Allegato A
1 Obiettivi del documento
Il presente Allegato individua:
• I Contenuti di dettaglio dei dati e dei documenti del FSE
(articolo 3, comma 1), incluso il Profilo Sanitario Sintetico
(articolo 4);
• I Soggetti abilitati all'accesso al FSE, modalita' e i profili
di autorizzazione (articoli 15 17, 19 e 24);
• I servizi del FSE, nonche' i servizi sanitari on line per gli
assistiti, resi disponibili dalle regioni e dalle province autonome
in modalita' telematica, cui il FSE consente di accedere (articolo
11, comma 2).
2 Contenuti di dettaglio dei dati e documenti del FSE
Di seguito si riportano i contenuti di dettaglio di:
• Referto di laboratorio - articolo 3, comma 1, lettera b) del
presente decreto
• Referto di radiologia - articolo 3, comma 1, lettera b) del
presente decreto
• Referto di specialistica ambulatoriale - articolo 3, comma 1,
lettera b) del presente decreto
• Referto di anatomia patologica - articolo 3, comma 1, lettera
b) del presente decreto
• Verbale di pronto soccorso - articolo 3, comma 1, lettera c)
del presente decreto
• Lettera di dimissione - articolo 3, comma 1, lettera d) del
presente decreto
• Profilo sanitario sintetico - articolo 3, comma 1, lettera e)
del presente decreto
• Prescrizione farmaceutica - articolo 3, comma 1, lettera f) del
presente decreto
• Prescrizione specialistica - articolo 3, comma 1, lettera f)
del presente decreto
• Cartella clinica - articolo 3, comma 1, lettera g) del presente
decreto
• Erogazione farmaci a carico SSN e non a carico SSN - articolo
3, comma 1, lettera h) del presente decreto;
• Scheda singola vaccinazione - articolo 3, comma 1, lettera i)
del presente decreto
• Certificato vaccinale - articolo 3, comma 1, lettera i) del
presente decreto
• Erogazione di prestazioni di assistenza specialistica -
articolo 3, comma 1, lettera j) del presente decreto;
• Taccuino personale dell'assistito - articolo 3, comma 1,
lettera k) del presente decreto
• Tessera portatore di impianto - articolo 3, comma 1, lettera l)
del presente decreto
• Lettera di invito per screening, vaccinazione o ad altri
percorsi di prevenzione - articolo 3, comma 1, lettera
m) del presente decreto
2.1 Contenuti del referto di laboratorio
REFERTO DI LABORATORIO
=====================================================================
| Contenuto informativo | Descrizione |
+=================================+=================================+
| Cognome a ssistito |Cognome dell'a ssistito |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Nome completo dell'a ssistito |
| Nome a ssistito |(come risulta in anagrafe) |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Codice fiscale dell'assistito (o |
| Codice fisca le a ssistito |STP/ TEAM nei casi opportuni) |
+---------------------------------+---------------------------------+
| Sesso a ssistito |Genere dell'a ssistito |
+---------------------------------+---------------------------------+
| Data di na scita a ssistito |Data di nascita dell'a ssistito |
+---------------------------------+---------------------------------+
| Codice Comune di nascita |Codice Comune di nascita |
| assistito |dell'assistito |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Indirizzo di residenza |
| Indirizzo residenza assistito |dell'assistito |
+---------------------------------+---------------------------------+
| CAP residenza a ssistito |CAP di residenza dell'a ssistito |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Codice Comune di residenza |
|Codice Comune residenza assistito|dell'assistito |
+---------------------------------+---------------------------------+
| Descrizione Comune residenza |Descrizione Comune di residenza |
| assistito |dell'a ssistito |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Provincia di residenza |
| Provincia residenza assistito |dell'assistito |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Regione di residenza |
| Regione residenza assistito |dell'assistito |
+---------------------------------+---------------------------------+
| Stato residenza assistito |Sato di residenza dell'a ssistito|
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Indirizzo di domicilio dell'a |
| Indirizzo domicilio assistito |ssistito |
+---------------------------------+---------------------------------+
| CAP domicilio assistito |CAP di domicilio dell'a ssistito |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Codice Comune di domicilio dell'a|
|Codice Comune domicilio assistito|ssistito |
+---------------------------------+---------------------------------+
| Descrizione Comune domicilio |Descrizione Comune di domicilio |
| assistito |dell'a ssistito |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Provincia di domicilio dell'a |
| Provincia domicilio assistito |ssistito |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Regione di domicilio dell'a |
| Regione domicilio assistito |ssistito |
+---------------------------------+---------------------------------+
| Stato assistito |Sato di domicilio dell'a ssistito|
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Recapito telefonico |
| Recapito telefonico assistito |dell'assistito (fisso e/o mobile)|
+---------------------------------+---------------------------------+
| e-ma il assistito |Indirizzo e-ma il dell'a ssistito|
+---------------------------------+---------------------------------+
| PEC a ssistito |Indirizzo PEC dell'a ssistito |
+---------------------------------+---------------------------------+
| Cognome medico |Cognome del medico |
+---------------------------------+---------------------------------+
| Nome medico |Nome del medico |
+---------------------------------+---------------------------------+
| Codice fiscale medico |Codice fiscale del medico |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Recapito telefonico del medico |
| Recapito telefonico medico |(fisso e/o mobile) |
+---------------------------------+---------------------------------+
| e-mail medico |Indirizzo e-mail del medico |
+---------------------------------+---------------------------------+
| PEC medico |Indirizzo PEC del medico |
+---------------------------------+---------------------------------+
| Nome dell'azienda sanitaria |Nome dell'azienda sanitaria |
+---------------------------------+---------------------------------+
| Nome del dipartimento |Nome del dipartimento |
+---------------------------------+---------------------------------+
| Nome dell'unita' operativa |Nome dell'unita' operativa |
+---------------------------------+---------------------------------+
| Nome del primario associato |Nome del primario associato |
| all'unita' operativa |all'unita' operativa |
+---------------------------------+---------------------------------+
| Specia lita' dell'esa me |Specia lita' dell'esa me |
+---------------------------------+---------------------------------+
| Data e ora dell'osservazione |Data e ora dell'osservazione |
+---------------------------------+---------------------------------+
| Nome dell'indagine/analisi |Nome dell'indagine/analisi |
+---------------------------------+---------------------------------+
| Risulta to della misurazione |Risulta to della misurazione |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Intervallo di riferimento, se |
| Intervallo di riferimento |noto e rilevante |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Codice interpretativo, se noto e |
| Codice interpretativo |rilevante |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Tipologia del campione, se non |
| Tipologia del campione |gia' evidente dalla misurazione |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Origine del campione, se rileva |
| Origine del campione |nte |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Metodo di raccolta del campione, |
| Metodo di raccolta del campione |se rilevante |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Valori pa ssa ti della stessa |
| Valori pa ssa ti della stessa |misura zione, se noti, insieme |
| misura zione |alle date di misura |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Commento che il medico puo' |
| |inserire in merito alla ana lisi |
| Commento da parte del medico |o al risulta to |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Immagine allegata o inserita |
| Immagine al supporto clinico |all'interno del referto |
+---------------------------------+---------------------------------+
2.2 Contenuti del referto di radiologia
REFERTO DI RADIOLOGIA
=============================================================
| Contenuto Informativo | Descrizione |
+=============================+=============================+
| Cognome a ssistito |Cognome dell'a ssistito |
+-----------------------------+-----------------------------+
| |Nome completo dell'a ssistito|
| Nome a ssistito |(come risulta in anagrafe) |
+-----------------------------+-----------------------------+
| |Codice fiscale dell'assistito|
| |(o STP/TEAM nei casi |
| Codice fisca le a ssistito |opportuni) |
+-----------------------------+-----------------------------+
| Sesso a ssistito |Genere dell'a ssistito |
+-----------------------------+-----------------------------+
| |Data di na scita dell'a |
| Data di na scita a ssistito |ssistito |
+-----------------------------+-----------------------------+
| |Comune di nascita |
|Comune di na scita a ssistito|dell'assistito |
+-----------------------------+-----------------------------+
| Indirizzo di residenza |Indirizzo della residenza |
| dell'assistito |dell'a ssistito |
+-----------------------------+-----------------------------+
| |CAP di residenza dell'a |
| CAP residenza a ssistito |ssistito |
+-----------------------------+-----------------------------+
| Codice Comune di residenza |Codice Comune di residenza |
| dell'assistito |dell'assistito |
+-----------------------------+-----------------------------+
| Descrizione Comune di |Descrizione Comune di |
| residenza dell'assistito |residenza dell'assistito |
+-----------------------------+-----------------------------+
| Provincia di residenza |Provincia di residenza |
| dell'assistito |dell'assistito |
+-----------------------------+-----------------------------+
| Regione di residenza |Regione di residenza |
| dell'assistito |dell'assistito |
+-----------------------------+-----------------------------+
| Stato di residenza |Stato di residenza |
| dell'assistito |dell'assistito |
+-----------------------------+-----------------------------+
| Indirizzo di domicilio |Indirizzo del domicilio |
| assistito |dell'a ssistito |
+-----------------------------+-----------------------------+
| |CAP di domicilio dell'a |
| CAP domicilio assistito |ssistito |
+-----------------------------+-----------------------------+
| Codice Comune di domicilio |Codice Comune di domicilio |
| dell'a ssistito |dell'a ssistito |
+-----------------------------+-----------------------------+
| Descrizione Comune di |Descrizione Comune di |
| domicilio dell'a ssistito |domicilio dell'a ssistito |
+-----------------------------+-----------------------------+
|Provincia di domicilio dell'a|Provincia di domicilio dell'a|
| ssistito |ssistito |
+-----------------------------+-----------------------------+
| Regione di domicilio dell'a |Regione di domicilio dell'a |
| ssistito |ssistito |
+-----------------------------+-----------------------------+
| Stato di domicilio dell'a |Stato di domicilio dell'a |
| ssistito |ssistito |
+-----------------------------+-----------------------------+
| |Recapito telefonico |
| |dell'assistito (fisso e/o |
|Recapito telefonico assistito|mobile) |
+-----------------------------+-----------------------------+
| |Indirizzo e-mail |
| e-mail a ssistito |dell'assistito |
+-----------------------------+-----------------------------+
| PEC a ssistito |Indirizzo PEC dell'a ssistito|
+-----------------------------+-----------------------------+
| |Identificativo dell'a |
| |ssistito nel sistema PACS in |
| |cui sono custodite le |
| ID a ssistito PACS (IDPACS) |immagini associate al referto|
+-----------------------------+-----------------------------+
| Cognome medico refertante |Cognome del medico refertante|
+-----------------------------+-----------------------------+
| Nome medico referta nte |Nome del medico refertante |
+-----------------------------+-----------------------------+
| Codice fiscale medico |Codice Fiscale del medico |
| refertante |refertante |
+-----------------------------+-----------------------------+
| Cognome medico firmatario |Cognome del medico firmatario|
+-----------------------------+-----------------------------+
| Nome medico firmatario |Nome del medico firmatario |
+-----------------------------+-----------------------------+
| Codice fisca le medico |Codice Fiscale del medico |
| firmatario |firmatario |
+-----------------------------+-----------------------------+
| Codice e descrizione dell'a |Codice e descrizione dell'a |
| zienda sanita ria |zienda sanita ria |
+-----------------------------+-----------------------------+
| Codice e descrizione del |Codice e descrizione del |
| presidio |presidio |
+-----------------------------+-----------------------------+
| Codice e descrizione |Codice e descrizione |
| dell'unita' operativa |dell'unita' operativa |
+-----------------------------+-----------------------------+
| Cognome tecnico/i di |Cognome del/i tecnico/i di |
| Radiologia |Radiologia |
+-----------------------------+-----------------------------+
| |Nome del/i tecnico/i di |
|Nome tecnico/i di Radiologia |Radiologia |
+-----------------------------+-----------------------------+
|Codice fisca le tecnico/i di |Codice fisca le del/i |
| Radiologia |tecnico/i di Radiologia |
+-----------------------------+-----------------------------+
| |Cognome del medico |
| Cognome medico prescrittore |prescrittore |
+-----------------------------+-----------------------------+
| Nome medico prescrittore |Nome del medico prescrittore |
+-----------------------------+-----------------------------+
| Codice fiscale medico |Codice fiscale del medico |
| prescrittore |prescrittore |
+-----------------------------+-----------------------------+
| Numero ricetta medica |Numero della ricetta medica |
+-----------------------------+-----------------------------+
| Data firma referto |Data di firma del referto |
+-----------------------------+-----------------------------+
| Codice CUP |Codice della prenotazione |
+-----------------------------+-----------------------------+
| |Codice identificativo dello |
| Accession number |studio |
+-----------------------------+-----------------------------+
| |Codici identificativi Studio |
| Studio DICOM |DICOM |
+-----------------------------+-----------------------------+
| |Codice identificativo delle |
| |immagini associate al referto|
| Immagini PACS |presenti nel sistema PACS |
+-----------------------------+-----------------------------+
| Codice nosologico |Codice nosologico |
+-----------------------------+-----------------------------+
| Tipologia Accesso |Tipologia di Accesso |
+-----------------------------+-----------------------------+
| Provenienza |Provenienza |
+-----------------------------+-----------------------------+
| |Codice identificativo |
| Codice ordine interno |dell'ordine interno |
+-----------------------------+-----------------------------+
| |Codice identificativo del |
|Codice identificativo referto|referto presente nel sistema |
| RIS |RIS. |
+-----------------------------+-----------------------------+
| |Codice ICD9-CM del quesito |
| Codice quesito diagnostico |diagnostico |
+-----------------------------+-----------------------------+
| Descrizione quesito |Descrizione del quesito |
| diagnostico |diagnostico |
+-----------------------------+-----------------------------+
| |In questo elemento sono |
| |raggruppate le informazioni |
| |riguardanti l'anamnesi |
| |secondo la tipologia: |
| |. Anamnesi Familiare; |
| |. Anamnesi Fisiologica (usi |
| |ed abitudini, sociale, |
| |riguardante le condizioni di |
| |vita del paziente, lo stile |
| |di vita, eventuali usi ed |
| |abusi); |
| |. Anamnesi Patologica |
| |Prossima. |
| |. Anamnesi Patologica Remota |
| |(malattie e interventi |
| Ana mnesi |passati, disturbi noti, ecc.)|
+-----------------------------+-----------------------------+
| |Eventuali a llergie e fonti |
| Allergie |dichia rate |
+-----------------------------+-----------------------------+
| |Codice, descrizione, metodica|
| |e data di eventuali esami |
| Precedenti esami eseguiti |precedenti |
+-----------------------------+-----------------------------+
| Codice esa me eseguito |Codice dell'esame eseguito |
+-----------------------------+-----------------------------+
| |Descrizione dell'esame |
| Descrizione esa me eseguito |eseguito |
+-----------------------------+-----------------------------+
| |Data e ora dell'esame |
| Data esa me eseguito |eseguito |
+-----------------------------+-----------------------------+
| Modalita' esecuzione esame |Modalita' di esecuzione |
| eseguito |dell'esame eseguito |
+-----------------------------+-----------------------------+
| Dose a ssorbita |Indicatore di esposizione |
+-----------------------------+-----------------------------+
| |Descrizione dell'esito della |
| Refertazione |prestazione/i |
+-----------------------------+-----------------------------+
| Conclusioni |Conclusioni |
+-----------------------------+-----------------------------+
| Informazioni aggiuntive |Informazioni aggiuntive |
+-----------------------------+-----------------------------+
| Complica nze |Complica nze |
+-----------------------------+-----------------------------+
| Suggerimenti per il medico |Suggerimenti per il medico |
| prescrittore |prescrittore |
+-----------------------------+-----------------------------+
2.3 Contenuti del referto di specialistica ambulatoriale
REFERTO DI SPECIALISTICA AMBULATORIALE
=================================================================
| Contenuto Informativo | Descrizione |
+===============================+===============================+
| Cognome a ssistito |Cognome dell'assistito |
+-------------------------------+-------------------------------+
| |Nome completo dell'assistito |
| Nome a ssistito |(come risulta in anagrafe) |
+-------------------------------+-------------------------------+
| |Codice fiscale dell'assistito |
| Codice fisca le assistito |(o STP/TEAM nei casi opportuni)|
+-------------------------------+-------------------------------+
| Sesso a ssistito |Genere dell'a ssistito |
+-------------------------------+-------------------------------+
| |Data di na scita dell'a |
| Data di na scita a ssistito |ssistito |
+-------------------------------+-------------------------------+
| |Comune di nascita |
| Comune di na scita assistito |dell'assistito |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Indirizzo di residenza |Indirizzo della residenza |
