Art. 2. Nota n. 79. Classe a) limitatamente alla seguente indicazione: trattamento continuativo per almeno un anno per la profilassi secondaria di fratture osteoporotiche in donne con fratture di femore o di almeno un corpo vertebrale non dovute a traumatismi efficienti, verificatesi dopo la menopausa. La frattura di un corpo vertebrale deve essere documentata da un esame radiologico che evidenzi una riduzione di almeno 4 mm (15%) dell'altezza globale del corpo vertebrale. Registro USL. Principio attivo: alendronato di sodio. Specialita': Fosamax 14 cpr 10 mg; Dronal 14 cpr 10 mg; Alendros 14 cpr 10 mg; Adronat 14 cpr 10 mg. L'alendronato e' un potente inibitore selettivo del riassorbimento osseo operato dagli osteoclasti; nell'osteoporosi postmenopausa questo effetto determina un aumento della densita' minerale ossea, presupposto a una protezione contro il rischio di fratture osteoporotiche (1). L'alendronato e' ammesso alla rimborsabilita' per le donne con fratture osteoporotiche in considerazione del fatto che queste donne hanno un rischio particolarmente elevato di successive fratture. Il beneficio terapeutico offerto dall'alendronato a queste donne, documentato da un trial controllato e randomizzato (2), e' di moderata entita'. Nei tre anni di durata del trial le percentuali di fratture, nelle donne non trattate e - rispettivamente - trattate con alendronato erano le seguenti: 15% contro l'8% per le fratture vertebrali; 14,7% contro 11,9% per le fratture non vertebrali; 2,2% contro 1,1% per le fratture di femore. Un trattamento per 3 anni con alendronato consente percio' di evitare - per 100 donne trattate - 7 fratture vertebrali (15- 8 = 7), o 3 fratture non vertebrali (14- 11 = 3) o 1 frattura del femore (2- 1 = 1); espresso in termini diversi (NNT: numero di pazienti da trattare per evitare un evento patologico; la definizione NNT e' un acronimo dall'inglese number needed to treat) (3); occorre trattare per 3 anni 14 donne per evitare una frattura vertebrale (100/7 = 14), 33 donne per evitare una frattura non vertebrale (100/3 = 33) e 100 donne per evitare una frattura di femore (100/1 = 100). Risultati piu' modesti ha ottenuto il trattamento con alendronato per tre anni in donne con osteoporosi documentata, ma di cui solo un quinto aveva gia' sofferto di fratture (NNT: 33 donne per evitare una frattura vertebrale, 47 per evitare una frattura non vertebrale, 166 per evitare una frattura del femore (1). Come recepito dalla nota, il trattamento nei trials citati era rigorosamente continuativo, il che richiede una buona compliance; il massimo dell'effetto era ottenuto durante il primo anno di trattamento; la durata di questo trattamento non era protratta oltre i 3 anni. Si raccomanda l'integrazione del trattamento con la somministrazione di calcio e vitamina D. Questo suggerimento deriva dal fatto che tali supplementi erano aggiunti sia all'alendronato che al placebo nei due trials citati, e da un trial (4) che dimostra come in soggetti di eta' pari o superiore a 65 anni il solo trattamento con calcio (500 mg/die) e vitamina D (536-700 UI/die) aumenta la densita' minerale ossea e riduce significativamente l'incidenza di fratture osteoporotiche. La compressa di alendronato va presa al mattino, a digiuno, con un bicchiere d'acqua (200-250 ml) e rimanendo in posizione eretta o seduta senza assumere alimenti per almeno 30 minuti (vedi foglio illustrativo). Tali raccomandazioni si devono al rischio di esofagite e ulcere esofagee da contatto con la compressa di alendronato o suoi residui. Questo rischio suggerisce di non estendere il trattamento oltre i 3 anni che equivalgono alla durata dei trials (1, 2). Per la stessa ragione l'alendronato non dovrebbe essere prescritto in donne con esofagite da reflusso, ulcera dell'esofago, o con affezioni che possano prolungare il tempo di contatto del farmaco con l'epitelio esofageo e predisporre al danno esofageo (disturbi della motilita', acalasia, stenosi, diverticoli). E' infine raccomandata cautela nella prescrizione di alendronato in soggetti che assumono farmaci antinfiammatori non steroidei (6). L'incidenza di reazioni avverse esofagee e' variamente valutata: la stima piu' probabile, basata sul monitoraggio di 1523 pazienti, e' dell'1,3% (6). Bibliografia. (1) Liberman UA & al. Effect of oral alendronate un bone mineral density and the incidence of fractures in postmenopausal osteoporosis (commento: ACP March-April 1996:33). N Engl J Med 1995; 33: 1437-43. (2) Black DM & al. Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Lancet 1996; 348: 1535-41. (3) Laupacis A & al. An assessment of clinically useful measures of the consequences of treatment. N Engl J Med 1988; 318: 1728-33 (nota: la definizione e la formula di NNT sono riportate nel glossario pubblicato sulla terza pagina di copertina di ogni numero di Evidence-Based Medicine, BMJ Publ Group). (4) Dawson-Hughes B & al. Effect of Calcium and Vitamin D supplementation on bone density in men ad women 65-Year of age or older. N Engl J Med 1997; 337: 670-6. (5) CSM/MCA Currents. Reminder: severe oesophageal reactions with alendronate sodium (Fosamax). Problems in Pharmacovigilance. 1998; 24 (aug): 13. (6) Mackay FG & al (Drug Safety Research Unit, Southampton). United Kingdom experience with alendronate and oesophageal reactions. Br J Gen Pract 1998; 48: 1161-2.