PIANO
SANITARIO
NAZIONALE
1998-2000
Un patto di solidarieta' per la salute
Un patto di solidarieta' per la salute
La salute e' un bene fondamentale per la persona e per la
collettivita'.
Un sistema di servizi sanitari equo ed efficace e' un determinante
essenziale, anche se non esclusivo, per garantire la partecipazione
alla vita sociale e l'espressione delle capacita' individuali a tutti
i cittadini, nel rispetto del principio uguaglianza delle
opportunita' all'interno dell'intera collettivita' di cittadini.
La garanzia di uguali opportunita' di accesso ai servizi sanitari
rappresenta l'obiettivo principale del Servizio sanitario nazionale
(Ssn) e l'elemento fondamentale che ne determina la forma di
finanziamento e i criteri di organizzazione.
Il finanziamento attraverso la fiscalita' generale, la distribuzione
dei servizi secondo criteri di equita', la gratuita' al momento del
consumo rappresentano le tre condizioni necessarie (ancorche' non
sufficienti) per impedire che barriere finanziarie, geografiche o
sociali ostacolino l'efficace fruizione del diritto alla salute.
I principi fondamentali dei sistemi sanitari di tipo universalistico,
ai quali si ispira il Ssn, sono:
1. universalita' di accesso.
L'accesso ai servizi sanitari non deve essere subordinato alla
verifica di criteri di eligibilita' "sociale" ne' di disponibilita'
finanziaria, ma soltanto alla valutazione professionale della
necessita' di interventi sanitari.
2. eguaglianza nella accessibilita' ad un ampio spettro di servizi
uniformemente distribuiti.
L'eliminazione di barriere geografiche all'accesso deve essere
garantita dalla programmazione territoriale dei servizi, mentre la
gratuita' al momento del consumo deve assicurare la rimozione di
eventuali barriere economiche alla utilizzazione dei servizi.
3. condizione del rischio finanziario.
Il sistema di finanziamento deve garantire che il contributo
individuale sia indipendente dal rischio di malattia e dai servizi
ricevuti, ma determinato esclusivamente dalla capacita' contributiva.
Le evidenze internazionali dimostrano che i sistemi sanitari ispirati
a questi principi non solo producono maggiore equita' sociale, ma
permettono anche un migliore controllo della spesa sanitaria.
Il sistema sanitario del nostro Paese ha contribuito in modo
significativo al miglioramento delle condizioni di salute della
popolazione. I principali indicatori di salute, quali la mortalita'
infantile e perinatale, e l'aspettativa di vita pongono l'Italia ai
primi posti nel mondo, ben al di sopra di molti paesi che dedicano
alla sanita' una quota piu' alta del loro Prodotto Interno Lordo
(Pil).
In Italia, la quota di risorse finanziarie complessivamente destinate
alla sanita' , sia in rapporto al Pil sia in termini pro-capite, e'
nella media dei paesi dell'Ocse, inferiore a quella impegnata dai
paesi europei a piu' elevato sviluppo economico e molto piu' bassa di
quella osservata in Usa e Canada.
Il Ssn presenta tuttavia necessita' di cambiamento e opportunita' di
miglioramento.
L'elevata frequenza di cittadini che si dichiarano insoddisfatti di
numerosi aspetti del Ssn impone l'individuazione di modelli di
risposta piu' adeguati alle crescenti aspettative della popolazione.
L'esigenza di rispettare i vincoli imposti dagli obiettivi di
risanamento della finanza pubblica, esigenza resa piu' stringente dai
parametri fissati dall'Unione Europea, richiede uno sforzo di tutti
gli attori del sistema sanitario volto al miglioramento dei livelli
di efficienza del sistema.
La necessita' del cambiamento non e' peraltro soltanto italiana ne'
e' un problema semplicemente congiunturale. La riforma dei sistemi
sanitari e' un fenomeno mondiale. Negli ultimi dieci anni, i governi
di tutti i paesi del mondo hanno tentato di ripensarne i principi
generali. Anche il Ssn italiano ha partecipato a questo vasto, e
spesso incoerente, movimento di riforme. Il Piano sanitario nazionale
1998-2000 costituisce un momento fondamentale di tale processo, in
concomitanza con il dibattito sulla revisione del d. lgs. 502/1992 e
successive modifiche e integrazioni.
Il cambiamento e' reso necessario da fattori endogeni al sistema
sanitario (come l'innovazione tecnologica e lo sviluppo delle
conoscenze scientifiche, relative alle possibilita' di trattamento
cosi come alle forme di organizzazione dell'assistenza) e fattori
esogeni (come la dinamica demografica e i mutamenti sociali).
Tale cambiamento non si esaurisce in una maggiore produttivita', ma
richiede un profondo ripensamento della organizzazione e del
funzionamento del Ssn nel suo insieme. La riorganizzazione dei
servizi da sola non basta; sono anche necessari interventi esterni al
sistema, che possono avere un impatto sulla salute pari, o
addirittura superiore, a quello dei servizi sanitari.
Un sistema sanitario moderno, che guarda al terzo millennio, non puo'
ritornare ai modelli degli anni '70 ne' puo' limitarsi alla
transizione degli anni '90, ma deve svilupparsi promuovendo la
collaborazione dei diversi livelli di responsabilita' in modo da
realizzare un sistema al contempo autenticamente nazionale e locale.
Nazionale, in quanto capace di garantire livelli di assistenza
uniformi sull'intero territorio e all'intera collettivita' di
cittadini, assicurando servizi accreditati secondo criteri uniformi,
sia per gli aspetti strutturali sia per quelli organizzativi.
Locale, in quanto valorizza le responsabilita' regionali e aziendali
nella programmazione, nella produzione e nella erogazione dei servizi
sanitari.
E' quindi necessario proseguire e rendere piu' incisivo il processo
di regionalizzazione e di aziendalizzazione del sistema, improntando
il servizio sulla collaborazione fra tutti i livelli del Ssn, oltre
che fra il Ssn stesso e le istituzioni e i soggetti sociali con i
quali interagisce.
Il contesto sociale mutevole e complesso pone l'esigenza di avviare
nel Paese un vero e proprio patto di solidarieta' per la salute, che
impegni le istituzioni preposte alla tutela della salute e una
pluralita' di soggetti: i cittadini; gli operatori sanitari; le
istituzioni; il volontariato; i produttori, non profit e profit, di
beni e servizi di carattere sanitario; gli organi e gli strumenti
della comunicazione; la comunita' europea e internazionale. I
risultati di salute non dipendono infatti solo dalla qualita' tecnica
delle prestazioni, ma trovano radici piu' profonde nella
responsabilizzazione dei soggetti coinvolti e nella loro capacita' di
collaborare.
La promozione della salute non puo' prescindere dalla maturazione di
una coscienza civile e dall'assunzione da parte di tutti i cittadini
di una responsabilita' personale diretta e consapevole nei confronti
del proprio benessere fisico, psichico e sociale, in termini di
diritti cosi come di doveri, avvalendosi di tutti gli organismi di
partecipazione e concertazione utili per una gestione territoriale
della salute.
