalle conseguenze della riduzione della raccolta di plasma, che numerose regioni hanno previsto per il 2023 rispetto al consuntivo 2022; cio' in considerazione del fatto che, come gia' visto nella parte relativa al fabbisogno di plasma per l'ottenimento di MPD destinati al soddisfacimento della domanda interna, la produzione nazionale prevista nel 2023 e' distante dall'indipendenza strategica dal mercato: e' quindi necessario che le regioni e le PPAA esplorino le strategie per contrastare la possibile carenza di MPD salva-vita e per garantirne l'impiego piu' appropriato e definiscano, altresi', le previsioni di acquisto sul libero mercato delle quote di fabbisogno non coperto dai prodotti provenienti dal conto-lavoro. 4.2 TELEMEDICINA (TM) NEI SERVIZI TRASFUSIONALI La telemedicina (TM), supportata dai servizi di sanita' digitale, rappresenta un'opportunita' per l'evoluzione sostenibile dei modelli assistenziali, consentendo l'erogazione di attivita' di prevenzione, diagnosi e cura, attraverso l'integrazione tra assistenza ospedaliera e territoriale/domiciliare. In tal senso, si configura come un prezioso strumento a supporto anche degli sviluppi futuri della medicina trasfusionale assistenziale, che puo' ugualmente avvalersi degli strumenti della TM per l'erogazione di prestazioni assistenziali proprie del Sistema trasfusionale. L'articolo 10-bis, della legge n. 52 del 2022 (13) , demanda al CNS lo sviluppo delle linee di indirizzo per l'erogazione delle prestazioni trasfusionali in TM, supportando la realizzazione di sperimentazioni gestionali. Al riguardo, il CNS ha istituito un gruppo di lavoro per la realizzazione di una linea guida in merito al processo di valutazione della idoneita' del donatore di sangue attraverso la digitalizzazione del questionario anamnestico e la sua fruizione da remoto da parte dei donatori prima del giudizio finale di idoneita' da parte dei sanitari preposti. Nell'ambito delle azioni centrali del Ministero della salute, al CNS e' stata assegnata la realizzazione di un progetto CCM, avente ad oggetto l'«Applicazione degli strumenti di Telemedicina nel contesto dei programmi di PBM in relazione agli obiettivi del Sistema trasfusionale nazionale», con particolare riguardo ai pazienti candidati ad interventi di chirurgia in elezione. 4.3 MONITORAGGIO DELLA QUALITA' ORGANIZZATIVA: COMMISSIONE TECNICA NAZIONALE (CTN) Il decreto legislativo 20 dicembre 2007, n. 261 (14) stabilisce che l'attestazione della conformita' ai requisiti applicabili alle strutture trasfusionali (ST e UdR) sia conseguita attraverso i processi regionali di autorizzazione e accreditamento. Il processo di armonizzazione dei Sistemi regionali di autorizzazione e accreditamento e' stato avviato nel 2010 con la definizione, l'Accordo Stato-Regioni sui requisiti minimi strutturali, tecnologici e organizzativi delle strutture trasfusionali derivanti dalle norme nazionali e di matrice europea applicabili al settore, e delle linee guida per l'accreditamento delle stesse (2012) (15) . L'avvento di nuova normativa comunitaria ha, successivamente, reso necessario adeguare i suddetti requisiti con quelli dettati dalle Good Practice Guidelines, divenute cogenti per i sistemi trasfusionali europei. Nel 2021, con decreto del Ministero della salute (16) , e' stato istituito il sistema nazionale di verifica, controllo e certificazione di conformita' delle attivita' e dei prodotti dei ST e delle UdR alle normative nazionali ed europee, rilevando la necessita' di meglio raccordare i sistemi di autorizzazione e accreditamento delle regioni e PPAA con il livello nazionale e di affidare a quest'ultimo una funzione di monitoraggio della qualita' e sicurezza complessiva del sistema stesso. Infatti, il nuovo sistema nazionale di verifica ha lo scopo di garantire, su tutto il territorio nazionale, «uniformi ed elevati livelli di qualita' e sicurezza e