| dell'assistito |dell'assistito |
+-------------------------------+-------------------------------+
| CAP residenza a ssistito |CAP di residenza dell'assistito|
+-------------------------------+-------------------------------+
| Comune di residenza |Comune di residenza |
| dell'assistito |dell'assistito |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Indirizzo di domicilio |Indirizzo del domicilio dell'a |
| assistito |ssistito |
+-------------------------------+-------------------------------+
| |CAP di domicilio dell'a |
| CAP domicilio assistito |ssistito |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Comune di domicilio dell'a |Comune di domicilio dell'a |
| ssistito |ssistito |
+-------------------------------+-------------------------------+
|Descrizione Comune di residenza|Comune di residenza |
| dell'assistito |dell'assistito |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Provincia di residenza |Provincia di residenza |
| dell'assistito |dell'assistito |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Regione di residenza |Regione di residenza |
| dell'assistito |dell'assistito |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Stato di residenza |Stato di residenza |
| dell'assistito |dell'assistito |
+-------------------------------+-------------------------------+
| |Recapito telefonico |
| |dell'assistito (fisso e/o |
| Recapito telefonico assistito |mobile) |
+-------------------------------+-------------------------------+
| e-mail a ssistito |Indirizzo e-mail dell'assistito|
+-------------------------------+-------------------------------+
| PEC a ssistito |Indirizzo PEC dell'a ssistito |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Cognome medico refertante |Cognome del medico refertante |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Nome medico referta nte |Nome del medico refertante |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Codice fiscale medico |Codice Fiscale del medico |
| refertante |refertante |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Cognome medico firmatario |Cognome del medico firmatario |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Nome medico firmatario |Nome del medico firmatario |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Codice fisca le medico |Codice Fiscale del medico |
| firmatario |firmatario |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Codice e descrizione dell'a |Codice e descrizione dell'a |
| zienda sanita ria |zienda sanita ria |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Codice e descrizione del |Codice e descrizione del |
| presidio |presidio |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Codice e descrizione |Codice e descrizione |
| dell'unita' operativa |dell'unita' operativa |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Numero telefono Unita' |Numero di telefono dell'Unita' |
| Operativa / CUP / Azienda Sa |Operativa / CUP / Azienda |
| nitaria |Sanita ria |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Cognome altra figura tecnica |Cognome altra figura tecnica |
|coinvolta nell'esecuzione della|coinvolta nell'esecuzione della|
| procedura |procedura |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Nome altra figura tecnica |Nome altra figura tecnica |
|coinvolta nell'esecuzione della|coinvolta nell'esecuzione della|
| procedura |procedura |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Codice fiscale altra figura |Codice fiscale altra figura |
| tecnica coinvolta |tecnica coinvolta |
|nell'esecuzione della procedura|nell'esecuzione della procedura|
+-------------------------------+-------------------------------+
| |Cognome del medico prescrittore|
| Cognome medico prescrittore |(MMG/PLS o Specialista) |
+-------------------------------+-------------------------------+
| |Nome del medico prescrittore |
| Nome medico prescrittore |(MMG/PLS o Specialista) |
+-------------------------------+-------------------------------+
| |Codice fiscale del medico |
| Codice fiscale medico |prescrittore (MMG/PLS o |
| prescrittore |Specialista) |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Numero ricetta medica |Numero della ricetta medica |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Data firma referto |Data di firma del referto |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Codice CUP |Codice della prenotazione |
+-------------------------------+-------------------------------+
| |Codici per identificare |
| |eventuali oggetti associati al |
|Codici identificazione oggetti |referto (es. ID PACS, Accession|
| correlati |number, Studio DICOM) |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Codice nosologico |Codice nosologico |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Provenienza |Provenienza (es. PS, Reparto) |
+-------------------------------+-------------------------------+
| |Tipologia di accesso |
| |(programmata / ad accesso |
| Tipologia Accesso |diretto) |
+-------------------------------+-------------------------------+
| |Disciplina specia listica |
| Disciplina |ambulatoria le |
+-------------------------------+-------------------------------+
| |Codice ICD9-CM del quesito |
| Codice quesito diagnostico |diagnostico |
+-------------------------------+-------------------------------+
| |Descrizione del quesito |
|Descrizione quesito diagnostico|diagnostico |
+-------------------------------+-------------------------------+
| |Descrizione testuale |
| Ana mnesi |dell'anamnesi (quadro clinico) |
+-------------------------------+-------------------------------+
| |Eventuali a llergie e fonti |
| Allergie |dichia rate |
+-------------------------------+-------------------------------+
| |Codice, descrizione, metodica e|
| |data di eventuali esami |
| |precedenti eseguiti dal |
| |paziente e ritenuti rilevanti |
| |al fine della formulazione |
| Precedenti esami eseguiti |diagnostica |
+-------------------------------+-------------------------------+
| |Codice AIC/ATC del farmaco o |
| |dei farmaci assunti nella |
| Codice AIC/ATC farmaco |terapia in atto |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Descrizione terapia |Descrizione terapia |
| farmacologica |farmacologica |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Esame obiettivo |Esame obiettivo |
+-------------------------------+-------------------------------+
| |Codice della prestazione |
| Codice prestazione eseguita |eseguita |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Descrizione prestazione |Descrizione della prestazione |
| eseguita |eseguita |
+-------------------------------+-------------------------------+
| |Data e ora della prestazione |
| Data prestazione eseguita |eseguita |
+-------------------------------+-------------------------------+
| |Codice della procedura |
| Codice procedura operativa |operativa eseguita |
+-------------------------------+-------------------------------+
| |Descrizione procedura operativa|
|Descrizione procedura operativa|eseguita |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Quantita' |Quantita' |
+-------------------------------+-------------------------------+
| |Descrizione modalita' di |
| |esecuzione della procedura |
| |operativa. Rappresenta la |
|Modalita' esecuzione procedura |declina zione pratica del come |
| operativa |viene eseguita la procedura. |
+-------------------------------+-------------------------------+
| |Strumentazione utilizzata nel |
| Strumentazione utilizzata |corso della procedura |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Parametri descrittivi della |Parametri rilevanti al fine di |
| procedura |caratterizzare la procedura |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Note |Note |
+-------------------------------+-------------------------------+
| |Confronto con precedenti esami |
| |eseguiti. Permette di riportare|
| |un confronto tra quanto emerso |
| |nel corso di precedenti esami |
| |eseguiti e quanto rilevato nel |
|Confronto con precedenti esami |corso della/e procedura/e |
| eseguiti |oggetto del referto. |
+-------------------------------+-------------------------------+
| |Referto della/e prestazione/i, |
| Refertazione |oggetto principale del referto |
+-------------------------------+-------------------------------+
| |Codice diagnosi formulata sulla|
| |base di quanto emerso nel corso|
| Codice diagnosi |della prestazione |
+-------------------------------+-------------------------------+
| |Descrizione diagnosi formulata |
| |sulla base di quanto emerso nel|
| Descrizione diagnosi |corso della prestazione |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Conclusioni |Conclusioni |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Suggerimenti per il medico |Suggerimenti per il medico |
| prescrittore |prescrittore |
+-------------------------------+-------------------------------+
| |Codice accertamento/i o |
| |prestazione/i consigliata/e da |
| |eseguire a seguito della |
|Codice accertamento consigliato|prestazione |
+-------------------------------+-------------------------------+
| |Descrizione accertamento/i o |
| |prestazione/i consigliata/e da |
| Descrizione accertamento |eseguire a seguito della |
| consigliato |prestazione |
+-------------------------------+-------------------------------+
| |Codice AIC/ATC del farmaco o |
| |dei farmaci consigliato per la |
| Codice AIC/ATC farmaco |terapia farmacologica |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Descrizione terapia |Descrizione della terapia |
| farmacologica consigliata |farmacologica consiglia ta |
+-------------------------------+-------------------------------+
2.4 Contenuti del referto di anatomia patologica
REFERTO DI ANATOMIA PATOLOGICA
=====================================================================
| Contenuto Informativo | Descrizione |
+====================================+==============================+
| Cognome a ssistito |Cognome dell'a ssistito |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Nome completo dell'a ssistito |
| Nome a ssistito |(come risulta in anagrafe) |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Codice fiscale dell'assistito |
| |(o TEAM/ENI/STP/ANA nei casi |
| Codice fisca le a ssistito |opportuni) |
+------------------------------------+------------------------------+
| Sesso a ssistito |Genere dell'a ssistito |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Data di nascita dell'a |
| Data di na scita a ssistito |ssistito |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Informazioni sul comune / |
| |stato di nascita |
| |dell'assistito a seconda che |
| |il paziente sia nato in Italia|
| Luogo di nascita a ssistito |o |
+------------------------------------+------------------------------+
| |a ll'Estero |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Indirizzo di residenza dell'a |
| Indirizzo di residenza assistito |ssistito |
+------------------------------------+------------------------------+
| CAP residenza assistito |CAP residenza dell'a ssistito |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Comune di residenza dell'a |
| Comune di residenza assistito |ssistito |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Provincia di residenza dell'a |
| Provincia di residenza assistito |ssistito |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Regione di residenza dell'a |
| Regione di residenza assistito |ssistito |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Stato di residenza dell'a |
| Stato di residenza assistito |ssistito |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Indirizzo di domicilio dell'a |
| Indirizzo di domicilio assistito |ssistito |
+------------------------------------+------------------------------+
| CAP domicilio assistito |CAP domicilio dell'a ssistito |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Comune di domicilio dell'a |
| Comune di domicilio assistito |ssistito |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Provincia di domicilio dell'a |
| Provincia di domicilio assistito |ssistito |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Regione di domicilio dell'a |
| Regione di domicilio assistito |ssistito |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Sta to di domicilio dell'a |
| Stato di domicilio assistito |ssistito |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Recapito telefonico dell'a |
| Recapito telefonico assistito |ssistito (fisso e/o mobile) |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Indirizzo e-ma il dell'a |
| E-ma il assistito |ssistito |
+------------------------------------+------------------------------+
| PEC a ssistito |Indirizzo PEC dell'a ssistito |
+------------------------------------+------------------------------+
| Cognome medico refertante |Cognome del medico refertante |
+------------------------------------+------------------------------+
| Nome medico refertante |Nome del medico refertante |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Codice fiscale del medico |
| Codice fiscale medico refertante |refertante |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Indirizzo del medico |
| Indirizzo del medico refertante |refertante |
+------------------------------------+------------------------------+
| Recapito telefonico medico referta |Recapito telefonico del medico|
| nte |refertante |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Struttura /orga nizzazione di |
| Struttura/organizzazione di |appartenenza del medico |
| appartenenza medico refertante |refertante |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Cognome altra figura coinvolta|
| Cognome altra figura coinvolta nel |nel processo di elaborazione |
| processo di elaborazione dati |dati |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Nome altra figura coinvolta |
| Nome altra figura coinvolta nel |nel processo di elaborazione |
| processo di elaborazione dati |dati |
+------------------------------------+------------------------------+
| Codice fiscale altra figura |Codice fiscale altra figura |
| coinvolta nel processo di |coinvolta nel processo di |
| elaborazione dati |elaborazione dati |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Indirizzo altra figura |
|Indirizzo altra figura coinvolta nel|coinvolta nel processo di |
| processo di elaborazione dati |elaborazione dati |
+------------------------------------+------------------------------+
| Recapiti telefonici altra figura |Recapiti telefonici altra |
| coinvolta nel processo di |figura coinvolta nel processo |
| elaborazione dati |di elaborazione dati |
+------------------------------------+------------------------------+
| Organizzazione incaricata della |Organizzazione incaricata |
| custodia del documento |della custodia del documento |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Nome, indirizzo e recapiti |
| Informazioni organizzazione |telefonici dell'organizzazione|
| incaricata della custodia del |incaricata della custodia del |
| documento |documento |
+------------------------------------+------------------------------+
| Cognome medico firmatario |Cognome del medico firmatario |
+------------------------------------+------------------------------+
| Nome medico firmatario |Nome del medico firmatario |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Codice fisca le del medico |
| Codice fisca le medico firmatario |firmatario |
+------------------------------------+------------------------------+
| Recapiti telefonici medico |Recapiti telefonici del medico|
| firmatario |firmatario |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Indirizzo del medico |
| Indirizzo medico firmatario |firmatario |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Organizzazione a cui |
| Organizzazione a cui appartiene il |appartiene il medico che ha |
| medico firmatario |autenticato il documento |
+------------------------------------+------------------------------+
| Data firma referto |Data di firma del referto |
+------------------------------------+------------------------------+
| Cognome altra figura tecnica |Cognome altra figura tecnica |
| coinvolta nell'esecuzione della |coinvolta nell'esecuzione |
| procedura |della procedura |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Nome altra figura tecnica |
|Nome altra figura tecnica coinvolta |coinvolta nell'esecuzione |
| nell'esecuzione della procedura |della procedura |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Codice identifica tivo della |
| |persona a ll'interno del |
|Codice identificativo della persona |dominio coinvolta |
| coinvolta nell'esecuzione della |nell'esecuzione della |
| procedura |procedura |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Codice identifica tivo |
| |dell'organizzazione a |
| Codice identificativo |ll'interno del dominio |
| dell'organizzazione coinvolta |coinvolta nell'esecuzione |
| nell'esecuzione della procedura |della procedura |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Codice fiscale altra figura |
|Codice fiscale altra figura tecnica |tecnica coinvolta |
| coinvolta nell'esecuzione della |nell'esecuzione della |
| procedura |procedura |
+------------------------------------+------------------------------+
| Cognome tecnico sanitario di |Cognome del tecnico sanitario |
| laboratorio biomedico |di laboratorio biomedico |
+------------------------------------+------------------------------+
| Nome tecnico sanitario di |Nome del tecnico sanitario di |
| laboratorio biomedico |laboratorio biomedico |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Codice del fiscale del tecnico|
|Codice fiscale tecnico sanitario di |sanitario di laboratorio |
| laboratorio biomedico |biomedico |
+------------------------------------+------------------------------+
|Cognome operatore che ha raccolto il|Cognome dell'operatore che ha |
| campione |raccolto il campione |
+------------------------------------+------------------------------+
| Nome operatore che ha raccolto il |Nome dell'operatore che ha |
| campione |raccolto il campione |
+------------------------------------+------------------------------+
| Codice fiscale operatore che ha |Codice fisca le dell'operatore|
| raccolto il campione |che ha raccolto il campione |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Cognome del medico |
| Cognome medico prescrittore |prescrittore |
+------------------------------------+------------------------------+
| Nome medico prescrittore |Nome del medico prescrittore |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Codice fiscale del medico |
| Codice fiscale medico prescrittore |prescrittore |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Nome, indirizzo e recapiti |
| Informazioni organizzazione |telefonici dell'organizzazione|
| associata a lla figura tecnica |associata alla figura tecnica |