La valorizzazione delle competenze e delle disponibilita'
professionali ed umane degli operatori del Ssn rappresenta uno degli
obiettivi fondamentali del PSN 1998-2000. Gli operatori sanitari sono
lo strumento essenziale per assicurare il buon funzionamento del
servizio, l'efficacia degli interventi e la soddisfazione dei
cittadini. L'umanizzazione del rapporto medico-paziente e di tutte le
situazioni di incontro fra cittadini e Servizio sanitario nazionale
e' la strada prioritaria per realizzare il patto di solidarieta' per
la salute. Gli sforzi in questa direzione costituiscono un
investimento etico, qualificano la relazione terapeutica e la rendono
piu' efficace.
La ricerca sui determinanti non sanitari della salute ha evidenziato
il ruolo critico di fattori sociali ed economici, che si pongono al
di fuori delle possibilita' di controllo individuale ed esulano dalla
sfera di intervento del sistema dei servizi sanitari. Gli interventi
su quesiti determinanti della salute richiedono un coordinamento
intersettoriale, a livello sia governativo sia regionale e locale,
che si traduca in strategie condivise per obiettivi comuni.
La salute, intesa come benessere fisico, psichico e sociale, non e'
il mero prodotto dell'amministrazione sanitaria e dei correlati
servizi articolati nel Paese. Deve rappresentare, piuttosto, un
obiettivo perseguito da tutte le istituzioni che, pur non avendo una
diretta competenza sanitaria, esercitano funzioni che possono
incidere sullo stato di salute della popolazione.
Il volontariato rappresenta un momento forte del nuovo patto
solidale, in ragione del suo contributo alla umanizzazione del
servizio e per le istanze etiche di cui e' portatore. Con la sua
presenza contribuisce a dar voce ai bisogni dei soggetti svantaggiati
e svolge un ruolo importante nella valutazione partecipata della
qualita' dell'assistenza.
La tutela del diritto del cittadino a prestazioni tempestive e
qualificate implica che i pubblici poteri non solo eroghino
direttamente tali servizi, ma definiscano gli spazi in cui si
sviluppano il settore pubblico e il privato. I produttori di beni e
servizi sanitari (non profit e profit) sono elementi rilevanti del
panorama sanitario e, nel contesto di una definizione strategica
degli obiettivi, sono chiamati a concorrere al progetto di tutela e
promozione della salute.
Il mondo della comunicazione riveste un ruolo rilevante nel
diffondere l'informazione e le conoscenze scientifiche, nel favorire
l'adozione di modelli di comportamento e di stili di vita, nel
determinare aspettative e bisogni nei confronti della salute e dei
servizi sanitari. La crescente attenzione dei mezzi di informazione
ai fenomeni della sanita' , nella cronaca quotidiana e nella
divulgazione scientifica, richiede un impegno preciso del mondo
dell'informazione in termini di equilibrio, obiettivita' e
completezza e un loro coinvolgimento attivo nel progetto di
promozione e tutela della salute.
La strategia sanitaria del nostro Paese deve trovare connessioni e
sinergie efficaci a livello internazionale, anzitutto coi paesi
europei e dell'area del Mediterraneo, sia in relazione alla
intensita' dei flussi migratori sia nei confronti dei paesi meno
sviluppati, per motivazioni di solidarieta' e di promozione umana
oltre che di efficacia dagli interventi.
Nell'ambito del nuovo Mercato Comune Europeo assume una particolare
importanza l'attivita' di prevenzione e controllo sulla circolazione
delle merci e dei prodotti. Il potenziamento delle attivita' di
prevenzione per garantire qualita' e sicurezza dei prodotti e delle
merci rappresenta in particolare un investimento, per la salute della
popolazione e per lo sviluppo economico del paese, in quanto assicura
competitivita' in campo internazionale.
Alla luce di tali considerazioni, il Psn 1998-2000 assume come idee
forti i seguenti nove punti qualificanti:
1. rafforzare l'autonomia decisionale degli utenti;
2. promuovere l'uso appropriato dei servizi sanitari;
3. diminuire le diseguaglianze nei confronti della salute;
4. favorire comportamenti e stili di vita per la salute;
5. contrastare le patologie piu' importanti;
6. aiutare a convivere attivamente con la cronicita';
7. percorrere le strada dell'integrazione socio sanitaria;
8. rilanciare la ricerca;
9. investire nelle risorse umane e nella qualita' del sistema.
La possibilita' di una scelta consapevole tra diverse opzioni
diagnostiche e terapeutiche da parte dell'utente implica che
l'informazione divenga uno degli aspetti decisivi nel rapporto tra
Ssn e cittadini. La transizione da una concezione paternalistica ad
una concezione democratica dell'assistenza sanitaria incontra ancora
molti ostacoli, sia sul versante delle professioni sanitarie sia su
quello degli utenti.
A questo scopo, nel corso della formazione (di base e in servizio)
del personale sanitario e' indispensabile fornire conoscenze e
competenze concernenti:
- elementi di epidemiologia clinica, volti a consentire al personale
sanitario di presentare in modo razionale e probabilistico gli
effetti delle diverse opzioni diagnostico-terapeutiche;
- elementi di teoria della comunicazione, sociologia e antropologia,
miranti al riconoscimento e al rispetto, di fronte alla salute e alla
malattia, delle diverse identita' culturali;
- elementi di economia, volti a rafforzare la consapevolezza delle
ricadute economiche delle decisioni e della necessita' di allocazioni
soddisfacenti dal punto di vista della collettivita' ;
- elementi di etica nei rapporti fra professionista e paziente, volti
a promuovere un'attenzione costante ai fondamenti etici delle scelte
professionali e alla umanizzazione del servizio.
Il rafforzamento della capacita' decisionale degli utenti trova
limiti obiettivi nelle asimmetrie informative proprie di tutti i
settori ad elevata specializzazione professionale. La maggiore
capacita' delle professioni sanitarie di ridurre l'ampia variabilita'
che oggi caratterizza l'erogazione delle prestazioni a fronte di
problemi clinici e assistenziali simili costituisce un presupposto
necessario per l'esercizio consapevole del diritto alla salute.
L'ampia variabilita' nella risposta assistenziale rinvia a problemi
di appropriatezza nell'utilizzazione delle risorse e a potenziali
iniquita' nell'accesso e nella utilizzazione dei servizi sanitari. A
questo scopo il Piano sanitario nazionale 1998-2000 avvia un processo
di definizione di linee di guida consensuali, che rappresentano, da
un lato, un terreno di accordo professionale sulle migliori strategie
diagnostico-terapeutiche alla luce delle conoscenze scientifiche e,
dall'altro, un elemento di trasparenza nei rapporti con il pubblico.