omogeneita' delle attivita' e dei prodotti trasfusionali, anche ai fini della produzione di medicinali plasmaderivati, l'armonizzazione delle modalita' e il rafforzamento della terzieta' delle procedure regionali di verifica, controllo e certificazione di conformita' delle strutture trasfusionali, quale garanzia propedeutica al rilascio da parte delle regioni e delle province autonome dell'autorizzazione e dell'accreditamento istituzionale [.] e a supporto delle stesse». Per tali finalita', l'articolo 3 del decreto 5 novembre 2021, ha definito le modalita' di funzionamento del sistema nazionale di verifica, controllo e certificazione di conformita' delle attivita' e dei prodotti dei servizi trasfusionali, nonche' l'istituzione della Commissione tecnica nazionale (CTN), in qualita' di componente del sistema stesso. 4.4 MAXI-EMERGENZE Il piano strategico nazionale per il supporto trasfusionale nelle maxi emergenze stabilisce che le regioni e le PPAA, attraverso la propria SRC, definiscono, in accordo con i rispettivi piani nazionali, la scorta strategica di emocomponenti da mantenere costante, assicurando il raccordo tra gli organismi nazionali e regionali della rete trasfusionale e le Unita' di crisi nazionale e locale ai fini dell'attivazione del piano strategico nazionale. Nel corso del 2022, alcune regioni hanno piu' volte fatto ricorso alle scorte per le maxi-emergenze durante il periodo estivo a causa dei fenomeni di shortage stagionale di emocomponenti labili. 5 RIFERIMENTI TARIFFARI PER LA COMPENSAZIONE TRA LE REGIONI L'Accordo Stato-Regioni 17 giugno 2021 (17) definisce le tariffe in merito al prezzo unitario di cessione, tra aziende sanitarie e tra regioni e PPAA, delle unita' di sangue, dei suoi componenti e dei farmaci plasmaderivati prodotti in convenzione, favorendo azioni di incentivazione dell'interscambio tra le aziende sanitarie all'interno della stessa regione e tra regioni diverse. Le tariffe di cui all'accordo del 2021 derivano dalla revisione e aggiornamento dell'accordo 20 ottobre 2015 (Rep. atti n. 168/CSR); eventuali e ulteriori revisioni potranno avvenire previa stipula di un nuovo accordo, fatta salva la possibilita' di effettuare modifiche, con le medesime modalita', che dovessero rendersi necessarie al fine di garantire l'economicita', l'efficienza e la sostenibilita' del sistema. A tal fine, le regioni e le PPAA, attraverso le SRC, effettuano un monitoraggio periodico con il coordinamento del CNS. Tale monitoraggio include, oltre alle tariffe di cui all'Accordo 17 giugno 2021, anche i contenuti dell'Accordo Stato-Regioni 8 luglio 2021, relativo alla «definizione dei criteri e dei principi generali per la regolamentazione delle convenzioni tra regioni, province autonome e Associazioni e Federazioni di dinatori di sangue e del relativo schema-tipo», in quanto le tariffe dei due accordi sono strettamente correlate. 6 STRUMENTI DI MONITORAGGIO 6.1 MONITORAGGIO DELLA RACCOLTA DI SANGUE E PLASMA L'inserimento dei dati di produzione relativi alla raccolta di sangue e di plasma su SISTRA costituisce un obiettivo delle regioni e PPAA; tali dati consentono di effettuare un monitoraggio costante della produzione. A cadenza mensile, anche per il 2023, il CNS, effettuera' l'estrapolazione dei dati inseriti dalle regioni e PPAA su SISTRA, i quali verranno analizzati e discussi nel corso delle riunioni mensili della rete trasfusionale. Tali incontri, che negli anni passati venivano effettuati a cadenza trimestrale, sono coordinati dal CNS e vedono la partecipazione di tutti gli attori del Sistema: Ministero della salute, SRC, Associazioni e Federazioni di donatori volontari di sangue, Associazioni dei pazienti emopatici e politrasfusi e sono finalizzati a valutare lo stato dell'arte, analizzare l'evoluzione degli indicatori di autosufficienza e di programmazione (18) , monitorare lo stato di avanzamento della programmazione di raccolta sangue e plasma e la sua adeguatezza rispetto ai bisogni del Paese e implementare eventuali azioni correttive nel caso di rilevazione di criticita'. 