| coinvolta nell'esecuzione della |coinvolta nell'esecuzione |
| procedura |della procedura |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Tipologia di accesso che ha |
| |determinato la prestazione |
| |(accesso programmato / |
| Tipologia Accesso |diretto) |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Tipologia della provenienza |
| |dell'a ssistito (es. ingresso |
| |ambulatoriale, pronto |
| Provenienza |soccorso, ricovero) |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Identificativo del ricovero |
| Identificativo ricovero / accesso |oppure dell'accesso |
| ambulatoriale |ambulatoriale |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Identificativo e nome del |
| Identificativo e nome del reparto |reparto (Unita' Operativa), |
| (Unita' Operativa), del Pronto |del Pronto Soccorso, o |
| Soccorso, o dell'Ambulatorio |dell'Ambulatorio |
+------------------------------------+------------------------------+
|Identificativo dell'a zienda sanita |Identificativo dell'a zienda |
| ria |sanitaria |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Identificativo e nome del |
| Identificativo e nome del presidio |presidio |
+------------------------------------+------------------------------+
| Identificativo e nome della |Identificativo e nome della |
| struttura sa nitaria |struttura sanitaria |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Recapito telefonico del |
|Recapito telefonico reparto (Unita' |reparto (Unita' Operativa), |
| Operativa), Pronto Soccorso, o |del Pronto Soccorso, o |
| Ambulatorio |dell'Ambulatorio |
+------------------------------------+------------------------------+
| Codice Quesito Diagnostico |Codice del quesito diagnostico|
+------------------------------------+------------------------------+
| |Descrizione del quesito |
| |diagnostico: informazioni |
| |relative alla diagnosi gia' |
| |accertata o sospettata oppure |
| Descrizione Quesito Diagnostico |il sintomo prevalente |
+------------------------------------+------------------------------+
| Codice Storia Clinica |Codice Storia Clinica |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Descrizione della storia |
| |clinica: inquadramento |
| |generale dello stato di salute|
| |del paziente, della sua storia|
| |clinica e della motiva zione |
| |che ha scaturito l'esigenza di|
| |sottoporre il paziente a |
| Descrizione Storia Clinica |ll'esa me diagnostico |
+------------------------------------+------------------------------+
| Codice Allergie |Codice Allergie |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Descrizione Allergie: informa |
| |zioni rigua rdanti le a |
| |llergie comunicate dal |
| |paziente che il medico ritiene|
| |utili evidenziare ai fini |
| |della formulazione del referto|
| |(es. principi attivi, agenti a|
| |llergenici e intollera nze |
| Descrizione Allergie |rileva ti sul paziente) |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Codice Precedenti Esami |
| Codice Precedenti Esami Eseguiti |Eseguiti |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Descrizione di precedenti |
| |esami eseguiti: informazioni |
| |riguardanti i precedenti esami|
| |eseguiti che il medico ritiene|
| Descrizione Precedenti esami |utili evidenziare ai fini |
| eseguiti |della formulazione del referto|
+------------------------------------+------------------------------+
| Codice Procedura |Codice Procedura |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Descrizione della procedura: |
| |procedure eseguite e rilevanti|
| |al fine della refertazione |
| |(es. raccolta del campione, |
| |dissezione, prelievo, |
| Descrizione Procedura |colorazione, ...) |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Descrizione della procedura di|
| |raccolta del campione: |
| |identificativo del contenitore|
| |del campione, tipo campione, |
| Descrizione Procedura di Raccolta |numero di pezzi, oggetti |
| del Campione |correlati |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Descrizione della procedura di|
| |dissezione del campione: note |
|Descrizione Procedura di Dissezione |sull'elaborazione del |
| del Campione |campione, oggetti correla ti |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Descrizione della procedura di|
| |prelievo di pezzi dal |
| |campione: numero di prelievi, |
|Descrizione Procedura di Prelievo di|note sull'elaborazione del |
| pezzi dal Campione |campione, oggetti correlati |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Descrizione della procedura di|
| |colorazione del campione: note|
|Descrizione Procedura di colorazione|sull'elaborazione del |
| del campione |campione, oggetti correla ti |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Codice Osservazione |
| Codice Osservazione Macroscopica |Macroscopica |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Descrizione a livello |
| Descrizione Osservazione |macroscopico, visiva, del |
| Macroscopica |campione chirurgico |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Descrizione macroscopica |
| Descrizione Macroscopica del |riferita ad uno specifico |
| campione |campione |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Identificativi oggetti |
| |correlati / allegati |
| |multimediali relativi |
| Identificativo Oggetti Correlati |all'osservazione macroscopica |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Codice Osservazione |
| Codice Osservazione Microscopica |Microscopica |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Descrizione a livello |
| |microscopico, derivata da lle |
| Descrizione Osservazione |ana lisi microscopiche, del |
| Microscopica |campione chirurgico |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Descrizione microscopica |
| Descrizione microscopica del |riferita a uno specifico |
| campione |campione |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Identificativi oggetti |
| |correlati / allegati |
| |multimediali relativi |
| Identificativo Oggetti Correlati |all'osservazione microscopica |
+------------------------------------+------------------------------+
| Codice Analisi Supplementari dei |Codice Analisi supplementari |
| Campioni |dei campioni |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Descrizione di analisi |
| |supplementari dei campioni: |
| |eventuali analisi svolte |
| |generalmente |
| |dall'anatomopatologo con la |
| |finalita' di integrare gli |
| Descrizione Analisi Supplementari |esami svolti inizialmente |
| dei Campioni |previsti |
+------------------------------------+------------------------------+
| Codice Epicrisi |Codice Epicrisi |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Descrizioni Epicrisi: presente|
| |nei casi in cui il referto |
| |viene prodotto in seguito ad |
| |un esame autoptico, usato per |
| |indicare il risultato |
| Descrizioni Epicrisi |conclusivo di un'autopsia |
+------------------------------------+------------------------------+
| Codice Diagnosi |Codice Diagnosi |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Descrizione della diagnosi |
| |conclusiva dedotta da ll'esa |
| Descrizione Diagnosi |me di anatomia patologica |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Descrizione della diagnosi |
| |conclusiva dedotta da ll'esa |
| |me di Anatomia Patologica: |
| Descrizione Diagnosi Tumore |Osservazione addizionale |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Descrizione della |
| |classificazione del tumore: |
| |Topografia, Morfologia e |
| |Comportamento, |
| |Differenziazione - Grading, |
| |Differenzia zione - |
| Descrizione Classificazione del |Immunofenotipo, Scala di |
| Tumore |Valutazione |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Descrizione della formula del |
| |tumore: Molteplicita' del |
| |Tumore, Stadiazione, |
| |Stadiazione - Post Terapia, |
| |Stadiazione - Autopsia, |
| |Formula del Tumore, Fase di |
| |rilevamento del TNM, Categoria|
| |T, Categoria N, Categoria M, |
| |Linfonodi esaminati, Linfonodi|
| |interessati, Linfonodo |
| |sentinella , Cellule Tumorali |
| |Isolate, Stato del Tumore |
| Descrizione Formula del Tumore |Residuale |
+------------------------------------+------------------------------+
| Codice Commenti e Conclusioni |Codice Commenti e Conclusioni |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Conclusione, descrizione |
| |sintetica della neoplasia, |
| |terapia indicata o altro tipo |
| |di informazione aggiuntiva |
| |(eventua lmente anche |
| |controlli, procedure o visite |
| Descrizione Commenti e Conclusioni |consiglia te) |
+------------------------------------+------------------------------+
| Codice Ulteriori Accertamenti |Codice Ulteriori Accertamenti |
| Diagnostici |Diagnostici |
+------------------------------------+------------------------------+
| |Descrizione di eventuali |
| |richieste di ulteriori |
| |accertamenti diagnostici, |
| Descrizione Ulteriori Accertamenti |anche afferenti ad a ltre |
| Diagnostici |discipline |
+------------------------------------+------------------------------+
2.5 Contenuti del verbale di pronto soccorso
VERBALE DI PRONTO SOCCORSO
=====================================================================
| Contenuto Informativo | Descrizione |
+===========================+=======================================+
| |Codice Fisca le dell'a ssistito (o STP |
| Identificativi Paziente |/ TEAM nei casi opportuni) |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Nome Paziente | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Cognome Paziente | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Data Nascita Paziente | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| |Nome del comune di nascita. Codice |
| |Istat comune di nascita. Codice Istat |
| Luogo Nascita Paziente |stato straniero. |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Genere Amministrativo | |
| Paziente | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Indirizzo Residenza |Indirizzo, cap., comune (descrizione e |
| Paziente |ISTAT) |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Recapito Telefonico | |
| Paziente | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| CAP residenza a ssistito |CAP di residenza dell'a ssistito |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Codice Comune residenza |Codice Comune di residenza |
| assistito |dell'assistito |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Descrizione Comune |Descrizione Comune di residenza dell'a |
| residenza assistito |ssistito |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Provincia residenza | |
| assistito |Provincia di residenza dell'assistito |
+---------------------------+---------------------------------------+
|Regione residenza assistito|Regione di residenza dell'assistito |
+---------------------------+---------------------------------------+
|Stato residenza a ssistito |Sato di residenza dell'a ssistito |
+---------------------------+---------------------------------------+
| |Data di creazione dell'istanza del |
| Data E Ora Del Verbale |documento. |
+---------------------------+---------------------------------------+
| |Un verbale di PS puo' avere uno o piu' |
| Codice Fiscale Autore |autori. Autore sempre essere umano. |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Nome Autore | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Cognome Autore | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| |Medico che ha firmato il verbale. |
| |Tipicamente il medico che ha effettuato|
|Codice Fisca le Firma tario|la dimissione |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Nome Firmatario | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Cognome Firmatario | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Data E Ora Di Firma | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Azienda Sanita ria PS | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| |Istituto in cui e' stata erogata la |
| Istituto PS |prestazione. |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Id Pronto Soccorso | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Direttore PS | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Nome PS | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Indirizzo PS | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| E-mail Segreteria PS | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Recapito Telefonico | |
| Segreteria PS | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| |Identificativo dell'a ccesso in pronto |
| Numero Del Verbale |soccorso. |
+---------------------------+---------------------------------------+
| |Data ora in cui e' avvenuta |
| Data Ora Di Ingresso |l'accettazione |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Codice Fiscale Operatore |Operatore che ha effettuato |
| Accettazione |l'accettazione. |
+---------------------------+---------------------------------------+
| |Operatore che ha effettuato |
|Nome Operatore Accettazione|l'accettazione. |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Cognome Operatore |Operatore che ha effettuato |
| Accettazione |l'accettazione. |
+---------------------------+---------------------------------------+
| |Indica il responsabile dell'invio |
| Responsabile Invio |dell'a ssistito al Pronto Soccorso. |
+---------------------------+---------------------------------------+
| |"Indicazione della modalita' di arrivo |
| Mezzo Di Trasporto |""fisica"" al PS" |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Causa Accesso |Motivo per cui il paziente accede al PS|
+---------------------------+---------------------------------------+
| |Indica il problema / sintomo principale|
| |riscontrato/percepito al momento del |
| Problema Principale |triage. |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Data Ora Tria ge | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Codice Fisca le Operatore | |
| Triage | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Nome Opera tore Tria ge | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Cognome Operatore Triage | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| |Insieme delle misurazioni effettuate |
| |durante il triage, incluso eventuali |
| Misura zioni Tria ge |parametri vitali e sca la del dolore |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Codice Triage | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| |Note testuali sul triage, inclusa |
| Note Triage |eventuale anamnesi iniziale |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Data Ora Rilevazione | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Codice Fisca le Medico Va | |
| luta zione Clinica Inizia |Dati del medico refertante che effettua|
| le |la valutazione clinica inizia le |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Nome Medico Va luta zione |Dati del medico refertante che effettua|
| Clinica Inizia le |la valutazione clinica inizia le |
+---------------------------+---------------------------------------+
|Cognome Medico Valutazione |Dati del medico refertante che effettua|
| Clinica Inizia le |la valutazione clinica inizia le |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Va luta zione Clinica |Descrizione testuale dell'inquadramento|
| Inizia le |clinico inizia le |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Data Ora Rilevazione | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Codice Fiscale Medico |Dati del medico refertante che effettua|
| Rilevazione Terapia |la rilevazione della terapia |
|Farmacologica All'ingresso |farmacologica in ingresso |
+---------------------------+---------------------------------------+
| |Dati del medico refertante che effettua|
| Nome Medico Rilevazione |la rilevazione della terapia |
| Terapia Farmacologica |farmacologica in ingresso |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Ana mnesi |Descrizione testuale dell'anamnesi |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Data Ora Rilevazione | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Codice Fisca le Medico |Medico refertante che effettua l'esame |
| Esame Obiettivo |obiettivo |
+---------------------------+---------------------------------------+
| |Medico refertante che effettua l'esame |
|Nome Medico Esame Obiettivo|obiettivo |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Cognome Medico Esame |Medico refertante che effettua l'esame |
| Obiettivo |obiettivo |
+---------------------------+---------------------------------------+
| |Descrizione testuale dell'esa me |
| Esame Obiettivo |obiettivo |
+---------------------------+---------------------------------------+
| |Data-ora di presa in carico inizia le |
| Da ta Ora Inizio |del paziente da parte del medico di PS |
+---------------------------+---------------------------------------+
| |Data ed ora della fine di trattamento |
| Data Ora Fine |in Pronto Soccorso |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Codice Fiscale Medico |Dati del medico responsabile della |
| Responsabile Accettazione |visita |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Nome Medico Responsabile |Dati del medico responsabile della |
| Accettazione |visita |
+---------------------------+---------------------------------------+
|Cognome Medico Responsabile|Dati del medico responsabile della |
| Accettazione |visita |
+---------------------------+---------------------------------------+
| |Data ora di presa in carico da parte |
| Da ta Ora Inizio OBI |dell'unita' di Osservazione breve |
+---------------------------+---------------------------------------+
| |Data ed ora della fine di trattamento |
| Da ta Ora Fine OBI |in OBI |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Codice Fiscale Medico | |
| Responsabile Accettazione |Dati del medico responsabile |
| OBI |dell'ammissione in OBI |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Nome Medico Responsabile |Dati del medico responsabile |
| Accettazione OBI |dell'ammissione in OBI |
+---------------------------+---------------------------------------+
|Cognome Medico Responsabile|Dati del medico responsabile |
| Accettazione OBI |dell'ammissione in OBI |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Codice Fiscale Medico |Dati del medico responsabile della |
|Responsabile Dimissione OBI|dimissione da OBI |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Nome Medico Responsabile |Dati del medico responsabile della |
| Dimissione OBI |dimissione da OBI |
+---------------------------+---------------------------------------+
|Cognome Medico Responsabile|Dati del medico responsabile della |
| Dimissione OBI |dimissione da OBI |
+---------------------------+---------------------------------------+
| |Informazioni relative alla collocazione|
| Colloca zione Paziente |del paziente durante l'obi |
+---------------------------+---------------------------------------+
| |Data-ora di presa in carico del |
| |paziente da parte del medico di PS di |
| Da ta Ora Inizio |turno |