Nel nostro Paese si osservano diseguaglianze rilevanti relativamente
alle condizioni di salute: le persone, i gruppi sociali e le aree
geografiche meno avvantaggiati presentano un maggior rischio di
morire, di ammalarsi, di subire una disabilita', di praticare stili
di vita rischiosi. Le cause sono complesse e risiedono nelle
condizioni di vita e di lavoro della popolazione, nella dotazione di
risorse materiali, nelle relazioni sociali, negli stili di vita e
nell'accesso ai sistemi di cura. Le politiche per la salute devono
contrastare le diseguaglianze irrobustendo le capacita' delle persone
e delle comunita' di adottare comportamenti sani, migliorando
l'accesso ai servizi e incoraggiando il cambiamento culturale ed
economico. Con queste premesse, un modo importante per raggiungere
gli obiettivi del Piano e' migliorare la salute dei gruppi di
popolazione meno sani riducendo le differenze rispetto al gruppi piu'
favoriti.
Nella popolazione sana la prevenzione della malattia e il
mantenimento dello stato di salute si basano sull'identificazione e
sul controllo dei fattori di rischio e dei comportamenti individuali
che favoriscono l'insorgenza delle patologie, nonche'
sull'identificazione e sul controllo dei fattori ambientali nocivi
alla salute. Il Piano sanitario nazionale i 1998-2000 si propone di
promuovere la condivisione fra i cittadini di stili di vita per la
salute.
Il Piano sanitario nazionale individua le patologie che colpiscono la
popolazione italiana e che provocano il maggior carico di morte,
disabilita' e malattia. Si propone di contrastarle attraverso
interventi di prevenzione primaria e secondaria e di promuovere
l'efficacia dei programmi assistenziali.
L'incremento delle persone malate e non autosufficienti, in
particolare anziane, pone il problema di gestire la propria
condizione sviluppando al contempo le opportunita' di partecipazione
alla vita sociale. Per affrontare la cronicita' e' anzitutto
necessario garantire continuita' all'intervento di cura,
privilegiando tutti i fattori che contribuiscono a rendere
accettabile la qualita' di vita a quanti, persone malate e loro
familiari, vivono per lungo tempo in situazioni di difficolta' In
particolare e' necessario garantire, fin quando e' possibile, la
permanenza a casa delle persone malate croniche non autosufficienti
fornendo cure domiciliari, interventi di sostegno alle famiglie,
assistenza domiciliare integrata.
La complessita' di molti bisogni richiede la capacita' di erogare
risposte fra loro integrate, in particolare sociosanitarie. Se non
vengono predisposte condizioni istituzionali e gestionali per
coordinare gli interventi dei diversi settori impegnati nella
produzione di servizi, l'integrazione professionale non puo' bastare
per migliorare la qualita' e l'efficacia delle risposte. Per questo
le Regioni devono incentivare le collaborazioni istituzionali entro
ambiti territoriali adeguati a partire dalla dimensione distrettuale,
formulando in via preferenziale piani unitari dei servizi sanitari e
sociali, a livello regionale e sub-regionale, tenendo distinti i
flussi di finanziamento dei rispettivi ambiti di attivita' . La
elaborazione di piani di zona dei servizi, in particolare dei servizi
ad elevata integrazione sociosanitaria, puo' essere un'utile premessa
per ottimizzare le risorse, facilitare le responsabilizzazioni e le
collaborazioni.
Gli obiettivi indicati dal Piano sanitario nazionale 1998-2000 sono
fortemente innovativi rispetto alle aree di intervento, all'assetto
organizzativo e ai modelli di funzionamento del Ssn. Lo sviluppo di
un'efficace strategia di ricerca, finalizzata a fornire le conoscenze
scientifiche su cui basare le politiche sanitarie, la programmazione
degli interventi e l'organizzazione della pratica clinica e
assistenziale rappresenta la condizione necessaria per perseguire
tali obiettivi e per valutare l'efficacia degli interventi.
Gli investimenti per la prevenzione, la cura e la riabilitazione
fondano in grande misura la loro efficacia sui contenuti relazionali
del rapporto tra operatori del Ssn e utenti. Gli ostacoli e le
resistenze che gli operatori sanitari devono superare sono
considerevoli, soprattutto quando il loro campo visivo si concentra
su singoli aspetti dei problemi da affrontare, non garantendo un
approccio globale. Per questo vanno approfondite le condizioni per
qualificare l'efficacia e l'umanizzazione degli interventi. A tale
scopo e' necessario un profondo cambiamento di mentalita' ai diversi
livelli, a partire dai fondamenti etici del lavoro di cura,
attraverso la diffusione di sistemi premianti, la formazione
permanente, la sperimentazione, le collaborazioni intersettoriali, lo
sviluppo delle funzioni manageriali.
PARTE I
GLI OBIETTIVI DI SALUTE
Un Progetto nazionale per la salute
Il Piano sanitario nazionale 1998-2000 ha come obiettivo principale
la promozione della salute, a cui finalizzare l'organizzazione e
l'erogazione di prestazioni e servizi sanitari.
Tale scelta, legata al riconoscimento che i determinanti della salute
si estendono ben oltre le possibilita' di intervento dei servizi
sanitari, impone un'ampia assunzione di responsabilita', a livello
individuale e collettivo. Impone inoltre modificazioni culturali e
strategiche volte alla elaborazione di politiche intersettoriali di
promozione della salute.
Il Progetto nazionale per la salute si articola nei seguenti
obiettivi prioritari:
I. promuovere comportamenti e stili di vita per la salute;
II. contrastare le principali patologie;
III. migliorare il contesto ambientale;
IV. rafforzare la tutela dei soggetti deboli;
V. portare la sanita' italiana in Europa.
Gli obiettivi di salute identificati dal Psn 1998-2000 sono il frutto
di un'analisi del quadro epidemiologico della popolazione italiana,
come evidenziato dalla Relazione sullo stato sanitario del paese 1996
del Ministero della Sanita', del confronto con le indicazioni e gli
obiettivi proposti per l'anno 2000 dall'organizzazione Mondiale della
Sanita' per le nazioni appartenenti alla Regione Europea, oltre che
della valutazione delle concrete possibilita' di intervento nel corso
del prossimo triennio.
Il triennio 1998-2000 segna l'avvio di un Progetto nazionale per la
salute che si estende lungo un arco temporale che va oltre l'anno
2000. Il periodo di validita' del Psn 1998-2000 coincide con la prima
fase di un percorso di miglioramento dei livelli di salute che si
propone traguardi realizzabili nel medio e lungo periodo.
Gli obiettivi individuati non esauriscono tutti i bisogni di salute
del Paese. Altri obiettivi, non espressamente richiamati
costituiscono aree di grande interesse che potranno essere assunti
dalle Regioni a partire da analisi epidemiologiche specifiche.
Per ciascun obiettivo di salute sono enunciati i traguardi da
raggiungere e le azioni da privilegiare.
I traguardi da raggiungere sono esplicitati in termini generali, con
riguardo alla direzione di tendenza da promuovere o da rafforzare, e
ove possibile in termini puntuali, con riferimento ai valori da
raggiungere a livello nazionale.
Tendenze e traguardi sono riassunti nella tabella n. 1 riportata al
termine della parte II del presente Piano.