6.2 MONITORAGGIO DELLA PRODUZIONE E DEI CONSUMI DI MPD Il monitoraggio dei consumi di MPD, condotto dalle SRC in collaborazione con i servizi farmaceutici regionali, ai sensi dell'Allegato A, punto 6.3 del citato Accordo Stato-Regioni 13 ottobre 2011, sara' integrato con l'analisi dei dati di produzione e consumo dei MPD effettuata dal CNS (in collaborazione con l'Ufficio 4 della Direzione generale della digitalizzazione, del sistema informativo sanitario e della statistica del Ministero della salute), per sviluppare attivita' di confronto sistematico. Nell'ambito del Tavolo di cui al paragrafo 1.2.3 verra' condotto un monitoraggio della produzione nazionale di MPD e l'identificazione precoce di eventuali carenze degli stessi. 7 CONCLUSIONI La fine dello stato di emergenza sanitaria e la contestuale riduzione delle limitazioni che hanno contraddistinto il biennio 2020-2021 hanno comportato una progressiva ripresa delle attivita' sanitarie, tra cui le attivita' trasfusionali, con particolare riguardo alle attivita' di raccolta di sangue ed emocomponenti, in modo da garantire la piena disponibilita' di questi prodotti allo sviluppo delle attivita' sanitarie nel Paese. Differenti strumenti, normativi e di finanziamento, sono stati resi disponibili in questo periodo per superare le criticita' che, preesistenti al periodo pandemico, sono state da questo esacerbate, ed altri verranno ancora posti in essere nel prossimo futuro. Sebbene non sia stata ancora risoltala carenza di personale medico ed infermieristico operante nei ST e nelle UdR, molte sono le azioni prese in esame per la riorganizzazione e il potenziamento delle attivita' produttive dei ST, adeguate alle disponibilita' tecnologiche, anche mediante i processi di adeguamento ai disposti dell'Accordo Stato-Regioni 25 luglio 2012 (19) e del decreto del Ministro della salute 2 aprile 2015, n. 70 (20) . I dati di raccolta dell'anno 2022 e le previsioni per l'anno 2023 mostrano che la programmazione annuale per l'autosufficienza nazionale e regionale del sangue e dei suoi prodotti e' complessivamente in grado di garantire il sistematico equilibrio quanti-qualitativo, sostanzialmente adeguato, fra produzione e fabbisogni di emocomponenti labili a uso trasfusionale. Le procedure di monitoraggio intensivo, a cadenza mensile, implementate dagli attori del sistema trasfusionale, coordinate dal CNS, consentono di valutare costantemente i programmi definiti e le dinamiche dei fabbisogni assistenziali trasfusionali e di adottare tempestivamente i necessari interventi correttivi, a garanzia dei livelli essenziali di assistenza sanitaria (LEA), nonche' di presidiare eventi, situazioni straordinarie o possibili criticita' eventualmente emergenti, anche stagionali, o di carattere epidemiologico (come e' accaduto durante la pandemia da COVID-19). Un ulteriore strumento indispensabile a garantire la complessiva autosufficienza nazionale del sangue e dei suoi prodotti e' il mantenimento, da parte di tutti gli attori del Sistema, di un livello elevato di attenzione alla gestione delle scorte e all'appropriatezza dei consumi di emocomponenti labili e MPD, attribuendo il necessario rilievo alle strategie innovative per la prevenzione della trasfusione evitabile. Con le risorse disposte dall'articolo 15, comma 9 della legge n. 219 del 2005, gia' erogate alle regioni per l'anno 2022, si attendono interventi di miglioramento organizzativo delle strutture dedicate alla raccolta, alla qualificazione e alla conservazione del plasma nazionale destinato alla produzione di medicinali emoderivati, nonche' un conseguente incremento della raccolta di plasma, finalizzato al raggiungimento dell'autosufficienza nella produzione di medicinali