+---------------------------+---------------------------------------+
| |Data-ora di fine presa in carico del |
| |paziente da parte del medico di PS di |
| Data Ora Fine |turno |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Codice Fiscale Medico |Dati del medico responsabile della |
| Responsabile Accettazione |visita o dell'obi al cambio turno |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Nome Medico Responsabile |Dati del medico responsabile della |
| Accettazione |visita o dell'obi al cambio turno |
+---------------------------+---------------------------------------+
|Cognome Medico Responsabile|Dati del medico responsabile della |
| Accettazione |visita o dell'obi al cambio turno |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Data Ora Esecuzione | |
| Prestazione | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| |Operatore che ha richiesto la |
| Prescrittore |prestazione |
+---------------------------+---------------------------------------+
| |Operatore (medico, infermiere) che ha |
| Esecutore |effettuato la prestazione |
+---------------------------+---------------------------------------+
| |Codice della prestazione, incluse le |
| |eventuali prestazioni infermieristiche,|
| Codice Prestazione |durante la visita di PS o di OBI |
+---------------------------+---------------------------------------+
| |Descrizione testuale della prestazione,|
| Descrizione Prestazione |incluso eventuali note |
+---------------------------+---------------------------------------+
| |Codice di identificazione del tipo di |
| Tipo Consulenza |prestazione richiesta / eroga ta |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Data Ora Esecuzione | |
| Consulenza | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Data Ora Richiesta | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| |Operatore che ha richiesto la |
| Prescrittore |consulenza |
+---------------------------+---------------------------------------+
| |Operatore (medico, infermiere) che ha |
| Esecutore |effettuato la consulenza |
+---------------------------+---------------------------------------+
| |Descrizione Testuale della visita |
| Esito Consulenza |specia listica , incluso l'esito |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Data Ora Accertamento | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Data Ora Richiesta | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| |Operatore che ha richiesto |
| Prescrittore |l'accertamento. |
+---------------------------+---------------------------------------+
| |Operatore (medico, infermiere) che ha |
| Esecutore |effettuato l'accertamento |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Codice Prestazione | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Descrizione Prestazione | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| |Risultati degli accertamenti in forma |
| |testuale o codificata relativi ai |
| Risultati Accertamenti |singoli dati ana litici o all'indagine |
| Laboratorio |nel |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Prescrittore |Operatore che ha prescritto la tera pia|
+---------------------------+---------------------------------------+
| |Operatore(i) che hanno somministrato la|
| Somministra tore |terapia |
+---------------------------+---------------------------------------+
| |Descrizione testuale della terapia E' |
| |possibile inserire queste informazioni |
| |- Periodo di inizio e fine della |
| |terapia - Posologia - Via di |
| |somministrazione - Sito di |
| |somministrazione - Dose - Frequenza di |
| |erogazione - Forma Farmaceutica - |
| |Grammatura - Quantita' nella confezione|
| Descrizione Terapia |Numero di confezioni |
+---------------------------+---------------------------------------+
| |Codice del prodotto somministrato o |
| Codice Prodotto |richiesto |
+---------------------------+---------------------------------------+
| |Sintesi testuale delle informazioni |
| |riguardanti il decorso clinico del |
| |paziente durate l'a rco temporale della|
| |permanenza in PS, comprendente |
| |valutazioni cliniche, obiettivi clinici|
| Decorso Clinico |di breve periodo, note cliniche. |
+---------------------------+---------------------------------------+
|Data e ora dia rio clinico | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Autore |Medico o infermiere |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Data Ora Dimissione |Data-ora chiusura caso |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Codice Fisca le dedico di |Dati del medico che effettua la |
| dimissione |dimissione |
+---------------------------+---------------------------------------+
| |Dati del medico che effettua la |
| Nome Medico dimissione |dimissione |
+---------------------------+---------------------------------------+
| |Dati del medico che effettua la |
| Cognome Medico dimissione |dimissione |
+---------------------------+---------------------------------------+
| |Note Testuali di dimissione. |
| |Conclusioni. E' possibile riportare le |
| |note relative ad una dimissione |
| |temporanea e al successivo rientro del |
| Note Dimissione |paziente. |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Diagnosi Dimissione | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| |Descrizione della prognosi, comprensiva|
| Prognosi |del numero di giorni. |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Livello Appropriatezza | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Esito Trattamento | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| |Operatore che ha prescritto la terapia,|
| |i controlli o ha dato i suggerimenti al|
| Prescrittore |paziente. |
+---------------------------+---------------------------------------+
| |Consigli e suggerimenti forniti al |
| Suggerimenti |paziente |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Data Prescrizione | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| |Codice e descrizione del controllo |
| Controllo Pia no Di Cura |suggerito |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Terapie Farmacologiche | |
| prescritte |Codice e Descrizione della terapia |
+---------------------------+---------------------------------------+
| |Identificativo NRE delle prescrizioni |
| |redatte dal prescrittore nell'ambito |
| Id Ricetta Pia no Di Cura |del piano di cura a lla dimissione |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Data Ora Decesso | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| |Indica se e' stata richiesta o no |
| Richiesta Autopsia |l'autopsia |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Codice Nosologico | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Identificativo Reparto | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Causa Ricovero | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Consegne Ricovero | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| |Dati relativi ai casi con esito |
| Istituto Trasferimento |trasferimento |
+---------------------------+---------------------------------------+
| |Dati relativi ai casi con esito |
| Motivo Trasferimento |trasferimento |
+---------------------------+---------------------------------------+
| |Dati relativi ai casi con esito |
| Consegne Trasferimento |trasferimento |
+---------------------------+---------------------------------------+
2.6 Contenuti della lettera di dimissione
LETTERA DI DIMISSIONE
=====================================================================
| Contenuto informativo | Descrizione |
+=============================+=====================================+
| |Codice Fiscale dell'assistito (o STP |
| Identificativi Paziente |/ TEAM nei casi opportuni) |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Nome paziente | |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Cognome paziente | |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Data nascita paziente | |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |nome del comune di nascita. Codice |
| |ISTAT comune di nascita. Codice ISTAT|
| Luogo nascita paziente |Stato straniero. |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Genere amministrativo | |
| paziente | |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Indirizzo di residenza del |Indirizzo della residenza dell'a |
| paziente |ssistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| CAP residenza del paziente |CAP di residenza dell'assistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Codice Comune di residenza |Codice Comune di residenza |
| del paziente |dell'assistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Descrizione Comune di |Descrizione Comune di residenza |
| residenza del paziente |dell'assistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Provincia di residenza del | |
| paziente |Provincia di residenza dell'assistito|
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Regione di residenza del | |
| paziente |Regione di residenza dell'assistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Stato di residenza del | |
| paziente |Stato di residenza dell'assistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
|Recapito telefonico paziente | |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| e-mail a ssistito |Indirizzo e-mail dell'assistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| PEC a ssistito |Indirizzo PEC dell'a ssistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Data di creazione dell'istanza del |
| Data della lettera |documento. |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Codice fiscale del medico autore del |
| codice fiscale autore |documento |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Nome autore |Nome del medico autore del documento |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Cognome del medico autore del |
| Cognome autore |documento |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Codice fiscale destinatario |Codice fiscale del destinatario della|
| lettera |lettera |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Nome destinatario lettera |Nome del destinatario della lettera |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Cognome del destinatario della |
|Cognome destinatario lettera |lettera |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Codice fiscale del medico firmatario |
| Codice fisca le firma tario |del documento |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Nome del medico firmatario del |
| Nome firmatario |documento |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Cognome del medico firmatario del |
| Cognome firmatario |documento |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Data e ora di firma del documento da |
| Data e ora di firma |parte del medico firmatario |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Identificativo NRE prescrizione di |
| |ricovero, che ha determinato il |
| |ricovero del paziente e quindi la |
| |produzione del documento di lettera |
| |di dimissione all'a tto della |
| Identificativa ricetta |dimissione dello stesso dalla |
| ricovero |struttura ospedaliera. |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Codice fiscale del medico |
| Codice fiscale prescrittore |prescrittore |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Nome prescrittore |Nome del medico prescrittore |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Cognome prescrittore |Cognome del medico prescrittore |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Numero nosologico | |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Data inizio ricovero | |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Data fine ricovero | |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Identificativo del reparto di |
|Identificativo UO dimissione |dimissione |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Nome UO dimissione | |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Struttura Dimissione |Sub codice stabilimento |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Presidio Dimissione | |
+-----------------------------+-------------------------------------+
|Azienda sanita ria Dimissione| |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| e-mail segreteria repa rto | |
| dimissione | |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Recapito telefonico | |
|segreteria reparto dimissione| |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |La/le diagnosi di ammissione, o |
| Identificativa diagnosi di |ipotesi diagnostica, indicata tramite|
| ingresso |un codice del vocabolario ICD9 CM. |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Descrizione diagnosi di |Descrizione Testuale della diagnosi |
| ingresso |di ammissione |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Inquadramento clinico |Descrizione testuale |
| iniziale |dell'inquadramento clinico iniziale |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Ana mnesi |Descrizione testuale dell'anamnesi |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Descrizione testuale dell'esame |
| Esame obiettivo |obiettivo |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Terapia farmacologica |Descrizione testuale della terapia |
| ingresso |farmacologica a ll'ingresso |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Descrizione testuale del decorso |
| Decorso ospedaliero |ospedaliero |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Descrizione testuale delle |
| |complicanze riscontrate durante il |
| Complica nze |decorso |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Sintesi delle consulenze |
| |specialistiche e indagini |
| |strumentali, di laboratorio, di |
| |anatomia patologica di particolare |
| |rilevanza clinica, eseguite durante |
| Riscontri e accertamenti |il ricovero. |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Sintesi delle procedure diagnostiche |
| |e degli interventi (ad es.: |
| |endoscopie, biopsie, coronarografie, |
| |impia nti di pacemaker e defibrilla |
| |tori, artrocentesi, artroscopie, |
| Procedure eseguite |ecc.) effettuati durante il ricovero.|
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |L'elenco dei farmaci e le |
| |somministrazioni ricevute dal |
| |paziente durante il ricovero. E' |
| |possibile inserire queste informa |
| |zioni Periodo di inizio e fine della |
| |tera pia Posologia Via di |
| |somministrazione Sito di |
| |somministrazione Dose Frequenza di |
| |erogazione Forma Farmaceutica |
| |Grammatura Quantita' nella confezione|
| Descrizione terapia |Numero di confezioni |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Codice Prodotto |Codice del prodotto somministrato |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Allergie o reazioni avverse a |
| |principi attivi farmaceutici, |
| |alimentari o a llergeni in generale, |
| |riportate dal paziente e/o |
| Allergie |riscontrate durante il ricovero |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Descrizione Testuale delle condizioni|
| |del paziente alla dimissione, |
| |comprensivo della diagnosi di |
| Condizioni alla dimissione |dimissione |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |La/le diagnosi di dimissione o |
| Identificativa diagnosi |ipotesi diagnostica, indicata tramite|
| dimissione |un codice del vocabolario ICD9 CM. |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |L'elenco dei farmaci che il paziente |
| |dovrebbe assumere al domicilio. E' |
| |possibile inserire queste |
| |informazioni Periodo di inizio e fine|
| |della terapia Posologia Via di |
| |somministrazione Sito di |
| |somministrazione Dose Frequenza di |
| |erogazione Forma Farmaceutica |
| |Grammatura Quantita' nella confezione|
| Descrizione terapia |Numero di confezioni |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Codice Prodotto |Codice del prodotto prescritto |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Informazioni genera li dell'evento |
| |clinico inerenti al passaggio di cura|
| |dal contesto ospeda liero a quello |
| |territoriale (eventua li controlli, |
| |procedure o visite consiglia te). E' |
| |possibile riportare anche le |
| |indicazioni circa la dimissione |
| Istruzioni follow up |protetta del paziente. |
+-----------------------------+-------------------------------------+
2.7 Contenuti del profilo sanitario sintetico
Profilo sanitario sintetico
=====================================================================
| Contenuto informativo | Descrizione |
+=============================+=====================================+
| Cognome a ssistito |Cognome dell'assistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Nome completo dell'assistito (come |
| Nome a ssistito |risulta in anagrafe) |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Codice fisca le assistito |Codice fisca le dell'a ssistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Codice univoco dell'a ssistito |
| ID ANPR |presente in ANPR (ove disponibile) |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Sesso a ssistito |Genere dell'a ssistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Data di na scita a ssistito |Data di nascita dell'a ssistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
|Comune di na scita a ssistito|Comune di nascita dell'assistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Indirizzo di domicilio |Indirizzo del domicilio dell'a |
| assistito |ssistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| CAP domicilio assistito |CAP del domicilio dell'a ssistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Comune domicilio assistito |Comune del domicilio dell'a ssistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Comune di residenza del | |
| paziente |Comune di residenza dell'assistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Provincia di residenza del | |
| paziente |Provincia di residenza dell'assistito|
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Regione di residenza del | |
| paziente |Regione di residenza dell'assistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Stato di residenza del | |
| paziente |Stato di residenza dell'assistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Recapito telefonico dell'assistito |
|Recapito telefonico assistito|(fisso e/o mobile) |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| e-mail a ssistito |Indirizzo e-mail dell'assistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| PEC a ssistito |Domicilio digita le dell'a ssistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Nominativi e informazioni di contatto|
| |degli eventuali care giver dell'a |
| Care giver a ssistito |ssistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Cognome medico |Cognome del medico |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Nome medico |Nome del medico |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Codice fiscale medico |Codice fiscale del medico |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Recapito telefonico del medico (fisso|
