Art. 27
Valutazione multidimensionale unificata
1. Il Servizio sanitario nazionale (SSN), gli ATS e l'INPS, per i
profili di competenza, assicurano alla persona anziana, avente i
requisiti previsti dal comma 2, l'accesso alle misure e ai
provvedimenti di competenza statale di cui al presente decreto, alle
leggi 5 febbraio 1992, n. 104, 30 marzo 1971, n. 118, e 11 febbraio
1980, n. 18, e di cui all'articolo 2, comma 2, lettera a), numero 3,
e lettera b), della legge 22 dicembre 2021, n. 227, nonche' l'accesso
ai servizi sociali e ai servizi sociosanitari attraverso i PUA che
hanno la sede operativa presso le articolazioni del SSN denominate
«Case della comunita'».
2. L'accesso ai servizi di cui al comma 1 e ai correlati processi
valutativi di pertinenza dei PUA e' assicurato alla persona anziana
in possesso congiuntamente dei seguenti requisiti:
a) persona affetta da almeno una patologia cronica;
b) persona con condizioni cliniche caratterizzate, anche in
funzione dell'eta' anagrafica, dalla progressiva riduzione delle
normali funzioni fisiologiche, suscettibili di aggravarsi con
l'invecchiamento e di determinare il rischio di perdita
dell'autonomia nelle attivita' fondamentali della vita quotidiana,
anche tenendo conto delle specifiche condizioni sociali, ambientali e
familiari.
3. Ai fini di cui al comma 1, i criteri di priorita' per l'accesso
ai servizi del PUA sono indicati nel decreto di cui al comma 7, ivi
ricomprendendovi, tra gli altri, la qualita' di persona grande
anziana e la presenza di piu' di una patologia cronica.
4. La valutazione circa l'esistenza dei requisiti di cui al comma 2
e' effettuata, su richiesta dell'interessato o su segnalazione della
rete ospedaliera, delle farmacie, dei comuni e degli ambiti
territoriali sociali, dal medico di medicina generale ovvero dal
medico di una struttura del SSN, che indirizza l'interessato al PUA.
Nel caso in cui il medico di cui al primo periodo valuti la non
sussistenza dei presupposti dei requisiti di cui al comma 2, informa
l'interessato della possibilita' di accedere alla valutazione della
condizione di disabilita' ai sensi della legge 22 dicembre 2021, n.
227, e procede all'invio del relativo certificato medico introduttivo
di cui all'articolo 8 del decreto legislativo attuativo della legge
22 dicembre 2021, n. 227, su richiesta dell'interessato, attraverso
l'apposita piattaforma informatica predisposta e gestita dall'INPS,
secondo le modalita' concordate con il Ministero della salute.
5. I PUA sono organizzati in conformita' a quanto previsto dal
decreto del Ministro della salute 23 maggio 2022, n. 77, avvalendosi
anche di equipe operanti presso le strutture, pubbliche o private
accreditate, del SSN. I PUA coordinano e organizzano l'attivita' di
valutazione dei bisogni e di presa in carico della persona anziana,
assicurando la funzionalita' delle unita' di valutazione
multidimensionale unificata (UVM) di cui fanno parte soggetti in
possesso di idonea formazione professionale, appartenenti al SSN e
agli ATS, secondo quanto previsto dal decreto del Ministro della
salute 23 maggio 2022, n. 77.
6. I PUA svolgono, a livello locale, funzioni di informazione,
orientamento, accoglienza e primo accesso (front office), nonche'
raccolta di segnalazioni dei medici di medicina generale e della rete
ospedaliera, avviando l'iter per la presa in carico (back office)
della persona anziana nei percorsi di continuita' assistenziale,
attivando, ove occorra, la valutazione multidimensionale unificata
finalizzata all'identificazione dei fabbisogni di natura
bio-psico-sociale, sociosanitaria e sanitaria della persona anziana e
del suo nucleo familiare e all'accertamento delle condizioni per
l'accesso alle prestazioni di competenza statale, anche tenuto conto
degli elementi informativi eventualmente in possesso degli enti del
terzo settore erogatori dei servizi.