plasmaderivati prodotti da plasma nazionale derivante dalla donazione volontaria, periodica, responsabile, anonima e gratuita. Per tali finalita', «il Ministero della salute, sentiti il Centro nazionale sangue e la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, definisce specifici programmi». Tabella 1. Produzione e trasfusione di Globuli rossi concentrati nel 2022 e confronto con il 2021. Parte di provvedimento in formato grafico Tabella 2. Indice di case-mix (ICM) regionale relativo all'anno 2020 (21) . ========================================= | Regione | ICM | +=============================+=========+ |Valle d'Aosta | 0,96| +-----------------------------+---------+ |Piemonte | 1,04| +-----------------------------+---------+ |Liguria | 0,99| +-----------------------------+---------+ |Lombardia | 1,03| +-----------------------------+---------+ |PA Trento | 0,95| +-----------------------------+---------+ |PA Bolzano | 0,83| +-----------------------------+---------+ |Friuli V. G. | 0,95| +-----------------------------+---------+ |Veneto | 1,01| +-----------------------------+---------+ |Emilia-Romagna | 1,00| +-----------------------------+---------+ |Toscana | 1,05| +-----------------------------+---------+ |Umbria | 0,97| +-----------------------------+---------+ |Marche | 1,03| +-----------------------------+---------+ |Lazio | 1,00| +-----------------------------+---------+ |Sardegna | 0,94| +-----------------------------+---------+ |Abruzzo | 0,99| +-----------------------------+---------+ |Campania | 0,97| +-----------------------------+---------+ |Molise | 1,09| +-----------------------------+---------+ |Puglia | 0,98| +-----------------------------+---------+ |Basilicata | 0,94| +-----------------------------+---------+ |Calabria | 0,95| +-----------------------------+---------+ |Sicilia | 0,99| +-----------------------------+---------+ |Italia | 1,00| +-----------------------------+---------+ Tabella 3. Unita' di globuli rossi acquisite extraregione: anni 2019 - 2020 - 2021 dati validati (Fonte SISTRA «compensazioni») e dati 2022 preliminari. ===================================================================== | Regione acquirente | 2019 | 2020 | 2021 | 2022* | +========================+==========+==========+==========+=========+ |Valle d'Aosta | 1| 8| 73| 125| +------------------------+----------+----------+----------+---------+ |Piemonte | | | 19| 11| +------------------------+----------+----------+----------+---------+ |Liguria | 2| | 1| 3| +------------------------+----------+----------+----------+---------+ |Lombardia | 5| 653| 467| 7| +------------------------+----------+----------+----------+---------+ |PA di Trento | 4| | 4| 1| +------------------------+----------+----------+----------+---------+ |PA di Bolzano | 4| | | 1| +------------------------+----------+----------+----------+---------+ |Friuli V. Giulia | | | | | +------------------------+----------+----------+----------+---------+ |Veneto | 353| 195| 130| 245| +------------------------+----------+----------+----------+---------+ |Emilia-Romagna | 6| | 5| | +------------------------+----------+----------+----------+---------+ |Toscana | 2.929| 1.984| 2.201| 785| +------------------------+----------+----------+----------+---------+ |Umbria | 20| 195| 440| 530| +------------------------+----------+----------+----------+---------+ |Marche | 4| | 100| | +------------------------+----------+----------+----------+---------+ |Lazio | 34.381| 32.169| 31.302| 19.771| +------------------------+----------+----------+----------+---------+ |Sardegna | 27.601| 26.892| 26.452| 22.031| +------------------------+----------+----------+----------+---------+ |Abruzzo | 1.844| 623| 102| 971| +------------------------+----------+----------+----------+---------+ |Campania | 7.435| 5.124| 2.809| 198| +------------------------+----------+----------+----------+---------+ |Molise | | | | | +------------------------+----------+----------+----------+---------+ |Puglia | 5| 115| | 15| +------------------------+----------+----------+----------+---------+ |Basilicata | 1.474| 485| 300| | +------------------------+----------+----------+----------+---------+ |Calabria | | 105| | 150| +------------------------+----------+----------+----------+---------+ |Sicilia | 2.437| 1.999| 2.335| 2.147| +------------------------+----------+----------+----------+---------+ |Ospedale Pediatrico | | | | | |Bambino Gesu' | 609| 586| 623| 406| +------------------------+----------+----------+----------+---------+ |Italia | 79.114| 71.133| 67.363| 47.397| +------------------------+----------+----------+----------+---------+ *Dati preliminari relativi ai globuli rossi inseriti in SISTRA. Tabella 4. Dati mensili preliminari di acquisizione dei globuli rossi nell'anno 2022*. Fonte SISTRA. Parte di provvedimento in formato grafico *Dati preliminari inseriti in SISTRA compensazioni. Tabella 5. Indicatore di autosufficienza (variazione percentuale delle unita' di Concentrati Eritrocitari (CE) prodotti nell'anno esaminato rispetto alle unita' di CE trasfuse nello stesso anno) anni 2021 e 2022. Parte di provvedimento in formato grafico Tabella 6. Plasma per frazionamento e plasma per la produzione di plasma virus inattivato conferito alle aziende convenzionate con le regioni e province autonome (kg e kg per 1.000 unita' di popolazione) negli anni 2019-2022. Parte di provvedimento in formato grafico Tabella 7. Domanda totale di albumina (g e g/1.000 pop) negli anni 2019-2021. Parte di provvedimento in formato grafico Tabella 8. Domanda totale di immunoglobuline polivalenti (g e g per mille unita' di popolazione) negli anni 2019-2021. Parte di provvedimento in formato grafico Tabella 9. Domanda totale di Immunoglobuline (DTOT Ig) per l'anno 2021 (g e g/1.000 pop), livelli di autosufficienza rispetto al plasma per frazionamento programmato per il 2023 e stima della spesa farmaceutica per l'acquisto sul mercato. Parte di provvedimento in formato grafico Tabella 10. Domanda totale di albumina (DTOT) per l'anno 2021 (g e g/1.000 pop), livelli di autosufficienza rispetto al plasma per frazionamento programmato per il 2023 e stima della spesa farmaceutica per l'acquisto sul mercato. Parte di provvedimento in formato grafico Tabella 11. Unita' di concentrati eritrocitari (CE) da produrre e da acquisire extraregione nel 2023. Parte di provvedimento in formato grafico Tabella 12. Unita' di concentrati eritrocitari (CE) da produrre nel 2023, prodotti nel 2022 e variazione percentuale tra la produzione programmata e quella rilevata. Parte di provvedimento in formato grafico Tabella 13. Volumi di plasma (kg e kg/1.000 pop) che le regioni italiane hanno programmato di inviare alla lavorazione industriale per la produzione di MPD nel 2023 e la differenza rispetto allo scenario di programmazione di 18 kg/1000 unita' di popolazione, commisurato all'evoluzione della domanda dei prodotti driver Parte di provvedimento in formato grafico Tabella 14. Riparto alle regioni delle risorse di cui all'articolo 15, comma 9, della legge 21 ottobre 2005, n. 219. Parte di provvedimento in formato grafico Figure 1-6. Andamento mensile della produzione e dell'utilizzo trasfusionale dei globuli rossi nelle regioni e province autonome italiane negli anni 2021 e 2022. Figura 1 - Regioni Valle d'Aosta, Piemonte, Liguria e Lombardia. Parte di provvedimento in formato grafico Figura 2. PPAA di Trento e Bolzano e Regioni Friuli Venezia Giulia e Veneto. Parte di provvedimento in formato grafico Figura 3. Regioni Emilia Romagna, Toscana, Umbria e Marche. Parte di provvedimento in formato grafico Figura 4. Regioni Lazio, Sardegna, Abruzzo e Campania. Parte di provvedimento in formato grafico Figura 5 - Regioni Molise, Puglia, Basilicata e Calabria. Parte di provvedimento