| Recapito telefonico medico |e/o mobile) |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| e-ma il medico |Indirizzo e-mail del medico |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| PEC medico |Indirizzo PEC del medico |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Valutazione della capacita' motoria |
| Capacita' motoria assistito |dell'a ssistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Attuale situazione clinica |Patologie croniche e/o rileva nti |
| assistito |dell'a ssistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Organi mancanti a ssistito |Orga ni mancanti all'a ssistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Trapia nti effettuati da ll'a |
| Trapianti a ssistito |ssistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Rilevanti malformazioni |Rilevanti malformazioni dell'a |
| assistito |ssistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Reazioni avverse ai farmaci e/o |
| |alimenti note dell'assistito e |
| |eventuale descrizione delle ca ra |
| Reazioni avverse ai farmaci |tteristiche della reazione osserva |
| e/o alimenti |ta, se riferite da ll'a ssistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Allergie documentate cutanee, |
| |respiratorie o sistemiche |
| |dell'assistito e eventuale |
| |descrizione delle caratteristiche |
| Allergie cutanee, respira |della reazione osservata, se riferite|
| torie o sistemiche |da ll'a ssistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Allergie a veleno di |a llergie a veleno di imenotteri se |
| imenotteri |riferite dell'assistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Informazioni, ove disponibili, |
| |relative a protesi e impia nti |
| Protesi a ssistito |permanenti dell'a ssistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Informazioni, ove disponibili, |
| Ausili a ssistito |relative ad ausili dell'a ssistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Terapie croniche in atto alla data di|
| |compilazione, ritenute rilevanti dal |
| Terapie farmacologiche |medico, con particola re riguardo a |
| croniche assistito |lla TAO e al trattamento insulinico |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Potenzia li rischi del paziente in |
| |rela zione a lla storia dei membri |
| |familia ri (rischio eredo-familia |
|Anamnesi familia re assistito|re). |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Rappresentazione di tutte le |
| |abitudini di vita rilevanti per il |
| |quadro clinico dell'a ssistito (a d |
| |esempio fumatore, dipendenza da |
| |stupefacenti o da alcool, esposizione|
|Fattori di rischio a ssistito|a sosta nze tossiche). |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Informazioni relative a tutte le |
| |terapie farmacologiche in atto al |
| Terapie farmacologiche |momento della compilazione del |
| assistito |documento |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Stato attuale delle vaccinazioni |
| |effettuate dal paziente di cui e' a |
| |conoscenza documentata il medico di |
| |famiglia (tipo di vaccino, data e |
| Vaccinazioni a ssistito |modalita' di somministrazione). |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Dichiarazione del donatore prevista |
| Dichiarazione donazione |dall'art.23 comma 3 L.91/99 nei casi |
| organi assistito |sia dichiarata al medico |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Rappresentazione codificata di tutte |
| |le patologie note in atto al momento |
| Patologie in atto assistito |della compilazione del documento |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Informazioni in merito a tutte le |
| |gravidanze e parti della paziente ed |
|Gravidanze e parti assistito |eventuali complica zioni deriva te |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Altezza assistito |Altezza dell'assistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Peso a ssistito |Peso dell'a ssistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Indice di massa corporea (BMI) |
| BMI a ssistito |dell'assistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Pressione arteriosa a |Ultima rileva zione della pressione |
| ssistito |arteriosa dell'a ssistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Indicazione in merito a ll'eventua le|
| |Assistenza Domicilia re Integrata |
| ADI a ssistito |(ADI) erogata a ll'a ssistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Indicazione in merito a ll'eventua le|
| |Assistenza Domicilia re Programmata |
| ADP a ssistito |(ADP) erogata a ll'a ssistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Esenzioni assistito per |Eventuali codici di esenzione dal |
| patologia |pagamento del ticket dell'assistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Eventuali reti di patologia cui |
|Reti di patologia a ssistito |appartiene l'assistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |informa zioni relative a piani di |
| Piani di cura a ssistito |cura riabilita tivi o terapeutici. |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |procedure (interventistiche, |
| |diagnostiche, chirurgiche, |
| Trattamenti a ssistito |terapeutiche, ...) dell'a ssistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |"contatti" rilevanti, recenti o |
| |passati, fra paziente e operatore |
| |sanitario (e.g. ricoveri, visite |
| |ambulatoriali o domicilia ri, ...) |
|Visite o ricoveri a ssistito |dell'a ssistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
2.8 Contenuti della prescrizione farmaceutica
PRESCRIZIONE FARMACEUTICA
=====================================================================
| Contenuto informativo | Descrizione |
+=================================+=================================+
| SEZIONE DATI RICETTA |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Codice fiscale del medico 'titola|
| cfMedico1 |re' |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Codice fiscale del medico |
| cfMedico2 |'sostituto' |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Codice Regione/Provincia Autonoma|
| codRegione |del medico titolare |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Codice ASL del medico |
| |prescrittore indicato in |
| codASLAo |cfMedico1 |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Codice della struttura dove opera|
| codStruttura |il medico prescrittore |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Specializzazione del medico |
| |prescrittore indicato in |
| codSpecializzazione |cfMedico1 |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |L'elemento contiene il Numero di |
| Nre |ricetta elettronica (NRE) |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Tipologia della ricetta compila |
| tipoRic |ta |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Codice Fiscale/STP/ENI/altro che |
| |rappresenta l'a ssistito per cui |
| codiceAss |viene compilata la ricetta |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Cognome dell'a ssistito per cui |
| cognomeAss |viene compilata la ricetta |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Nome dell'a ssistito per cui |
| nomeAss |viene compilata la ricetta |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Indirizzo dell'a ssistito per cui|
| Indirizzo |viene compilata la ricetta |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Campo per indicare la volonta' da|
| |parte dell'assistito per cui e' |
| |compilata la ricetta di |
| oscuramDati |nascondere i dati ana gra fici |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Numero tessera a ssistenza SASN, |
| |da compilarsi in maniera |
| |obbligatoria solo per a ssistiti |
| numTessSasn |SASN |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Societa' di naviga zione, da |
| |compila rsi in maniera obbliga |
| socNavigaz |toria solo per a ssistiti SASN |
+---------------------------------+---------------------------------+
| tipoPrescrizione |Tipologia della prescrizione |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Codice esenzione riportato in |
| codEsenzione |ricetta |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Campo che indica se l'a ssistito |
| nonEsente |e' esente per reddito oppure no |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Codice diagnosi o del sospetto |
| codDiagnosi |diagnostico |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Descrizione della diagnosi o del |
| descrizioneDiagnosi |sospetto diagnostico |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Data compilazione della ricetta |
| data Compilazione |da parte del medico |
+---------------------------------+---------------------------------+
| dispReg |Disposizioni regionali specifiche|
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Provincia di residenza dell'a |
| provAssistito |ssistito |
+---------------------------------+---------------------------------+
| aslAssistito |Asl di residenza dell'a ssistito |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Stato del soggetto assicurato da |
| sta toEstero |istituzioni estere |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Istituzione competente del |
| |soggetto assicurato da |
| istituzCompetente |istituzioni estere |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Numero di identificazione |
| |personale del soggetto assicurato|
| numIdentPers |da istituzioni estere |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Numero di identificazione della |
| |tessera del soggetto assicurato |
| numIdentTess |da istituzioni estere |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Codice di autenticazione |
| |rilasciato dal SAC a ll'a tto |
| CodAutenticazioneSac |dell'invio della prescrizione |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Frase regionale predefinita e |
| MessRegiona le |approvata a livello nazionale. |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Data di nascita del soggetto |
| data Na scita Estero |assicurato da istituzioni estere |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Data scadenza della tessera del |
| |soggetto assicurato da |
| data ScadTessera |istituzioni estere |
+---------------------------------+---------------------------------+
| SEZIONE DATI SINGOLE PRESTAZIONI |
+---------------------------------+---------------------------------+
| codProdPrest |Codice prodotto farmaceutico |
+---------------------------------+---------------------------------+
| descrProdPrest |Descrizione prodotto farmaceutico|
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Codice del gruppo di equivalenza |
| |secondo la codifica AIFA, nel |
| |caso di prescrizione farmaceutica|
| codGruppoEquival |con principio attivo |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Descrizione testuale del gruppo |
| |di equivalenza secondo la dizione|
| descrGruppoEquival |AIFA |
+---------------------------------+---------------------------------+
| nonSost |Non sostituibilita' del prodotto |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Nota esplicativa di cio' che e' |
| motivazNote |stato prescritto |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Codici di motivazione di non |
| codMotivazione |sostituibilita' di un farmaco |
+---------------------------------+---------------------------------+
| nota Prod |Nota AIFA |
+---------------------------------+---------------------------------+
| Quantita |Quantita' di confezioni |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Indicazione circa tempi e modi di|
| Posologia |somministrazione del medicinale |
+---------------------------------+---------------------------------+
2.9 Contenuti della prescrizione specialistica
PRESCRIZIONE SPECIALISTICA
=====================================================================
| Contenuto informativo | Descrizione |
+===============================+===================================+
| SEZIONE DATI RICETTA |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Codice fiscale del medico 'titola |
| cfMedico1 |re' |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Codice fiscale del medico |
| cfMedico2 |'sostituto' |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Codice Regione/Provincia Autonoma |
| codRegione |del medico titolare |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Codice ASL del medico prescrittore |
| codASLAo |indicato in cfMedico1 |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Codice della struttura dove opera |
| codStruttura |il medico prescrittore |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Specializzazione del medico |
| codSpecializzazione |prescrittore indicato in cfMedico1 |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |L'elemento contiene il Numero di |
| Nre |ricetta elettronica (NRE) |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| tipoRic |Tipologia della ricetta compila ta |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Codice Fiscale/STP/ENI/altro che |
| |rappresenta l'a ssistito per cui |
| codiceAss |viene compilata la ricetta |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Cognome dell'a ssistito per cui |
| cognomeAss |viene compilata la ricetta |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Nome dell'a ssistito per cui viene |
| nomeAss |compilata la ricetta |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Indirizzo dell'a ssistito per cui |
| Indirizzo |viene compilata la ricetta |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Campo per indicare la volonta' da |
| |parte dell'assistito per cui e' |
| |compilata la ricetta di nascondere |
| oscuramDati |i dati ana gra fici |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Numero tessera assistenza SASN, da |
| |compilarsi in maniera obbligatoria |
| numTessSasn |solo per a ssistiti SASN |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Societa' di naviga zione, da |
| |compila rsi in maniera obbliga |
| socNavigaz |toria solo per a ssistiti SASN |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| tipoPrescrizione |Tipologia della prescrizione |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Codice esenzione riportato in |
| codEsenzione |ricetta |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Campo che indica se l'a ssistito e'|
| nonEsente |esente per reddito oppure no |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Codice diagnosi o del sospetto |
| codDiagnosi |diagnostico |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Descrizione della diagnosi o del |
| descrizioneDiagnosi |sospetto diagnostico |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Data compilazione della ricetta da |
| data Compilazione |parte del medico |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| tipoVisita |Tipologia della visita |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| dispReg |Disposizioni regionali specifiche |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Provincia di residenza dell'a |
| provAssistito |ssistito |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| aslAssistito |Asl di residenza dell'a ssistito |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| indicazionePrescr |Indicazione della prescrizione |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Il campo "Altro", come da ricetta |
| |cartacea, a disposizione per usi |
| Altro |futuri |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Classe di priorita' della |
| cla ssePriorita |prescrizione |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Stato del soggetto assicurato da |
| sta toEstero |istituzioni estere |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Istituzione competente del soggetto|
| istituzCompetente |assicurato da istituzioni estere |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Numero di identificazione personale|
| |del soggetto assicurato da |
| numIdentPers |istituzioni estere |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Numero di identificazione della |
| |tessera del soggetto assicurato da |
| numIdentTess |istituzioni estere |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Codice di autenticazione rilasciato|
| |dal SAC a ll'a tto dell'invio della|
| CodAutenticazioneSac |prescrizione |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Frase regionale predefinita e |
| MessRegiona le |approvata a livello nazionale. |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Data di nascita del soggetto |
| data Nascita Estero |assicurato da istituzioni estere |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Data scadenza della tessera del |
| |soggetto assicurato da istituzioni |
| data ScadTessera |estere |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| SEZIONE DATI SINGOLE PRESTAZIONI |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| codProdPrest |Codice prestazione specialistica |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Descrizione testuale piu' |
| |particolareggiata possibile della |
| descrProdPrest |prestazione |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Nota esplicativa di cio' che e' |
| |stato prescritto per prestazioni |
| descrTestoLiberoN ote |specialistiche |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Quantita' di prestazioni |
| Quantita' |specialistiche prescritte |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Deve contenere il codice della |
| |prestazione secondo il catalogo |
| codCatalogoPrescr |regionale unico delle prestazioni |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Indica se la prestazione richiesta |
| |e' riferita ad un primo accesso o |
| tipoAccesso |ad un accesso successivo |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Numero progressivo identificativo |
| |della nota come previsto nel DPCM |
| |12 gen 2017 per uno specifico |
| numeroNota |codice prestazione |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Condizione di derogabilita' come |
| |prevista nel DPCM 12 gen 2017 per |
| condErogabilita |uno specifico codice prestazione |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Indicazione di appropriatezza |
| |prescrittiva come prevista nel DPCM|
| |12 gen 2017 per uno specifico |
| approprPrescrittiva |codice prestazione |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Codice patologia come previsto nel |
| |DPCM 12 gen 2017 per uno specifico |
| Pa tologia |codice prestazione |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Indica la tipologia di |
| |ambulatorio/laboratorio presso i |
| tipoAmbulatorio |quali e' erogabile la prestazione |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Numero di ripetizioni/sedute |
| |prescritte dal medico per |
| Numsedute |prescrizioni ripetitive/cicliche |
+-------------------------------+-----------------------------------+
2.10 Contenuti della cartella clinica
La cartella clinica puo' contenere i dati e documenti elencati nel
presente decreto, afferenti a un episodio di ricovero.