La linea base e le fonti a cui fare riferimento per il monitoraggio
delle tendenze osservate nel triennio sono indicate contestualmente
ai singoli obiettivi.
Le azioni enunciate con riguardo ai singoli obiettivi forniscono
prime indicazioni circa gli interventi da privilegiare e le attivita'
da sviluppare nei piani regionali e aziendali. In virtu'
dell'intersettorialita' degli interventi proposti, le azioni
funzionali alla realizzazione degli obiettivi di Piano risultano
spesso complementari. Pertanto, con riguardo ai singoli obiettivi,
sono state indicate le attivita' principali a cui dovranno ispirarsi
le azioni, tralasciando l'inserimento (ed evitando la duplicazione)
di interventi gia' compresi tra quelli relativi ad altri obiettivi
individuati in altre parti del Psn.
Ai fini della valutazione delle azioni intraprese, oltre agli
indicatori di obiettivo di cui sopra, sono comuni a tutti gli
obiettivi due parametri verificabili a livello centrale, regionale e
locale, relativi al numero di:
- linee guida prodotte, adottate e diffuse,
- campagne di prevenzione e informazione realizzate, tenuto
conto della numerosita' della popolazione effettivamente
raggiunta.
Ulteriori precisazioni tecnico-operative sui traguardi da
raggiungere, sugli interventi da privilegiare e sugli indicatori da
utilizzare per il monitoraggio dei risultati saranno oggetto di
successivi documenti di indirizzo, sotto forma di Linee guida,
proposte metodologiche e supporti informativi.
OBIETTIVO I
PROMUOVERE COMPORTAMENTI E STILI DI VITA PER LA SALUTE
Numerose condizioni di morbosita', disabilita' e mortalita' prematura
possono essere prevenute attraverso l'adozione di modelli
comportamentali e stili di vita positivi, socialmente condivisi.
Con l'Obiettivo I, il Piano sanitario nazionale 1998-2000 propone di
promuovere l'adozione di comportamenti e stili di vita in grado di
favorire la salute e di sostenere la diffusione di attivita' di
controllo e di riduzione dei fattori di rischio, soprattutto con
riguardo ai gruppi sociali piu' svantaggiati, attraverso azioni
concernenti:
- Alimentazione
- Fumo
- Alcol
- Attivita' Fisica
ALIMENTAZIONE
Nell'ambito dei fattori in grado di aumentare la capacita'
individuale a controllare, mantenere e migliorare lo stato di salute,
l'alimentazione riveste un ruolo fondamentale.
In particolare, il conseguimento di alcuni standard nutrizionali
raccomandati (Linee guida per una sana alimentazione Italiana
dell'istituto Nazionale della Nutrizione, 1997) appare in grado di
determinare importanti riduzioni nell'incidenza e nella mortalita'
per patologie cardio e cerebrovascolari e per tumore del colon-etto,
oltre che per numerose altre patologie (diabete, ipertensione, ecc.).
Analogamente, la riduzione dell'obesita' e' un importante obiettivo
di salute collegato all'alimentazione e all'attivita' fisica.
In tale ottica appare necessario promuovere l'adozione di modelli
alimentari mediterranei basati principalmente su cibi di origine
vegetale, attraverso il perseguimento del seguente obiettivo di
carattere generale:
L'alimentazione della popolazione italiana dovra' tendenzialmente
adeguarsi agli standard nutrizionali ottimali raccomandati dagli
organismi scientifici.
In particolare, appare prioritario il perseguimento dei seguenti
obiettivi specifici.
Nella alimentazione della persona adulta, la percentuale di energia
derivante dai grassi non deve essere superiore al 30%, quella
derivante dai grassi saturi deve essere inferiore al 10%, quella
derivante da carboidrati deve essere superiore al 55% e quella
derivante da zuccheri deve essere inferiore al 10%. La quantita' di
sale da cucina deve essere inferiore ai 6 grammi/die.
La prevalenza di persone obese (piu' di 30 di Imc, indice di massa
corporea) deve essere ridotta.
NEL PERIODO 1990-94 L'INDAGINE DELL'ISTITUTO NAZIONALE DELLA
NUTRIZIONE HA RILEVATO I SEGUENTI VALORI:
percentuale di energia da grassi totali 35,7%
percentuale di energia da grassi di origine animale 13,0%
percentuale di energia da carboidrati totali 48,4%
percentuale di energia da zuccheri semplici 12,6%
percentuale di energia da proteine 15,9%
NELL'ANNO 1994 SONO STATE RILEVATE DALL'ISTAT LE SEGUENTI PREVALENZE
DI PERSONE OBESE NELLE PERSONE DI 18 ANNI E PIU':
uomini 7,5%
donne 7,0%
A tal fine, vengono indicate le seguenti azioni specifiche, che
comprendono provvedimenti nazionali e interventi regionali e locali:
- programmi di educazione alimentare mirati a sviluppare un
orientamento critico e responsabile nei riguardi dei comportamenti
alimentari e a favorire l'adozione di standard nutrizionali sani
- interventi di promozione della conoscenza della qualita' dei
prodotti alimentari e di verifica della correttezza delle
informazioni ai consumatori;
- attivita' di promozione della produzione e della diffusione di
prodotti consoni ad una corretta alimentazione;
- azioni di monitoraggio della ristorazione collettiva, in
particolare nei contesti scolastici, lavorativi e di comunita', e di
incentivo alla diffusione di proposte alimentari dietetiche. A tal
fine sara' elaborato uno specifico Progetto Obiettivo per
l'alimentazione e la nutrizione.
FUMO
Consolidate evidenze scientifiche dimostrano la relazione esistente
tra abitudine al fumo di tabacco, esposizione a fumo passivo e stato
di salute.
E' attribuibile al fumo il 90% delle morti per tumore polmonare, i
due terzi delle morti per broncopneumopatia cronica e un quarto delle
morti per malattie cardiovascolari. I rischi aumentano in modo
proporzionale al crescere del numero di sigarette fumate ma appaiono
parzialmente reversibili nel tempo: a 15 anni dall'interruzione
dell'abitudine al fumo i rischi di morte degli ex-fumatori si
avvicinano a quelli dei non fumatori.
Anche l'esposizione passiva al fumo di sigaretta costituisce un
importante fattore di rischio; e' stato osservato un aumento della
frequenza di tumori polmonari, dell'infarto del miocardio e delle
malattie delle vie respiratorie nei soggetti esposti a fumo passivo.
Il Psn 1998-2000 propone di perseguire i seguenti obiettivi di
carattere generale.
La prevalenza di fumatori e la quantita' quotidiana di sigarette
fumate devono ridursi.
In particolare, appare prioritario il perseguimento dei seguenti
obiettivi specifici.
La prevalenza di fumatori di eta' superiore ai 14 anni non deve
superare il 20% per gli uomini ed il 10% per le donne.
Deve tendere a zero la frequenza delle donne che fumano durante la
gravidanza.
