Allegato A
                                    Al  Ministero  per   le politiche
                                  agricole  -    Direzione   generale
                                  della  pesca  e dell'acquacoltura -
                                  Viale dell'Arte, 16 - Roma
   Il sottoscritto ..................................................
in qualita' di legale rappresentante della ditta ....................
 ...........con sede in ................ via ........................
codice fiscale ................... partita IVA ......................
titolare dell'impianto ..............................................
chiede la  concessione di contributo a fondo perduto a   causa  della
eccezionale  avversita'    meteomarina  dichiarata  con  decreto  del
Ministro per le politiche agricole in data
   All'uopo allega:
  1)  dichiarazione  sostitutiva  di   atto  notorio  resa  ai  sensi
dell'art. 3 della legge 4 gennaio 1968, n. 15, attestante:
      a) iscrizione nel registro delle imprese di pesca;
  b)  inesistenza di  cause ostative  alla concessione  di contributi
previsti dalla normativa antimafia;
  c)  di  non  aver  usufruito,   per  lo  stesso  titolo,  di  altre
agevolazioni disposte dallo Stato, dalle regioni, dalle province e da
enti  pubblici e  nel  caso affermativo  l'entita'  del contributo  e
l'ente erogatore;
  2) certificato  della Camera di commercio,  industria e artigianato
completo di  dichiarazione da cui risulti  l'inesistenza di procedura
fallimentare o di concordato preventivo;
  3) certificato di residenza, stato di famiglia e autocertificazione
di convivenza/non  convivenza del presidente  e dei singoli  soci del
Consiglio  di  amministrazione  se societa',  oppure  certificato  di
residenza, stato  di famiglia e autocertificazione  di convivenza/non
convivenza del beneficiano.
     Data, ...................
                                         Firma autenticata
                                    .............................