2.11 Contenuti erogazione farmaci a carico SSN e non a carico SSN
I contenuti relativi all'erogazione dei farmaci a carico SSN e non
SSN sono disciplinati ai sensi dell'art. 14 del decreto 4 agosto 2017
del Ministero dell'economia e delle finanze di concerto con il
Ministero della salute, recante «Modalita' tecniche e servizi
telematici resi disponibili dall'infrastruttura nazionale per
l'interoperabilita' del Fascicolo sanitario elettronico (FSE) di cui
all'art. 12, comma 15 -ter del decreto-legge 18 ottobre 2012, n. 179,
convertito, con modificazioni, dalla legge 17 dicembre 2012, n. 221»,
pubblicato nella Gazzetta Ufficiale - Serie generale - 22 agosto
2017, n. 195.
2.12 Contenuti della scheda singola vaccinazione
SCHEDA SINGOLA VACCINAZIONE
====================================================================
| Contenuto informativo | Descrizione |
+=======================================+===========================+
| |Codice Fiscale |
| |dell'assistito (o STP / |
| Identificativi Paziente |TEAM nei casi opportuni) |
+---------------------------------------+---------------------------+
| Nome Paziente | |
+---------------------------------------+---------------------------+
| Cognome Paziente | |
+---------------------------------------+---------------------------+
| Genere Amministrativo | |
+---------------------------------------+---------------------------+
| Da ta Na scita Paziente | |
+---------------------------------------+---------------------------+
| |Nome del comune di nascita.|
| |Codice ISTAT comune di |
| |nascita. Codice ISTAT stato|
| Luogo Nascita Paziente |straniero. |
+---------------------------------------+---------------------------+
| |Indirizzo, cap., comune |
| Indirizzo Residenza Paziente |descrizione e ISTAT) |
+---------------------------------------+---------------------------+
| Recapito Telefonico Paziente | |
+---------------------------------------+---------------------------+
| e-mail Paziente |Indirizzo e-mail assistito |
+---------------------------------------+---------------------------+
| PEC Paziente |Indirizzo PEC assistito |
+---------------------------------------+---------------------------+
| Data e Ora della Scheda della singola |Data di creazione |
| Vaccinazione |dell'istanza del documento.|
+---------------------------------------+---------------------------+
| Codice Fisca le Professionista | |
|Sanitario che effettua la Vaccinazione | |
+---------------------------------------+---------------------------+
| Nome Professionista Sanitario | |
+---------------------------------------+---------------------------+
| Cognome Professionista Sanitario | |
+---------------------------------------+---------------------------+
| Codice Fiscale Persona Responsabile | |
| della Vaccinazione | |
+---------------------------------------+---------------------------+
| Nome Persona Responsabile della | |
| Vaccinazione | |
+---------------------------------------+---------------------------+
| Cognome Persona Responsabile della | |
| Vaccinazione | |
+---------------------------------------+---------------------------+
| Data E Ora Di Firma | |
+---------------------------------------+---------------------------+
| Nome oppure Identificativo | |
|dell'organizzazione responsabile della | |
| vaccinazione | |
+---------------------------------------+---------------------------+
| Ambulatorio Vaccinale oppure Unita' | |
|Operativa oppure Pronto Soccorso oppure| |
| Centro medicina dei viaggi oppure | |
|autorita' portuale oppure Studio Medico|struttura presso cui e' sta|
| MMG/PLS |to somministra to vaccino |
+---------------------------------------+---------------------------+
| Direttore/Responsabile struttura | |
+---------------------------------------+---------------------------+
| Denominazione struttura | |
+---------------------------------------+---------------------------+
| Indirizzo struttura | |
+---------------------------------------+---------------------------+
| E-ma il Segreteria struttura | |
+---------------------------------------+---------------------------+
| Recapito Telefonico Segreteria | |
| struttura | |
+---------------------------------------+---------------------------+
|Malattia per il quale e' stata fatta la| |
| vaccinazione | |
+---------------------------------------+---------------------------+
| Caso 1: Somministrazione Vaccino (1) |
+---------------------------------------+---------------------------+
| Tipo Vaccino / Profila ssi | |
+---------------------------------------+---------------------------+
| Nome commerciale Vaccino | |
+---------------------------------------+---------------------------+
| Codice AIC del Vaccino Somministrato | |
+---------------------------------------+---------------------------+
| Numero del lotto | |
+---------------------------------------+---------------------------+
| Data scadenza del vaccino | |
+---------------------------------------+---------------------------+
| Dose somministra ta | |
+---------------------------------------+---------------------------+
| Data e ora di somministrazione | |
+---------------------------------------+---------------------------+
| Sede anatomica di somministrazione | |
+---------------------------------------+---------------------------+
| Via di somministrazione | |
+---------------------------------------+---------------------------+
| Categoria a rischio | |
+---------------------------------------+---------------------------+
| Condizioni sanitarie a rischio | |
+---------------------------------------+---------------------------+
| Reazioni avverse | |
+---------------------------------------+---------------------------+
| Periodo di copertura | |
+---------------------------------------+---------------------------+
| Data prossimo appuntamento | |
+---------------------------------------+---------------------------+
| Caso 2: Esonero/ omissione o differimento |
+---------------------------------------+---------------------------+
| Motivazione per esonero/ omissione o | |
| differimento | |
+---------------------------------------+---------------------------+
| Data e ora di registrazione esonero/ | |
| omissione o differimento | |
+---------------------------------------+---------------------------+
| Malattia con presunta immunita' | |
+---------------------------------------+---------------------------+
| Data scadenza controindicazione | |
| temporanea | |
+---------------------------------------+---------------------------+
__________
(1) Gli elementi che compongono il Caso 1- sono avvalorati nel
caso di Somministrazione Vaccino; nel caso in cui vi sia Esonero/
omissione o differimento (Caso2) tutti gli elementi descritti nel
Caso 1 sono vuoti.
2.13 Contenuti del certificato vaccinale
CERTIFICATO VACCINALE
=================================================================
| Contenuto informativo | Descrizione |
+=================================+=============================+
| |Codice Fiscale dell'assistito|
| |(o STP / TEAM nei casi |
| Identificativi Paziente |opportuni) |
+---------------------------------+-----------------------------+
| Nome Paziente | |
+---------------------------------+-----------------------------+
| Cognome Paziente | |
+---------------------------------+-----------------------------+
| Genere Amministrativo | |
+---------------------------------+-----------------------------+
| Data Nascita Paziente | |
+---------------------------------+-----------------------------+
| |Nome del comune di nascita. |
| |Codice ISTAT comune di |
| |nascita. Codice ISTAT stato |
| Luogo Nascita Paziente |straniero. |
+---------------------------------+-----------------------------+
| Indirizzo di residenza del |Indirizzo della residenza |
| paziente |dell'assistito |
+---------------------------------+-----------------------------+
| |CAP di residenza |
| CAP residenza del paziente |dell'assistito |
+---------------------------------+-----------------------------+
| Codice Comune di residenza del |Codice Comune di residenza |
| paziente |dell'assistito |
+---------------------------------+-----------------------------+
| Descrizione Comune di residenza |Comune di residenza |
| del paziente |dell'assistito |
+---------------------------------+-----------------------------+
| Provincia di residenza del |Provincia di residenza |
| paziente |dell'assistito |
+---------------------------------+-----------------------------+
| |Regione di residenza |
|Regione di residenza del paziente|dell'assistito |
+---------------------------------+-----------------------------+
| |Stato di residenza |
| Stato di residenza del paziente |dell'assistito |
+---------------------------------+-----------------------------+
| Recapito Telefonico Paziente | |
+---------------------------------+-----------------------------+
| e-ma il Paziente |Indirizzo e-mail a ssistito |
+---------------------------------+-----------------------------+
| PEC Pa ziente |Indirizzo PEC a ssistito |
+---------------------------------+-----------------------------+
| Data e Ora del Certificato |Data di creazione |
| vaccinale |dell'istanza del documento. |
+---------------------------------+-----------------------------+
| Codice Fiscale Responsabile | |
|oppure nel caso il documento sia | |
| generato da macchina viene | |
| indicata l'organizzazione | |
| responsabile della generazione | |
| del documento | |
+---------------------------------+-----------------------------+
| Nome Responsabile | |
+---------------------------------+-----------------------------+
| Cognome Responsabile | |
+---------------------------------+-----------------------------+
| Data E Ora Di Firma | |
+---------------------------------+-----------------------------+
| |Vedi contenuti Scheda Singola|
| Dati Vaccinazione o Esonero |Vaccinazione. |
+---------------------------------+-----------------------------+
2.14 Contenuti erogazione di prestazioni di assistenza specialistica
I contenuti relativi all'erogazione di prestazioni di assistenza
specialistica sono disciplinati ai sensi dell' art. 14 del decreto 4
agosto 2017 del Ministero dell'economia e delle finanze di concerto
con il Ministero della salute, recante «Modalita' tecniche e servizi
telematici resi disponibili dall'infrastruttura nazionale per
l'interoperabilita' del Fascicolo sanitario elettronico (FSE) di cui
all'art. 12, comma 15 -ter del decreto-legge 18 ottobre 2012, n. 179,
convertito, con modificazioni, dalla legge 17 dicembre 2012, n. 221»,
pubblicato nella Gazzetta Ufficiale - Serie generale - 22 agosto
2017, n. 195.