Deve ridursi la prevalenza dei fumatori fra gli adolescenti.
NELL'ANNO 1996 SONO STATI RILEVATI DALL'ISTAT I SEGUENTI VALORI NELLE
PERSONE DI 14 ANNI E PIU':
prevalenza fumatori
uomini 34,9%
donne 17,6%
percentuale ex fumatori
uomini 26,9%
donne 12,2%
numero medio di sigarette fumate al giorno nei fumatori
uomini 16
donne 12
A tal fine, vengono indicate le seguenti azioni specifiche, che
comprendono provvedimenti nazionali e interventi regionali e locali:
- promuovere il rispetto del divieto del fumo nei locali pubblici e
negli ambienti di lavoro;
- promuovere l'attuazione di interventi di educazione sanitaria, con
particolare riferimento alla popolazione in eta' scolare,
selezionando rigorosamente gli interventi di cui e' nota l'efficacia;
- realizzare campagne mirate a promuovere l'interruzione del fumo fra
le donne in gravidanza;
- diffondere misure preventive basate sulle prove;
- vigilare sulla corretta applicazione dei limiti alla pubblicita'
diretta e indiretta;
- sostenere azioni volte a favorire la disassuefazione dal fumo,
impegnando anche i medici di medicina generale con programmi
strutturati di provata efficacia;
- promuovere iniziative volte alla limitazione del consumo di tabacco
fra i minori di 16 anni.
ALCOL
L'abuso di alcol e' causa diretta di malattia e uno dei principali
determinanti di incidenti.
Gli effetti acuti dell'ingestione di quantita' eccessive di alcol
possono condurre ad un aumento del rischio di mortalita' o morbosita'
per incidenti stradali e domestici e possono minare la sicurezza di
condizioni e ambienti di lavoro.
L'abuso cronico di alcol ha un ruolo eziologico diretto in alcune
patologie specifiche (cirrosi alcolica, sindrome feto-alcolica,
psicosi alcolica, ecc.) e favorente in numerose altre.
Alla luce delle attuali evidenze scientifiche relative agli effetti
di fattori biologici, genetici, ambientali e comportamentali e delle
tendenze registrate nel corso degli ultimi anni in Italia
(significativa riduzione dei consumi alcolici pro-capite) appare
opportuno orientare prioritariamente l'intervento di promozione della
salute verso i forti consumatori a piu' alto rischio.
Il Psn 1998-2000 propone la realizzazione dei seguenti obiettivi (in
riferimento alla situazione rilevata nel 1995).
La prevalenza dei consumatori di bevande alcoliche che eccedono i 40
grammi/die di alcol, per i maschi ed i 20 grammi/die di alcol per le
donne, dovra' ridursi del 20%.
Inoltre, la prevalenza dei consumatori di bevande alcoliche fuori
pasto dovra' tendenzialmente ridursi del 30%.
NELL'ANNO 1995 SONO STATI RILEVATI DALL'ISTAT I SEGUENTI VALORI NELLE
PERSONE DI 14 ANNI E PIU':
bevono oltre 1/2 litro di vino al giorno
uomini 12,2%
donne 1,8%
bevono oltre 1/2 litro di birra al giorno
uomini 1,9%
donne 0,3%
bevono alcolici fuori pasto
uomini 35,3%
donne 10,1%
A tal fine, sono indicate le seguenti azioni specifiche, di
prevenzione primaria e di promozione della moderazione dei consumi,
che comprendono provvedimenti nazionali e interventi regionali e
locali:
- interventi di regolamentazione della pubblicita' dei prodotti
alcolici;
- misure di regolamentazione dell'informazione sul contenuto alcolico
delle bevande, con esplicito riferimento ai possibili effetti
dannosi;
- azioni di controllo della qualita' dei prodotti alcolici e di
riduzione del grado alcolico delle bevande;
- campagne di educazione sanitaria, differenziate per i diversi
gruppi di popolazione;
- campagne mirate a controllare i consumi alcolici fra le donne in
gravidanza e a promuovere l'interruzione del consumo;
- sostegno ad iniziative volte alla disassuefazione dall'alcol,
impegnando anche i medici di medicina generale con programmi
strutturati di provata efficacia;
- attivita' di regolamentazione e monitoraggio della distribuzione
degli alcolici in ambito collettivo e di comunita';
- misure volte a favorire il rispetto dei limiti di concentrazione
ematica di alcol durante la guida;
- regolamentazione della vendita di alcolici in coincidenza di
manifestazioni sportive e culturali e nelle autostrade;
- misure fiscali volte a disincentivare il consumo di alcolici;
- promozione di iniziative che limitino la vendita di bevande
alcoliche ai minori.
Sono inoltre necessarie azioni mirate al miglioramento
dell'assistenza e della riabilitazione dei soggetti alcol-dipendenti.
ATTIVITA' FISICA
Nell'ambito dell'adozione di stili di vita sani l'attivita' fisica
riveste un ruolo fondamentale.
Il ruolo protettivo dell'esercizio fisico regolare e' stato
dimostrato soprattutto nei riguardi delle patologie cardio e
cerebrovascolari, ma anche di quelle osteoarticolari e metaboliche.
Appare possibile prevedere il perseguimento dei seguenti obiettivi
(il riferimento e' alla rilevazione del 1995):
La prevalenza di persone (giovani e aduli) che praticano regolarmente
(almeno una volta la settimana) attivita' fisico-sportiva nel tempo
libero dovra' aumentare in media del 10%, e comunque non meno del 10%
fra gli anziani.
NELL'ANNO 1995 SONO STATI RILEVATI DALL'ISTAT I SEGUENTI VALORI
RELATIVE ALLA PRATICA DI ATTIVITA' FISICO-SPORTIVA UNA VOLTA ALLA
SETTIMANA O PIU':
uomini 23,2%
donne 13,3%
uomini 15-19 anni 46,3%
donne 15-19 anni 26,0%
uomini 65 anni e piu' 4,2%
donne 65 anni e piu' 1,1%
A tal fine, possono essere indicate le seguenti azioni specifiche, da
sviluppare nei piani regionali e aziendali:
- iniziative rivolte a promuovere l'attivita' fisica nella
popolazione generale;
- campagne mirate specificamente a promuovere l'attivita' fisica fra
gli anziani;
- coordinamento e sviluppo di iniziative, da attivare con il
coinvolgimento delle organizzazioni del settore, per la promozione
dell'attivita' fisica tra i giovani.
OBIETTIVO II
CONTRASTARE LE PRINCIPALI PATOLOGIE
L'obiettivo II del Psn 1998-2000 si propone di contrastare le
principali patologie che colpiscono la popolazione italiana e
provocano il maggior carico di morte e disabilita' o malattia
prevenibili attraverso interventi di prevenzione primaria e/o
secondaria.
I criteri adottati per l'individuazione delle aree cruciali di
intervento sono:
1. l'importanza della patologia, in termini di mortalita' prematura,
di malattia e/o di disabilita' evitabile,
2. la disponibilita' di interventi efficaci di prevenzione primaria o
di diagnosi precoce.