in formato grafico Figura 6. Regione Sicilia, Servizi trasfusionale Forze Armate e Italia. Parte di provvedimento in formato grafico (1) Decreto del Ministro della salute 26 maggio 2022, recante «Programma di autosufficienza nazionale del sangue e dei suoi prodotti per l'anno 2022». (2) European Directorate for the Quality of Medicines & HealthCare, The collection, testing and use of blood and blood components in Europe 2017, 2018 and 2019 report, 2022. Strasbourg, Council of Europe. Disponibile all'indirizzo: https://freepub.edqm.eu/publications/PUBSD-90/detail (3) Decreto del Ministro della salute 2 dicembre 2016 recante «Programma nazionale plasma e medicinali plasmaderivati, anni 2016-2020». (4) https://www.centronazionalesangue.it/wpcontent/uploads/2022/02/Do cumento-uso-IG-in-condizionidi-carenza.pdf (5) Accordo, ai sensi dell'articolo 6, comma 1, lettera b), della legge 21 ottobre 2005, n 219, tra il Governo, le Regioni e le Province autonome per «la definizione dei criteri e dei principi generali per la regolamentazione delle convenzioni tra regioni, province autonome e Associazioni e Federazioni di donatori di sangue e adozione del relativo schema-tipo. Revisione e aggiornamento dcll'Accordo Stato-Regioni 14 aprile 2016 (Rep. atti n. 61/CSR)» (Rep. atti n. 100/CSR dell'8 luglio 2021). (6) Decreto del Ministro della salute 2 novembre 2015, recante «Disposizioni relative ai requisiti di qualita' e sicurezza del sangue e degli emocomponenti». (7) Accordo, ai sensi dell'articolo 4 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, tra il Governo, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano sul documento recante «Linee di indirizzo per il governo del percorso del paziente chirurgico programmato» (Rep. atti n. 100/CSR del 9 luglio 2020). (8) Un bundle e' un insieme contenuto (da 3 a 5) di elementi (interventi, comportamenti e/o pratiche evidence-based) rivolti ad una specifica tipologia di pazienti e setting di cura, che, applicati congiuntamente e in modo adeguato, migliorano la qualita' e l'esito dei processi con un effetto maggiore di quello che gli stessi determinerebbero, se ogni strategia fosse attuata separatamente (Resar 2012). (9) Decreto del Ministro della salute dicembre 2016, recante «Programma nazionale plasma e medicinali plasmaderivati, anni 2016-2020»: «E' necessario che l'impiego dei MPD venga ricondotto a livelli coerenti con le migliori evidenze scientifiche disponibili di efficacia clinica, in conformita' con raccomandazioni e LG internazionali e/o nazionali aggiornate e di elevata qualita', supportate da Societa' scientifiche o Panel di esperti. Fermi restando i livelli anche inferiori di domanda registrati in Italia e in Europa, in contesti di elevata appropriatezza prescrittiva, sulla base delle evidenze disponibili» e' «da considerarsi inappropriata (e quindi da non superare) una domanda di albumina superiore a 400 grammi per mille unita' di popolazione, in assenza di documentate peculiarita' epidemiologiche e cliniche». (10) Accordo, ai sensi dell'articolo 6, comma 1, lettera c), della legge 21 ottobre 2005, n. 219, tra il Governo, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano sul documento relativo a «Caratteristiche e funzioni delle Strutture regionali di coordinamento (SRC) per le attivita' trasfusionali» (Rep. atti n. 206/CSR del 13 ottobre 2011). (11) Legge 15 luglio 2022, n. 91 recante «Conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 17 maggio 2022, n. 50, recante misure urgenti in materia di politiche energetiche nazionali, produttivita' delle imprese e attrazione degli investimenti, nonche' in materia di politiche sociali e di crisi ucraina», art. 39-bis (Disposizioni in favore delle associazioni di volontariato operanti nell'ambito dell'attivita' trasfusionale). (12) Decreto del Ministro della salute 19 dicembre 2022, recante «Programmi finalizzati