7. Con decreto del Ministro della salute, di concerto con i
Ministri del lavoro e delle politiche sociali e per le disabilita',
da adottare entro dodici mesi dalla data di entrata in vigore del
presente decreto, ai sensi dell'articolo 17, comma 3, della legge 23
agosto 1988, n. 400, avvalendosi del supporto dell'Istituto superiore
di sanita', dell'Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali e
della componente tecnica della Rete della protezione e
dell'inclusione sociale di cui all'articolo 21, comma 1, del decreto
legislativo n. 147 del 2017, sentito l'INPS e previa intesa in sede
di Conferenza unificata di cui all'articolo 8 del decreto legislativo
28 agosto 1997, n. 281, sono definiti i criteri per la individuazione
delle priorita' di accesso ai PUA, la composizione e le modalita' di
funzionamento delle UVM, lo strumento della valutazione
multidimensionale unificata omogeneo a livello nazionale e basato
sulle linee guida del sistema nazionale di cui all'articolo 5 della
legge 8 marzo 2017, n. 24, informatizzato e scientificamente validato
per l'accertamento della non autosufficienza e per la definizione del
PAI di cui al comma 12, nonche' le eventuali modalita' di
armonizzazione con la disciplina sulla valutazione delle persone con
disabilita' di attuazione della legge n. 227 del 2021.
8. Lo strumento della valutazione multidimensionale unificata di
cui al comma 7 e le sue modalita' di funzionamento sono implementati
attraverso iniziative formative integrate tra l'Istituto superiore di
sanita' e la componente tecnica della Rete della protezione e
dell'inclusione sociale.
9. All'esito della valutazione multidimensionale unificata, quando
non sussistono i presupposti di cui ai commi 10 e 11, il PUA, previa
individuazione dei fabbisogni di assistenza alla persona, fornisce le
informazioni necessarie al fine di facilitare la individuazione,
nell'ambito della rete dei servizi sociali o sanitari, di percorsi
idonei ad assicurare il soddisfacimento di tali fabbisogni, con
l'accesso ai servizi e alle reti di inclusione sociale previsti dalla
programmazione integrata socioassistenziale e sociosanitaria.
10. Quando, all'esito della valutazione multidimensionale
unificata, viene esclusa la condizione di non autosufficienza ed e'
rilevata la sussistenza delle condizioni per l'accesso ai benefici di
cui all'articolo 2, comma 2, lettera b), numero 2, della legge 22
dicembre 2021, n. 227, l'UVM redige apposito verbale con le
risultanze della valutazione, da trasmettere tempestivamente,
attraverso la piattaforma informatica di cui al comma 4, all'INPS,
che procede all'espletamento degli accertamenti dei requisiti per
l'erogazione dei trattamenti connessi allo stato di invalidita',
nonche', solo ove necessario, agli accertamenti integrativi di tipo
medico-sanitario. Nella valutazione di cui al primo periodo, l'UVM
tiene conto anche, ove adottati, dei criteri e delle modalita' di
accertamento dell'invalidita' di cui all'articolo 2, comma 2, lettera
b), numero 3, della legge 22 dicembre 2021, n. 227, e degli
indicatori sintetici di cui al comma 11, all'uopo elaborati. Restano
ferme le funzioni e le competenze dell'INPS di cui all'articolo 20,
commi 2, primo periodo e 4, del decreto-legge 1° luglio 2009, n. 78,
convertito, con modificazioni, dalla legge 3 agosto 2009, n. 102.
11. Quando la UVM rileva la sussistenza della condizione di non
autosufficienza, redige apposito verbale, da trasmettere all'INPS,
attraverso la piattaforma informatica di cui al comma 4, per i
provvedimenti di competenza. Il verbale contiene le risultanze della
valutazione, relative anche alla sussistenza delle condizioni
medico-sanitarie di accesso ai benefici di cui all'articolo 2, comma
2, lettera b), numero 2, della legge 22 dicembre 2021, n. 227, e
inclusive degli indicatori sintetici standardizzati e validati utili
a:
a) graduare il fabbisogno assistenziale in relazione ai livelli
crescenti della compromissione delle autonomie nella vita quotidiana;
b) supportare le decisioni di eleggibilita' alle misure e
provvedimenti di cui al comma 10 e quelle ulteriori di cui
all'articolo 34.
12. Quando, all'esito della valutazione multidimensionale
unificata, emergono fabbisogni di cura e assistenza, puo' procedersi
alla redazione del PAI.
13. Al fine di garantire la presenza della componente sanitaria
unitariamente a quella sociale, le UVM, quando provvedono alla
valutazione multidimensionale unificata finalizzata a definire il
PAI, si avvalgono, secondo quanto disposto anche con il decreto di
cui al comma 7, di:
a) un professionista di area sociale degli ATS, operante
nell'ambito delle previsioni di cui all'articolo 1, comma 797, della
legge 30 dicembre 2020, n. 178;
b) uno o piu' professionisti sanitari designati dalla azienda
sanitaria o dal distretto sanitario, incluso il responsabile clinico
del processo di cura.