Le aree cruciali di intervento individuate sono:
- Malattie cardio e cerebrovascolari
- Tumori
- Malattie infettive
- Incidenti e malattie professionali.
Per le aree di intervento selezionate saranno evidenziati gli
interventi di prevenzione primaria e di diagnosi precoce (quando
possibili). Miglioramenti nell'assistenza sanitaria potranno
sensibilmente contribuire al raggiungimento degli obiettivi di
riduzione della mortalita' e della disabilita' nonche' di aumento
della qualita' della vita.
Le quattro aree di intervento selezionate non esauriscono il quadro
delle condizioni cui il Ssn deve far fronte. In un apposito paragrafo
sono indicate altre condizioni morbose, che richiedono particolare
attenzione, e per le quali sono previsti progetti speciali e
normative specifiche ai quali si rimanda.
MALATTIE CARDIO E CEREBROVASCOLARI
Le patologie del sistema circolatorio sono responsabili del 44% dei
decessi registrati in Italia nel 1993.
La mortalita' per malattie cardio e cerebrovascolari e' in
diminuzione nel periodo 1971-1993.
Particolare attenzione meritano le differenze registrate nella
incidenza e nella mortalita' in relazione alle diverse aree
geografiche e condizioni socioeconomiche dei diversi gruppi di
popolazione.
I principali fattori di rischio riconosciuti a livello individuale e
collettivo per le malattie ischemiche del Cuore e per gli accidenti
cerebrovascolari sono l'abitudine al fumo di tabacco, la ridotta
attivita' fisica, gli elevati livelli di colesterolemia e di
pressione arteriosa. Tali fattori di rischio possono essere
influenzati attraverso la modificazione delle abitudini alimentari e
dello stile di vita gia' affrontati nell'Obiettivo I del Piano
sanitario nazionale 1998-2000. Quando la riduzione dell'esposizione
ai fattori di rischio non e' sufficiente, e' necessario ricorrere ad
un adeguato trattamento farmacologico dell'ipertensione e
dell'ipercolesterolemia.
Il Psn 1998-2000 si propone di realizzare i seguenti obiettivi (in
riferimento alla situazione della mortalita' del 1993):
La mortalita' derivante da malattie ischemiche del cuore dovra'
ridursi di almeno il 10%.
La mortalita' derivante da malattie cerebrovascolari dovra' ridursi
di almeno il 10%.
Le diseguaglianze in termini mortalita' fra aree geografiche e fra
gruppi sociali dovranno ridursi.
La qualita' della vita del paziente affetto da patologie cardio e
cerebrovascolari dovra' migliorare.
LE STATISTICHE DI MORTALITA' DELL'ISTAT DEL 1993 FORNISCONO I
SEGUENTI TASSI DI MORTALITA' (PER 10.000 AB., ETA' 45-74 ANNI):
malattie ischemiche del cuore: uomini 23,0
malattie ischemiche del cuore: donne 7,0
malattie cerebrovascolari: uomini 10,0
malattie cerebrovascolari: donne 7,0
A tal fine, vengono indicate le seguenti azioni da sviluppare nei
piani regionali e aziendali:
a) Interventi finalizzati alla prevenzione nella popolazione
generale
Gli interventi dovranno essere focalizzati sui benefici derivanti
dalla abolizione o dalla riduzione del fumo, dalla adozione di stili
di vita caratterizzati da una sana alimentazione e da un aumento
dell'attivita' fisica, dal perseguimento di livelli ottimali per
quanto riguarda la colesterolemia e la pressione arteriosa.
Le azioni potranno avvalersi di campagne di educazione sanitaria e di
sensibilizzazione degli operatori sanitari, per il controllo dei
fattori di rischio nella popolazione.
b) Interventi finalizzati alla prevenzione nelle persone a rischio
Gli interventi dovranno essere mirati alla diminuzione dei livelli
dei fattori di rischio e alla prevenzione delle complicanze nelle
persone gia' affette da una patologia cardiovascolare.
Le azioni potranno essere finalizzate a:
- l'identificazione e l'assistenza differenziata dei soggetti ad alto
rischio,
- la produzione, la diffusione e l'adozione di Linee guida per
l'assistenza ai soggetti ipertesi e ipercolesterolemici,
- l'attivazione di programmi di riabilitazione.
TUMORI
In Italia i tumori rappresentano circa il 30% delle cause di morte.
Le neoplasie del polmone, del colon-retto e dello stomaco sono le
cause di morte piu' frequenti fra gli uomini, cui si aggiungono, per
le donne, i tumori della mammella e dell'utero.
E' possibile stimare in circa 270.000 i nuovi casi di tumore
diagnosticati ogni anno in Italia e in circa un milione i pazienti
con tumore.
Sulla base delle dinamiche registrate tra il 1970 e il 1990, la
diminuzione dei tumori dello stomaco e il contestuale incremento dei
tumori colorettali e della mammella lasciano prevedere, per il
futuro, una stabilizzazione complessiva dei tassi di incidenza dei
tumori maligni per gli uomini e un consolidamento della riduzione dei
tassi per le donne (pari, nel periodo esaminato, al 7%).
La sopravvivenza, a cinque anni dalla diagnosi, e' complessivamente
in lieve aumento (in analogia con il resto dell'Europa) e pari, per
l'insieme dei tumori maligni, al 40%, con intuibili differenze fra i
tumori a prognosi piu' sfavorevole, quali quelli polmonare e
gastrico, rispetto a quelli con prognosi piu' favorevole, quali le
neoplasie della mammella e dell'utero.
Particolare attenzione meritano le differenze registrate nella
incidenza, nella sopravvivenza e nella mortalita' per tumori in
relazione alle diverse aree geografiche del territorio nazionale e
alle differenti condizioni socioeconomiche dei diversi gruppi di
popolazione.
Numerose evidenze scientifiche documentano i fattori di rischio
favorenti l'insorgenza delle neoplasie maligne. I fattori legati al
comportamento (fumo e alimentazione) e all'ambiente di vita e di
lavoro (inquinamento e esposizione ad alcuni cancerogeni, in
particolare amianto, benzene e cloruro di vinile monomero) possono
essere direttamente o indirettamente modificati attraverso le
attivita' finalizzate alla prevenzione primaria indicate negli
Obiettivi I e III del Piano sanitario nazionale 1998-2000. La
realizzazione di programmi di screening selettivi e di diagnosi
precoce possono contribuire a contrastare specifiche forme di
neoplasie.
I risultati in termini di mortalita' di questi interventi di
prevenzione potranno essere osservati solo nel medio termine, ben
oltre i limiti temporali di validita' formale del Piano sanitario
nazionale 1998-2000, e comunque nell'ipotesi di azioni costanti e
durature.
Si ritiene comunque necessario individuare fin d'ora il programma di
intervento ed indicare i relativi obiettivi tendenziali, specifici
per le diverse neoplasie.