2.15 Contenuti del taccuino personale dell'assistito
TACCUINO
=================================================================
| Contenuto informativo | Descrizione |
+=============================+=================================+
|Paziente: cognome a ssistito |Cognome dell'a ssistito |
+-----------------------------+---------------------------------+
| |Nome completo dell'assistito |
| Paziente: nome a ssistito |(come risulta in anagrafe) |
+-----------------------------+---------------------------------+
| |Identificativo dell'a ssistito: |
| Paziente: identificativo |codice fiscale o codice STP o ANA|
| dell'a ssistito |nei casi opportuni |
+-----------------------------+---------------------------------+
|Osservazioni personali - Note| |
|generali: data registrazione | |
| note |Da ta annotazione (di sistema) |
+-----------------------------+---------------------------------+
| Osserva zioni personali - | |
| Note generali: data |Da ta ultimo aggiornamento (di |
| aggiornamento note |sistema) |
+-----------------------------+---------------------------------+
|Osservazioni personali - Note| |
|generali: annotazioni libere |Descrizione e annotazioni |
+-----------------------------+---------------------------------+
| Osservazioni personali - | |
| Eventi: Data registrazione |Da ta di registrazione (di |
| eventi |sistema) dell'evento |
+-----------------------------+---------------------------------+
| Osservazioni personali - | |
| Eventi: Data aggiornamento |Da ta ultimo aggiornamento (di |
| eventi |sistema) dell'evento |
+-----------------------------+---------------------------------+
| Osservazioni personali - | |
| Eventi: data evento |Da ta evento significa tivo |
+-----------------------------+---------------------------------+
| |Codice e descrizione evento nel |
| Osservazioni personali - |caso di evento vaccinazione |
| Eventi: identificativo e |informazioni sul farmaco e sulla |
| descrizione evento |somministrazione |
+-----------------------------+---------------------------------+
| Osservazioni personali - | |
| Parametri osservabili: data |Da ta di registrazione (di |
| di registrazione della |sistema) del parametro |
| rilevazione |osservabile |
+-----------------------------+---------------------------------+
| Osservazioni personali - | |
| Parametri osservabili: data |Da ta ultimo aggiornamento (di |
| ultimo aggiornamento della |sistema ) del parametro osserva |
| rilevazione |bile |
+-----------------------------+---------------------------------+
| Osservazioni personali - | |
| Parametri osservabili: moda |Modalita' rilevazione: autonoma, |
| lita' rilevazione |MMG, SSR, altra struttura |
+-----------------------------+---------------------------------+
| Osservazioni personali - | |
| Parametri osservabili: data |Da ta rilevazione del parametro |
| rilevazione |osservabile |
+-----------------------------+---------------------------------+
| |Tipo di rilevazione misurata |
| |dall'a ssistito: peso, |
| |temperatura, circonferenza vita, |
| |pressione diastolica, pressione |
| |sistolica, frequenza cardiaca a |
| |riposo, frequenza respira toria ,|
| |colesterolo HDL, colesterolo LDL,|
| Osservazioni personali - |colesterolo totale, trigliceridi,|
| Parametri osservabili: tipo |ossimetria , glicemia a digiuno, |
| di rilevazione |emoglobina glicata |
+-----------------------------+---------------------------------+
| Osservazioni personali - | |
|Parametri osservabili: esito |Va lore della rileva zione misura|
| della rilevazione |ta da ll'a ssistito |
+-----------------------------+---------------------------------+
| Osservazioni personali - | |
| Segni e sintomi - Sintomo: |Da ta registrazione (di sistema) |
| data di registra zione |del sintomo |
+-----------------------------+---------------------------------+
| Osservazioni personali - | |
| Segni e sintomi - Sintomo: |Da ta aggiornamento (di sistema) |
| data di aggiornamento |del sintomo |
+-----------------------------+---------------------------------+
| Osservazioni personali - | |
| Segni e sintomi - Sintomo: |Da ta di inizio e fine del |
| data inizio e fine |sintomo |
+-----------------------------+---------------------------------+
| Osservazioni personali - |Codice e descrizione del sintomo |
| Segni e sintomi - Sintomo: |nome dell'a llergene o |
| codice e descrizione |dell'intollera nza |
+-----------------------------+---------------------------------+
| Osservazioni personali - | |
| Segni e sintomi - Sintomo: |Area interessata al sintomo e |
| area interessa ta |foto allegata |
+-----------------------------+---------------------------------+
| Osservazioni personali - | |
| Segni e sintomi - Dolore: |Da ta registrazione (di sistema) |
| data registra zione |del dolore |
+-----------------------------+---------------------------------+
| Osservazioni personali - | |
| Segni e sintomi - Dolore: |Da ta aggiornamento (di sistema) |
| data aggiornamento |del dolore |
+-----------------------------+---------------------------------+
| Osservazioni personali - | |
| Segni e sintomi - Dolore: | |
| data inizio e fine |Da ta inizio e fine dolore |
+-----------------------------+---------------------------------+
| Osservazioni personali - | |
| Segni e sintomi - Dolore: | |
| grado di intensita' |Gra do di intensita' del dolore |
+-----------------------------+---------------------------------+
| Osservazioni personali - | |
| Segni e sintomi - Dolore: | |
| codice e descrizione |Codice e descrizione del dolore |
+-----------------------------+---------------------------------+
| Osserva zioni personali - | |
| Segni e sintomi - Dolore: | |
| area interessata |Area interessata al dolore |
+-----------------------------+---------------------------------+
| Contatti con strutture - | |
|contatto struttura sanitaria:| |
| data registra zione |Da ta registrazione (di sistema) |
+-----------------------------+---------------------------------+
| Contatti con strutture - | |
|contatto struttura sanitaria:|Da ta ultimo aggiornamento (di |
| data aggiornamento |sistema) |
+-----------------------------+---------------------------------+
| Contatti con strutture - | |
|contatto struttura sanitaria:|Da ta inizio e fine contatto con |
| data inizio e fine contatto |la struttura sanitaria |
+-----------------------------+---------------------------------+
| Contatti con strutture - |Tipo contatto: visita, ricovero, |
|contatto struttura sanitaria:|diagnostica, trattamento medico, |
| tipologia contatto |etc. |
+-----------------------------+---------------------------------+
| Contatti con strutture - | |
|contatto struttura sanitaria:| |
| codice e descrizione della |Codice e descrizione della |
| struttura |struttura sanitaria |
+-----------------------------+---------------------------------+
| Contatti con strutture - | |
|contatto struttura sanitaria:| |
| motivazione |Motivazione del contatto |
+-----------------------------+---------------------------------+
| Contatti con strutture - | |
| medicina non convenzionale: |Da ta di registrazione (di |
| data di registra zione |sistema) |
+-----------------------------+---------------------------------+
| Contatti con strutture - | |
| medicina non convenzionale: |Da ta ultimo aggiornamento (di |
| data aggiornamento |sistema) |
+-----------------------------+---------------------------------+
| Contatti con strutture - | |
| medicina non convenzionale: | |
| data di inizio e fine |Da ta inizio e fine contatto con |
| contatto |la struttura non convenzionale |
+-----------------------------+---------------------------------+
| Contatti con strutture - |Descrizione della struttura di |
| medicina non convenzionale: |medicina non convenzionale e nome|
| descrizione |e cognome del professionista |
+-----------------------------+---------------------------------+
| Contatti con strutture - | |
| medicina non convenzionale: | |
| tipologia del contatto |Tipologia del contatto |
+-----------------------------+---------------------------------+
| Farmaci e integratori - | |
| Farmaci: data registrazione |Da ta registrazione (di sistema) |
+-----------------------------+---------------------------------+
| Farmaci e integratori - |Da ta ultimo aggiornamento (di |
| Farmaci: data aggiornamento |sistema) |
+-----------------------------+---------------------------------+
| Farmaci e integra tori - | |
| Farmaci: data inizio e fine |Da ta di inizio e fine di |
| assunzione farmaco |assunzione del farmaco |
+-----------------------------+---------------------------------+
| Farmaci e integratori - |Codice AIC e descrizione del |
|Farmaci: codice e descrizione|farmaco |
+-----------------------------+---------------------------------+
|Farmaci e integratori - Altri| |
|prodotti: data registrazione |Da ta registrazione (di sistema) |
+-----------------------------+---------------------------------+
|Farmaci e integratori - Altri| |
|prodotti: data aggiornamento |Da ta aggiornamento (di sistema) |
+-----------------------------+---------------------------------+
| Farmaci e integra tori - | |
|Altri prodotti: data inizio e|Da ta di inizio e fine di |
| fine assunzione farmaco |assunzione del prodotto |
+-----------------------------+---------------------------------+
| Farmaci e integra tori - | |
| Altri prodotti: codice e | |
| descrizione del prodotto |Codice e descrizione del prodotto|
+-----------------------------+---------------------------------+
| |Note sull'assunzione del prodotto|
|Farmaci e integratori - Altri|compresa posologia e frequenza di|
| prodotti: note |assunzione |
+-----------------------------+---------------------------------+
|Informazioni personali - Via | |
| ggi a ll'estero: Pa ese |Nome del paese estero |
+-----------------------------+---------------------------------+
|Informazioni personali - Via | |
| ggi a ll'estero: periodo di |Periodo di permanenza a ll'estero|
| permanenza |(data inizio, data fine) |
+-----------------------------+---------------------------------+
|Informazioni personali - Via | |
| ggi a ll'estero: note e | |
| commenti |Note e commenti |
+-----------------------------+---------------------------------+
| Protesi impia nto o ausilio |Nome dispositivo |
+-----------------------------+---------------------------------+
| Protesi impia nto o ausilio |Tipologia del dispositivo |
+-----------------------------+---------------------------------+
| Protesi impia nto o ausilio |Fabbricante |
+-----------------------------+---------------------------------+
| Protesi impia nto o ausilio |Numero identifica tivo |
+-----------------------------+---------------------------------+
| |Da ta di produzione o |
| Protesi impia nto o ausilio |installazione |
+-----------------------------+---------------------------------+
| Protesi impia nto o ausilio |Da ta di sostituzione consigliata|
+-----------------------------+---------------------------------+
| Protesi impia nto o ausilio |Da ta di emissione documento |
+-----------------------------+---------------------------------+
| |Struttura che ha emesso il |
| Protesi impia nto o ausilio |documento |
+-----------------------------+---------------------------------+
| Protesi impia nto o ausilio |Medico che ha emesso il documento|
+-----------------------------+---------------------------------+
L'assistito puo' inoltre alimentare il taccuino personale con
propri documenti, che vengono corredati delle informazioni descritte
nella tabella che segue.
TACCUINO - documento
=================================================================
| Contenuto informativo | Descrizione |
+=============================+=================================+
|Paziente: cognome a ssistito |Cognome dell'assistito |
+-----------------------------+---------------------------------+
| |Nome completo dell'assistito |
| Paziente: nome a ssistito |(come risulta in anagrafe) |
+-----------------------------+---------------------------------+
| |Identificativo dell'a ssistito: |
| Paziente: identificativo |codice fiscale o codice STP o ANA|
| dell'a ssistito |nei casi opportuni |
+-----------------------------+---------------------------------+
| Documento: data inserimento |Da ta di inserimento del |
| documento |documento |
+-----------------------------+---------------------------------+
| Documento: data emissione |Da ta di emissione del documento |
+-----------------------------+---------------------------------+
| |Da ta ultimo aggiornamento (di |
|Documento: data aggiornamento|sistema) |
+-----------------------------+---------------------------------+
|Documento: identificativo del|Identificativo univoco del |
| documento |documento (OID) |
+-----------------------------+---------------------------------+
| |Tipologia di documento (ad es. |
| |Prescrizione farmaceutica, |
| |Profilo Sanita rio Sintetico, |
| |Referto di Laboratorio, |
| |Prescrizione per prodotto o |
| |apparecchiature mediche, Lettera |
| |di dimissione ospedaliera, |
| |Verbale di pronto soccorso, |
| |Referto di radiologia, Referto di|
| |anatomia patologica, Documento |
| |dei consensi, Certificato di |
| |malattia, Prescrizione |
| |diagnostica o specialistica, |
| |Prestazione farmaceutica, Referto|
| |specialistico, Esenzione da |
| |reddito, Prestazione |
| |specialistica, Documento |
| Documento: tipo documento |autocontributo) |
+-----------------------------+---------------------------------+
| |Testo libero compila to dal |
| |sistema del FSE regiona le per le|
| |regioni che gestiscono una |
| |codifica ulteriore sulla |
| Documento: testo libero |tipologia documento |
+-----------------------------+---------------------------------+
| |Codice e descrizione ospedale, |
| Documento: provenienza |struttura e/o medico che ha |
| documento |prodotto il documento |
+-----------------------------+---------------------------------+
| Documento: nota |Commenti e annotazioni aggiuntive|
+-----------------------------+---------------------------------+
| |Mime type del documento: |
| Documento: mime type |application/pdf, image/jpeg |
+-----------------------------+---------------------------------+
|Documento: documento caricato|Documento carica to da ll'a |
| dall'assistito |ssistito |
+-----------------------------+---------------------------------+
2.16 Contenuti della tessera portatore di impianto
TESSERINO PORTATORI DI IMPIANTO
=====================================================================
| Contenuto Informativo | Descrizione |
+=================================+=================================+
| |Denominazione del dispositivo |
| |oggetto di impia nto (pacemaker, |
| Denominazione del dispositivo |defibrilla tori) |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Modello del dispositivo oggetto |
| Modello del dispositivo |di impia nto |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Tipologia del dispositivo oggetto|
| Tipologia del dispositivo |di impia nto |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |L'UDI utilizza il formato |
| |"identificazione automatica e |
| |raccolta dei dati" (AIDC), ad |
| |esempio codici a ba rre linea ri |
| |o 2D e l'identifica tivo del |
| Identificazione unica del |dispositivo UDI (UDI-DI) utilizza|
| dispositivo (UDI) |un formato leggibile dall'uomo |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Numero seriale, quando |
| Numero di serie, oppure, se del |applicabile, oppure numero del |
| caso, numero di lotto |lotto |
+---------------------------------+---------------------------------+
|Nome e indirizzo del fabbricante |Nome e indirizzo del fabbricante |
| del dispositivo medico |del dispositivo medico in oggetto|
+---------------------------------+---------------------------------+
| Sito web del fabbrica nte del |Sito web del fabbricante del |
| dispositivo medico |dispositivo medico in oggetto |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Nome del paziente o ID del |
| Nome del paziente o ID del |paziente portato del dispositivo |
| paziente |in oggetto |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Da ta di impia nto del |
| Data di impia nto |dispositivo in oggetto |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Nome e indirizzo dell'istituzione|
|Nome e indirizzo dell'istituzione|sanitaria che ha effettuato |
| sanitaria che ha effettuato |l'impia nto del dispositivo in |
| l'impia nto |oggetto |
+---------------------------------+---------------------------------+
2.17 Contenuti della lettera di invito per screening, vaccinazione o
ad altri percorsi di prevenzione
LETTERA DI INVITO PER SCREENING, VACCINAZIONE O AD ALTRI PERCORSI DI
PREVENZIONE
===============================================================
| Contenuto Informativo | Descrizione |
+=========================+===================================+
| Cognome a ssistito |Cognome dell'a ssistito |
+-------------------------+-----------------------------------+
| |Nome completo dell'assistito (come |
| Nome a ssistito |risulta in anagrafe) |
+-------------------------+-----------------------------------+
| |Codice fiscale dell'assistito (o |
| |TEAM/ENI/STP/ANA nei casi |
|Codice fisca le assistito|opportuni) |
+-------------------------+-----------------------------------+
| Sesso a ssistito |Genere dell'a ssistito |
+-------------------------+-----------------------------------+
| Data di na scita a | |
| ssistito |Da ta di na scita dell'a ssistito |
+-------------------------+-----------------------------------+
| |Informazioni sul comune / stato di |
| |nascita dell'assistito a seconda |
| Luogo di nascita a |che il paziente sia nato in Italia |
| ssistito |o a ll'Estero |
+-------------------------+-----------------------------------+
|Indirizzo di residenza a |Indirizzo di residenza dell'a |
| ssistito |ssistito |
+-------------------------+-----------------------------------+
|CAP residenza a ssistito |CAP residenza dell'a ssistito |
+-------------------------+-----------------------------------+
| Comune di residenza a | |
| ssistito |Comune di residenza dell'a ssistito|
+-------------------------+-----------------------------------+
|Provincia di residenza a |Provincia di residenza dell'a |
| ssistito |ssistito |
+-------------------------+-----------------------------------+
| Regione di residenza a |Regione di residenza dell'a |
| ssistito |ssistito |
+-------------------------+-----------------------------------+
| Stato di residenza a | |
| ssistito |Sta to di residenza dell'a ssistito|
+-------------------------+-----------------------------------+
|Indirizzo di domicilio a |Indirizzo di domicilio dell'a |
| ssistito |ssistito |
+-------------------------+-----------------------------------+
| CAP domicilio assistito |CAP domicilio dell'a ssistito |
+-------------------------+-----------------------------------+
| Comune di domicilio a | |
| ssistito |Comune di domicilio dell'a ssistito|
+-------------------------+-----------------------------------+
|Provincia di domicilio a |Provincia di domicilio dell'a |
| ssistito |ssistito |
+-------------------------+-----------------------------------+
| Regione di domicilio a |Regione di domicilio dell'a |
| ssistito |ssistito |
+-------------------------+-----------------------------------+
| Stato di domicilio a | |
| ssistito |Sta to di domicilio dell'a ssistito|
+-------------------------+-----------------------------------+
| Recapito telefonico a |Recapito telefonico dell'a ssistito|
| ssistito |(fisso e/o mobile) |
+-------------------------+-----------------------------------+
| E-mail a ssistito |Indirizzo e-mail dell'a ssistito |
+-------------------------+-----------------------------------+
| PEC a ssistito |Indirizzo PEC dell'a ssistito |
+-------------------------+-----------------------------------+
| |Nome della campagna di screening |
| Campagna |oggetto di invito |
+-------------------------+-----------------------------------+
| Tipo lettera |Primo invito o sollecito |
+-------------------------+-----------------------------------+
| Testo della lettera |Testo della lettera di invito |
+-------------------------+-----------------------------------+
| |Nome, cognome, CF, servizio di |
| Firmatario |appartenenza del firmatario |
+-------------------------+-----------------------------------+
| |Nome, cognome, CF, tipologia del |
| Cofirmatario |cofirmatario |
+-------------------------+-----------------------------------+
| |Da ta e ora appuntamento, luogo |
| Appuntamento |dell'appuntamento |
+-------------------------+-----------------------------------+
3 Gestione degli accessi
La gestione degli accessi alle informazioni presenti nel FSE
richiede l'individuazione di livelli di visibilita' per ciascuna
categoria di professionisti ed operatori sanitari strettamente
connesse con le funzioni agli stessi attribuite. Tali livelli devono
essere espressi definendo il ruolo dei soggetti che si prevede
possano accedere al sistema di FSE (per esempio medico di medicina
generale, farmacista, assistito, etc.).