al raggiungimento dell'autosufficienza nella produzione di medicinali emoderivati prodotti da plasma nazionale e riparto delle risorse stanziate». (13) Legge 19 maggio 2022, n. 52, recante «Conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 24 marzo 2022, n. 24, recante disposizioni urgenti per il superamento delle misure di contrasto alla diffusione dell'epidemia da COVID-19, in conseguenza della cessazione dello stato di emergenza», all'articolo 10-bis prevede che «al fine di ridurre il rischio di contagio degli operatori e degli assistiti e di garantire la continuita' assistenziale nell'ambito dello svolgimento delle attivita' trasfusionali, le prestazioni sanitarie relative all'accertamento dell'idoneita' alla donazione, alla produzione, distribuzione e assegnazione del sangue e degli emocomponenti e alla diagnosi e cura nella medicina trasfusionale sono inserite nell'elenco delle prestazioni di telemedicina e organizzate secondo le linee guida emanate dal Centro nazionale sangue sulla base delle Indicazioni nazionali per l'erogazione di prestazioni in telemedicina, di cui all'accordo sancito in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano il 17 dicembre 2020». (14) Decreto legislativo 20 dicembre 2007, n. 261, recante «Revisione del decreto legislativo 19 agosto 2005, n. 191, recante attuazione della direttiva 2002/98/CE che stabilisce norme di qualita' e di sicurezza per la raccolta, il controllo, la lavorazione, la conservazione e la distribuzione del sangue umano e dei suoi componenti». (15) Accordo, ai sensi dell'articolo 4 del decreto legislativo 26 agosto 1997, n. 281, tra il Governo, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano sul documento concernete «Linee guida per l'accreditamento dei servizi trasfusionali e delle unita' di raccolta del sangue e degli emocomponenti» (Rep. atti n. 242/CSR del 16 dicembre 2010). (16) Decreto del Ministro della salute 5 novembre 2021, recante «Istituzione e modalita' di funzionamento del sistema nazionale di verifica, controllo e certificazione di conformita' delle attivita' e dei prodotti dei servizi trasfusionali». (17) Accordo ai sensi degli articoli 2 comma 1, lettera b) e 4 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, tra il Governo, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano concernente l'«Aggiornamento dell'Accordo Stato-Regioni del 20 ottobre 2015 (Rep. atti n. 168/CSR) in merito al prezzo unitario di cessione, tra aziende sanitarie e tra regioni e province autonome, delle unita' di sangue, dei suoi componenti e dei famaci plasmaderivati prodotti in convenzione, nonche' azioni di incentivazione dell'interscambio tra le aziende sanitarie all'interno della regione e tra le regioni» (Rep. atti n. 90/CSR del 17 giugno 2021). (18) Indicatore di autosufficienza: variazione percentuale delle unita' di concentrati eritrocitari (CE) prodotti nell'anno esaminato rispetto alle unita' di CE trasfuse nello stesso anno. Indicatore di programmazione: variazione percentuale delle unita' di CE prodotti nell'anno in esame rispetto alle unita' di CE programmate in precedenza per lo stesso anno. (19) Accordo, ai sensi dell'articolo 4 del decreto legislativo 26 agosto 1997, n. 281, tra il Governo, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano sul documento concernente: «Linee guida per l'accreditamento dei servizi trasfusionali e delle unita' di raccolta del sangue e degli emocomponenti» (Rep. atti n. 149/CSR del 25 luglio 2012). (20) Decreto del Ministro della salute 2 aprile 2015, n. 70, recante «Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera». (21) Fonte dati disponibile all'URL: https://www.salute.gov.it/portale/documentazione/p6_2_8_3_1.jsp? lingua=italiano&id=38 L'ICM e' calcolato come rapporto fra il peso medio del ricovero di un dato erogatore ed il peso medio del ricovero nella casistica standard (nazionale).