Indicazioni operative di settore sono state individuate dalla
Commissione Oncologica Nazionale nelle apposite Linee guida
pubblicate sulla G.U. del 20 febbraio 1996 (n. 42) e del 1 giugno
1996 (Supplemento Ordinario n. 88).
In considerazione delle tendenze dell'incidenza, della mortalita' e
della sopravvivenza per tumori e alla luce degli interventi proposti,
il Psn 1998-2000 si propone di realizzare i seguenti obiettivi
generali:
La mortalita' derivante da tumori maligni dovra' ridursi.
Le differenze di sopravvivenza relative ai tumori maligni all'interno
del territorio nazionale dovranno ridursi.
Le diseguaglianze per i principali tumori in termini di incidenza,
sopravvivenza e mortalita' tra classi sociali di popolazione dovranno
ridursi.
La qualita' della vita del paziente oncologico dovra' migliorare.
In particolare, con riguardo all'obiettivo di riduzione della
mortalita' per tumori, appare possibile il perseguimento dei seguenti
obiettivi specifici nella classe di eta' 0-64 anni (in riferimento
alla situazione della mortalita' del 1993):
- la mortalita' da tumori maligni dovra' essere ridotta del 10% per
gli uomini e del 5% perle donne;
- la mortalita' derivante da tumore del polmone dovra' essere ridotta
del 10% per i maschi e stabilizzarsi per le donne;
- la mortalita' derivante da tumore della mammella dovra' essere
ridotta del 5%;
- la mortalita' derivante da tumore dello stomaco dovra' essere
ridotta del 10%;
- la mortalita' derivante da tumore del colon-retto dovra'
stabilizzarsi;
- la mortalita' derivante da tumore della cervice dell'utero dovra'
essere ridotta del 10%.
LE STATISTICHE DI MORTALITA' DELL'ISTAT DEL 1993 FORNISCONO I
SEGUENTI TASSI DI MORTALITA' (PER 10.000 AB., ETA' 0-64 ANNI):
tumori maligni: uomini 11,3
donne 7,3
tumore del polmone: uomini 3,7
donne 0,6
tumore della mammella: donne 2,0
tumore dello stomaco: uomini 0,8
donne 0,4
tumore del colon-retto: uomini 0,9
donne 0,7
tumore dell'utero: donne 0,4
Oltre agli interventi di prevenzione primaria sugli stili di vita e
sull'ambiente di vita e di lavoro, di cui agli obiettivi di salute I
e III del Psn, sono indicate le seguenti azioni da sviluppare nei
piani regionali e aziendali:
a) Interventi di diagnosi precoce
Campagne di screening per la diagnosi precoce e per il controllo
periodico dei fattori di rischio. In particolare, risultano efficaci
a fronte delle risorse utilizzate i programmi per la diagnosi precoce
dei tumori della mammella, del collo dell'utero e, per alcune
popolazioni, dell'apparato digerente (in particolare del colon-etto).
Sono pertanto da estendere a tutto il territorio nazionale:
- lo screening mammografico con periodicita' biennale per le donne
tra 50 e 69 anni, per il carcinoma mammario;
- lo screening tramite pap test con periodicita' triennale per le
donne tra 25 e 64 anni, per il carcinoma del collo dell'utero;
- la diagnosi precoce delle patologie tumorali eredo-familiari
invasive e preinvasive nei soggetti riconosciuti ad alto rischio,
limitatamente alle patologie per le quali la diagnosi precoce si e'
dimostrata efficace nel modificare la storia naturale della malattia.
Oltre a garantire la valutazione periodica dei livelli di
partecipazione da parte della popolazione selezionata, soprattutto
dei gruppi meno istruiti e avvantaggiati, i programmi di screening
dovranno prevedere:
- la predisposizione di Linee guida per la conferma diagnostica dei
casi sospetti identificati ed il trattamento tempestivo dei casi
confermati;
- l'istituzione di un sistema di controllo di qualita' dei programmi
di diagnosi precoce.
b) Interventi per il miglioramento della qualita' della vita
Programmi di intervento dovranno essere attuati per il miglioramento
della qualita' della vita dei pazienti affetti da tumore, con
particolare riguardo all'umanizzazione dell'assistenza, alla
prevenzione delle complicanze e alla riparazione e riabilitazione
degli esiti.
Le iniziative possono avvalersi dei seguenti interventi:
- produzione, diffusione e adozione di Linee guida per l'assistenza
ai pazienti oncologici terminali,
- attivazione di appropriati programmi di riabilitazione e per la
terapia palliativa e del dolore,
- diffusione di forme di assistenza domiciliare che favoriscano il
concorso della famiglia e della rete sociale del paziente.
Va infine promossa la rilevazione della incidenza dei tumori tramite
la rete dei Registri Tumori e la realizzazione di stime di incidenza,
prevalenza e sopravvivenza per l'intera popolazione italiana
MALATTIE INFETTIVE
Le malattie infettive continuano a rappresentare un rilevante
problema sanitario, nonostante la disponibilita', per molte di esse,
di efficaci interventi preventivi e terapeutici. Cio' puo' essere
attribuito a molti fattori fra cui:
- l'incompleta adozione di misure di provata efficacia, come nel caso
della prevenzione di talune infezioni ospedaliere e delle malattie
prevenibili mediante vaccini;
- le mutate condizioni sociali ed epidemiologiche, che favoriscono il
riemergere di malattie in via di eradicazione, quali la tubercolosi;
- la comparsa di malattie infettive prima sconosciute e la selezione
di germi particolarmente virulenti o resistenti agli antibiotici.
Il Piano sanitario nazionale 1998-2000 individua quattro aree
prioritarie di intervento: la prevenzione delle infezioni da Hiv; la
prevenzione delle infezioni ospedaliere; la prevenzione e il
trattamento della tubercolosi; la prevenzione mediante vaccini di
quelle malattie per le quali i programmi di vaccinazione presentano
un rapporto rischio-beneficio e costo-beneficio favorevole.
La prevenzione delle malattie infettive mediante i vaccini e' un
intervento di sanita' pubblica caratterizzato da rapporti
rischio-beneficio e costo-beneficio con pochi analoghi fra gli
interventi sanitari.
L'incidenza di infezioni acquisite in ospedale, che in Italia
colpisce tra il 5% e il 10% di tutti i pazienti ricoverati, e un
importante e sensibile indicatore della qualita' dell'assistenza
prestata. Accanto ai tradizionali rischi legati ai problemi di igiene
ambientale, particolare rilevanza nella prevenzione delle infezioni
ospedaliere assume infatti l'adozione di comportamenti e pratiche
professionali e di assetti organizzativi orientati a minimizzare il
rischio di trasmissione dell'infezione.
La tempestiva identificazione e il trattamento secondo i regimi
raccomandati e per il periodo di tempo necessario delle malattie
infettive emergenti e riemergenti rappresentano gli interventi piu'
efficaci per ridurre il danno individuale nonche' le fonti di
infezione ed il rischio di trasmissione nella popolazione.