14. In relazione all'ambito prevalente degli interventi, uno dei
componenti dell'unita' assume la funzione di referente per il
coordinamento operativo, l'attuazione e il monitoraggio degli
interventi previsti nel PAI. Il PAI e' soggetto a monitoraggio
periodico, anche al fine di procedere ad una sua tempestiva modifica
in caso di cambiamenti delle condizioni clinico-assistenziali della
persona anziana.
15. Il PAI e' redatto con la partecipazione della persona
destinataria, dei caregiver e dei familiari indicati, del tutore o
dell'amministratore di sostegno se dotato dei necessari poteri di
rappresentanza, nonche', su richiesta della persona non
autosufficiente o di chi la rappresenta, degli enti del terzo settore
che operano come soggetti autorizzati, accreditati e a contratto con
comuni, ATS e distretti sociosanitari, secondo le normative di
riferimento regionale, nei sistemi di cura e assistenza territoriali
e che siano chiamati ad operare nel PAI condiviso con persone e
famiglie anche tenendo conto delle analisi del fabbisogno gia'
effettuate nell'ambito della valutazione multidimensionale unificata.
Nel caso di persone con compromissione cognitiva e demenza e'
valutata la capacita' di esprimere il consenso alla partecipazione al
PAI e alle decisioni che ne conseguono.
16. Nel PAI, che contiene gli obiettivi di cura, vengono indicati
gli interventi modulati secondo la durata e l'intensita' del bisogno
e le figure professionali coinvolte, fermo restando quanto previsto
dall'articolo 4, comma 2, lettera s), numeri 1 e 2, della legge 23
marzo 2023, n. 33. Quando necessario, il PAI comprende anche il Piano
di riabilitazione individuale (PRI) secondo le indicazioni
dell'articolo 34 del decreto del Presidente del Consiglio dei
ministri 12 gennaio 2017, delle Linee di indirizzo per
l'individuazione di percorsi appropriati nella rete di
riabilitazione, adottate con accordo sancito in sede di Conferenza
permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province
autonome di Trento e di Bolzano nella seduta del 4 agosto 2021, e del
decreto del Ministro della salute n. 77 del 2022.
17. All'interno del PAI, approvato e sottoscritto dai soggetti
responsabili dei vari servizi e dalla persona anziana non
autosufficiente ovvero dal suo rappresentate qualora nominato, sono
individuate le responsabilita', i compiti e le modalita' di
svolgimento dell'attivita' degli operatori sanitari e sociali che
intervengono nella presa in carico della persona, nonche' l'apporto
della famiglia e degli altri soggetti che collaborano alla sua
realizzazione, ivi inclusi gli enti del terzo settore e i soggetti
che compongono la rete dei servizi di cui all'articolo 25.
18. L'UVM, nell'ambito del PAI, provvede a individuare il budget di
cura e assistenza quale strumento per l'ottimizzazione progressiva
della fruizione e della gestione degli interventi e dei servizi di
cura e di sostegno ai fini dell'attuazione del medesimo progetto. Al
budget di cura e di assistenza concorrono tutte le risorse umane,
professionali, strumentali, tecnologiche, pubbliche e private,
attivabili anche in seno alla comunita' territoriale. Tali attivita'
sono garantite dalle aziende sanitarie, dai distretti sanitari e
dagli ATS, ciascuno per le proprie funzioni e competenze nell'ambito
delle risorse disponibili a legislazione vigente e in particolare:
a) le risorse derivanti dal trasferimento alle regioni delle
relative quote del finanziamento del SSN nel rispetto di quanto
previsto dai livelli essenziali di assistenza;
b) le risorse derivanti dal trasferimento alle regioni e agli
enti locali delle risorse del Fondo per le non autosufficienze di cui
all'articolo 1, comma 1264, della legge 27 dicembre 2006, n. 296,
della quota del Fondo unico per l'inclusione delle persone con
disabilita' di cui all'articolo 1, comma 210, della legge 30 dicembre
2023, n. 213, utilizzata per la finalita' di cui al medesimo
articolo, comma 213, lettera f), per la parte destinata dalla
programmazione regionale in favore dei caregiver degli anziani non
autosufficienti, nonche' le risorse a valere su altri fondi sociali
nazionali che possono essere destinati dalla programmazione regionale
ad interventi in favore di anziani non autosufficienti.
19. Il budget di cura e assistenza, in relazione alla eventuale
rimodulazione degli interventi previsti nel PAI effettuata
nell'ambito del monitoraggio periodico di cui al comma 14, e'
aggiornabile, anche in via d'urgenza, in funzione di esigenze
indifferibili clinico-assistenziali della persona anziana.