L'attivita' di autorizzazione deve essere effettuata da un sistema
di gestione dei privilegi di natura modulare che, basandosi su una
preventiva classificazione delle informazioni presenti nel FSE,
attribuisca al soggetto le opportune autorizzazioni.
L'operazione di profilazione deve essere effettuata preventivamente
all'accesso alle funzionalita' del FSE, in modo tale da rendere
disponibili tali funzionalita' esclusivamente a chi ne abbia il
diritto, derivante dal ruolo ricoperto.
Il Ministero della salute, la Regione, le ASL e le strutture
private, per gli ambiti di competenza e indipendentemente dal modello
architetturale dell'infrastruttura FSE regionale di cui all'allegato
C, designano gli amministratori di sicurezza deputati alle attivita'
di autorizzazione, di gestione dei privilegi e di profilazione
dell'utente della propria organizzazione.
I soggetti che accedono al FSE sono tenuti ad utilizzare idonee
modalita' di accesso al FSE per essere autenticati dal sistema, come
descritto al paragrafo successivo.
Infine, la verifica dei diritti di autorizzazione per l'accesso a
specifiche informazioni presenti nel FSE deve essere svolta
analizzando politiche di accesso opportunamente predefinite che
tengano conto del consenso indicato dal paziente.
4 Modalita' di accesso al FSE
L'accesso al FSE prevede le seguenti fasi sequenziali:
1. preliminare registrazione del soggetto, che comprende
l'identificazione personale e i contesti operativi. Il processo
avviene esclusivamente attraverso strumenti in conformita'
all'articolo 64 del CAD e alle disposizioni europee e nazionali in
materia di protezione dei dati personali. L'accesso e' garantito
tramite l'utilizzo di un protocollo sicuro allo stato dell'arte
2. attribuzione del profilo da parte dell'amministratore di
sicurezza competente;
3. identificazione e autenticazione del soggetto nel FSE. Una
volta completati i passi 1 e 2 il soggetto puo' accedere al FSE. Gli
impatti derivanti da eventuali variazioni dei contesti operativi e di
ruolo del soggetto vengono gestiti attraverso procedure di modifica
dei dati definiti nei passi 1 e 2.
Un soggetto che intende accedere alle informazioni disponibili nel
FSE deve in primo luogo essere registrato a sistema. Questa
operazione richiede l'individuazione della identita' del soggetto e
di ulteriori attributi per identificare i contesti operativi (quali
ad esempio il suo ruolo, l'organizzazione a cui afferisce, ecc.). A
conclusione di tale processo, il soggetto deve essere associato ad
uno specifico profilo di accesso.
La fase di identificazione e autenticazione, e quindi della
determinazione dell'identita', del ruolo e degli attributi
integrativi del soggetto, deve essere svolta nella Regione o
Provincia Autonoma o dal Ministero della salute per gli ambiti di
competenza adoperando esclusivamente le modalita' di accesso e gli
strumenti di cui all'articolo 64 del CAD.
Nelle more della definizione del quadro di garanzie e regole delle
identita' SPID ad uso professionale, e' ammesso l'utilizzo di
identita' SPID ad uso personale escludendo l'uso di dati personali
attinenti alla sfera privata del soggetto (es. e-mail e numero di
cellulare personali, domicilio privato) forniti ai Service Provider.
4.1 Profili di accesso
I profili di accesso alle informazioni disponibili nel FSE sono
definiti in funzione del ruolo che ciascun soggetto assume. Tali
ruoli, in sede di prima applicazione, sono elencati di seguito:
- Assistito: soggetto che usufruisce di servizi sanitari e
socio-sanitari.
- Medico ed altri dirigenti sanitari (biologo, psicologo,
chimico, fisico): professionisti che operano nell'ambito dei servizi
sanitari delle strutture del sistema sanitario e socio-sanitario,
inclusi i Medici di medicina generale, i Pediatri di libera scelta, i
medici di continuita' assistenziale e gli specialisti ambulatoriali,
etc..
- Infermiere/Ostetrica: esercente la professione sanitaria
infermieristica o esercente la professione sanitaria ostetrica
- Farmacista: operatore sanitario della farmacia abilitato alla
professione
- Personale Amministrativo: persona che opera presso le strutture
del sistema sanitario e socio-sanitario (es. AO, ASL, MMG) con
mansioni amministrative
- Uffici Regioni e Province Autonome competenti in materia di
prevenzione (solo personale medico): personale medico che opera
nell'ambito degli Uffici delle Regioni e Province Autonome competenti
in materia di prevenzione
- Direzione generale del Ministero della salute competente in
materia di prevenzione sanitaria (solo personale medico): personale
medico che opera nell'ambito della Direzione generale del Ministero
della salute competente in materia di prevenzione sanitaria
- Direzione generale del Ministero della salute competente in
materia di prevenzione sanitaria (solo personale medico) - accesso
completo: personale medico che opera nell'ambito della Direzione
generale del Ministero della salute competente in materia di
prevenzione sanitaria
- Direzione generale del Ministero della salute competente in
materia di profilassi internazionale (solo personale medico):
personale medico che opera nell'ambito della Direzione generale del
Ministero della salute competente in materia di profilassi
internazionale
Di seguito vengono presentate, per le diverse finalita' per le
quali e' richiesto il consenso alla consultazione, le matrici che
indicano a quali documenti hanno accesso i diversi soggetti, sulla
base del ruolo assunto.
4.1.1 Accesso in consultazione al FSE per la finalita' di cura
(articolo 15 del presente decreto)
=====================================================================
|Dati e documenti | | Infermiere/ | | Personale |
| FSE |Medico| Ostetrica |Farmacista | Amministrativo |
+=================+======+=============+===========+================+
|Dati | | | | |
|identificativi e | | | | |
|amministrativi | | | | |
|dell'assistito | SI | SI | SI | SI |
+-----------------+------+-------------+-----------+----------------+
|Referto di | | | | |
|laboratorio | SI | SI | - | - |
+-----------------+------+-------------+-----------+----------------+
|Referto di | | | | |
|radiologia | SI | SI | - | - |
+-----------------+------+-------------+-----------+----------------+
|Referto di | | | | |
|specialistica | | | | |
|ambulatoriale | SI | SI | - | - |
+-----------------+------+-------------+-----------+----------------+
|Referto di | | | | |
|anatomia | | | | |
|patologica | SI | - | - | - |
+-----------------+------+-------------+-----------+----------------+
|Verbale di pronto| | | | |
|soccorso | SI | SI | - | - |
+-----------------+------+-------------+-----------+----------------+
|Lettera di | | | | |
|dimissione | SI | SI | - | - |
+-----------------+------+-------------+-----------+----------------+
|Profilo sanitario| | | | |
|sintetico | SI | SI | - | - |
+-----------------+------+-------------+-----------+----------------+
|Prescrizione | | | | |
|farmaceutica | SI | - | SI | - |
+-----------------+------+-------------+-----------+----------------+
|Prescrizione | | | | |
|specialistica | SI | SI | - | - |
+-----------------+------+-------------+-----------+----------------+
|Cartella clinica | SI | SI | - | - |
+-----------------+------+-------------+-----------+----------------+
|Erogazione | | | | |
|farmaci a carico | | | | |
|SSN e non a | | | | |
|carico SSN | SI | SI | SI | - |
+-----------------+------+-------------+-----------+----------------+
|Scheda singola | | | | |
|vaccinazione | SI | SI | - | - |
+-----------------+------+-------------+-----------+----------------+
|Certificato | | | | |
|vaccinale | SI | SI | - | - |
+-----------------+------+-------------+-----------+----------------+
|Erogazione di | | | | |
|prestazioni di | | | | |
|assistenza | | | | |
|specialistica | SI | SI | - | - |
+-----------------+------+-------------+-----------+----------------+
|Taccuino | | | | |
|personale | | | | |
|dell'assistito | SI | - | - | - |
+-----------------+------+-------------+-----------+----------------+
|Tessera portatore| | | | |
|di impianto | SI | - | - | - |
+-----------------+------+-------------+-----------+----------------+
|Lettera di invito| | | | |
|per screening | SI | SI | - | - |
+-----------------+------+-------------+-----------+----------------+
4.1.2 Accesso in consultazione al FSE per la finalita' di prevenzione
(articolo 17 del presente decreto)
Parte di provvedimento in formato grafico
__________
(2) Ai sensi delle disposizioni di cui all'articolo 17, comma 5
del presente decreto, l'accesso completo e' limitato ai documenti del
FSE dei soli assistiti appartenenti alla coorte identificata ai sensi
dell'articolo 17, comma 4.
4.1.3 Accesso in consultazione al FSE per la finalita' di profilassi
internazionale (articolo 19 del presente decreto)
=============================================================
| | Direzione generale del |
| | Ministero della salute |
| | competente in materia di |
| | profilassi internazionale |
| Dati e documenti FSE | (solo personale medico) |
+=============================+=============================+
|Dati identificativi e | |
|amministrativi dell'assistito| SI |
+-----------------------------+-----------------------------+
|Referto di laboratorio | SI |
+-----------------------------+-----------------------------+
|Referto di radiologia | SI |
+-----------------------------+-----------------------------+
|Referto di specialistica | |
|ambulatoriale | SI |
+-----------------------------+-----------------------------+
|Referto di anatomia | |
|patologica | SI |
+-----------------------------+-----------------------------+
|Verbale di pronto soccorso | SI |
+-----------------------------+-----------------------------+
|Lettera di dimissione | SI |
+-----------------------------+-----------------------------+
|Profilo sanitario sintetico | SI |
+-----------------------------+-----------------------------+
|Prescrizione farmaceutica | SI |
+-----------------------------+-----------------------------+
|Prescrizione specialistica | SI |
+-----------------------------+-----------------------------+
|Cartella clinica | SI |
+-----------------------------+-----------------------------+
|Erogazione farmaci a carico | |
|SSN e non a carico SSN | SI |
+-----------------------------+-----------------------------+
|Scheda singola vaccinazione | SI |
+-----------------------------+-----------------------------+
|Certificato vaccinale | SI |
+-----------------------------+-----------------------------+
|Erogazione di prestazioni di | |
|assistenza specialistica | SI |
+-----------------------------+-----------------------------+
|Taccuino personale | |
|dell'assistito | SI |
+-----------------------------+-----------------------------+
|Tessera portatore di impianto| SI |
+-----------------------------+-----------------------------+
|Lettera di invito per | |
|screening | SI |
+-----------------------------+-----------------------------+
In aggiunta, l'assistito puo' inserire nel proprio taccuino
personale dati, documenti ed informazioni personali e relative ai
propri percorsi di cura, cosi' come specificato all'articolo 5 del
decreto.
La consultazione del FSE da parte di un operatore abilitato puo'
avvenire solo ai sensi delle pertinenti disposizioni di cui agli
articoli 15, 17 e 19 del presente decreto e prevede
un'autocertificazione telematica da parte dell'operatore, con
compilazione della finalita', tra quelle di cui al comma 2
dell'articolo 12 del DL 179/2012, per la quale l'operatore medesimo
richiede la consultazione, oltre alle seguenti, specifiche,
dichiarazioni:
- nel caso di accesso per finalita' di cura, che il processo di
cura e' in atto al momento della consultazione del FSE;
- nel caso di accesso per finalita' di prevenzione da parte della
Direzione generale del Ministero della salute competente in materia
di prevenzione sanitaria, che l'accesso avviene a seguito di
autorizzazione disposta con decreto del Direttore generale della
Direzione generale del Ministero della salute competente in materia
di prevenzione sanitaria, ed e' limitato ai dati e documenti del FSE
dei soli soggetti appartenenti ad una specifica coorte
preventivamente individuata (articolo 17, commi 4 e 5);
- nel caso di accesso per finalita' di profilassi internazionale
da parte della Direzione generale del Ministero della salute
competente in materia di profilassi internazionale, che l'accesso
avviene in base a criteri e modalita' preventivamente determinati per
l'identificazione dei soggetti i cui dati e documenti del FSE devono
essere consultati (articolo 19, comma 4).
Nei casi di accesso in emergenza per finalita' di cura al FSE di un
assistito che non ha espresso il consenso, la consultazion e del FSE
da parte di un operatore abilitato puo' avvenire solo ai sensi delle
disposizioni di cui all'articolo 20 del presente decreto e prevede
un'autocertificazione telematica da parte dell'operatore che
l'accesso avviene in emergenza per finalita' di cura. A seguito di
tale autocertificazione e' consultabile unicamente il Profilo
Sanitario Sintetico dell'assistito; qualora l'operatore necessiti di
accedere ad ulteriori documenti, prima di procedere compila una
ulteriore autocertificazione telematica in cui attesta la necessita'
di estendere la consultazione ad altri documenti del FSE.