La diffusione di ceppi di microrganismi multiresistenti o resistenti
ai farmaci di ultima generazione rappresenta una emergenza sanitaria
in tutto il mondo e deve essere attentamente sorvegliata e
contrastata con interventi efficaci.
Sulla base di tali considerazioni sono definiti i seguenti obiettivi
specifici.
La copertura vaccinale per la popolazione di eta' inferiore ai 24
mesi, anche immigrata, oltre a quanto gia' previsto dalla normativa
vigente in materia di vaccinazioni obbligatorie, dovra' raggiungere
almeno il 95% su tutto il territorio nazionale per Morbillo, Rosolia,
Parotite, Pertosse, Haemophilus influenzae.
La copertura vaccinale contro l'influenza per la popolazione al di
sopra dei 64 anni dovra' raggiungere il 75%.
Dovranno essere monitorati gli effetti indesiderati di tutte le
vaccinazioni.
Il virus della Poliomielite dovra' essere eradicato dal territorio
nazionale.
L'esito del trattamento dei casi di tubercolosi dovra' essere
monitorato, dimostrando che il trattamento farmacologico e' stato
completato in almeno l'85% dei casi diagnosticati.
L'incidenza delle infezioni ospedaliere dovra' ridursi di almeno il
25%, con particolare riguardo a infezioni delle vie urinarie,
infezioni della ferita chirurgica, polmoniti post operatorie o
associate a ventilazione assistita e infezioni associate a cateteri
intravascolari.
NELL'ANNO 1995 IL MINISTERO DELLA SANITA' REGISTRA I SEGUENTI TASSI
DI COPERTURA VACCINALE NELLA POPOLAZIONE DI ETA' INFERIORE AI 24 MESI
DI VITA:
morbillo 50%
pertosse 40%
poliomielite 95%
Hemophilus >10%
Incidenza infezioni ospedaliere 5%-10%
La lotta alle malattie infettive emergenti e riemergenti si realizza
attraverso:
- la realizzazione di interventi volti alla sensibilizzazione della
popolazione e di tutti gli operatori sanitari nei confronti della
prevenzione delle malattie infettive e della importanza di una
efficace copertura vaccinale;
- l'attivazione o l'adeguamento di sistemi di sorveglianza integrati,
che includano sistemi di sorveglianza basati sul laboratorio;
- l'attivazione di sistemi informativi di rapida allerta, collegati
ad analoghi sistemi europei ed extraeuropei;
- l'attivazione di sistemi di sorveglianza della farmacoresistenza,
con particolare riguardo alla Tbc umana;
- l'adozione di politiche dell'uso del farmaco antimicrobico, nel
mondo umano e in quello animale, volte a contrastare lo sviluppo di
germi antibiotico-resistenti;
- la sorveglianza delle infezioni trasmesse da e con alimenti;
- il monitoraggio delle zoonosi;
- l'attivazione di un programma per la sorveglianza, la prevenzione e
il controllo delle infezioni in ogni presidio ospedaliero, orientato
sia ai pazienti sia agli operatori sanitari. Tale programma
rappresenta un criterio di accreditamento della struttura e deve
prevedere l'istituzione di un Comitato di controllo delle infezioni
ospedaliere, l'assegnazione di specifiche responsabilita' gestionali
a personale qualificato e la definizione di politiche di intervento e
di protocolli scritti.
Particolare attenzione va posta alla sorveglianza e alla prevenzione
delle infezioni da Hiv/Aids. Per questo settore, la strategia di
intervento e' fissata dall'emanando Progetto Obiettivo Aids
1998-2000.
INCIDENTI E MALATTIE PROFESSIONALI
Gli incidenti, gli infortuni e le malattie professionali, nonche' le
loro conseguenze in termini di costi sociosanitari e di qualita'
della vita, costituiscono un problema prioritario per la sanita'
pubblica.
In questa sezione vengono considerati gli incidenti stradali, gli
incidenti domestici, gli incidenti sul lavoro e le malattie
professionali.
Incidenti stradali
La mortalita' associata agli incidenti stradali rappresenta l'1,5-2%
della totalita' dei decessi. Un numero elevato di morti avviene in
eta' giovanile: fra gli uomini con meno di quaranta anni gli
incidenti stradali costituiscono la prima causa di morte.
La morbosita' associata agli incidenti stradali e' rilevante, cosi
come la frequenza di disabilita' residue.
Il Psn si propone i seguenti obiettivi (in riferimento alla
situazione relativa al 1993).
La mortalita' derivante dagli incidenti stradali dovra' essere
ridotta in media del 20% e comunque non meno del 20% nella fascia di
eta' tra i 15 e i 24 anni.
Le menomazioni gravi permanenti conseguenti a incidenti stradali
dovranno ridursi.
LE STATISTICHE DI MORTALITA' DELL'ISTAT DEL 1993 FORNISCONO I
SEGUENTI TASSI DI MORTALITA' (PER 100.000 ABITANTI) PER INCIDENTI
STRADALI:
tutte le eta'
uomini 23,7
donne 6,5
15-24 anni
uomini 40,9
donne 8,9
Oltre agli interventi sugli stili di vita di cui all'Obiettivo I del
Psn, sono indicate le seguenti azioni prioritarie:
- aumentare l'utilizzo del casco da parte degli utenti di veicoli a
motore a due ruote;
- aumentare gli standard di sicurezza dei veicoli e diffondere l'uso
corretto dei dispositivi di sicurezza (cinture e seggiolini);
- migliorare le condizioni di viabilita' (segnaletica stradale,
illuminazione, condizioni di percorribilita', ecc.) nelle zone ad
alto rischio di incidenti stradali,
- favorire la guida sicura, attraverso interventi per il rispetto dei
limiti di velocita' e per ridurre la guida in stato di ebbrezza, in
particolare nelle ore serali e notturne;
- potenziare i trasporti pubblici.
Incidenti domestici
Gli incidenti domestici rappresentano un fenomeno di grande rilevanza
nell'ambito dei temi legati alla prevenzione degli eventi evitabili.
Le persone tendono ad associare situazioni di rischio di infortunio
prevalentemente ai luoghi di lavoro e ai mezzi di trasporto.
L'ampiezza del fenomeno degli infortuni in ambiente domestico deve
peraltro rendere consapevole la collettivita' che le mura domestiche
rappresentano un ambito di sicurezza solo se sono rispettate
condizioni di corretto utilizzo degli spazi e degli oggetti.
Particolare attenzione deve essere dedicata agli incidenti che
coinvolgono gli anziani, soprattutto quelli istituzionalizzati.
Il Piano sanitario nazionale 1998-2000 si pone i seguenti obiettivi
generali.
Il numero di infortuni domestici dovra' ridursi.
In particolare, dovra' diminuire l'entita' del fenomeno nelle
categorie piu' a rischio, specificamente i bambini e gli anziani.
LE STATISTICHE DI MORTALITA' DELL'ISTAT DEL 1993 FORNISCONO I
SEGUENTI TASSI DI MORTALITA' PER INCIDENTI NON STRADALI PER 100.000
ABITANTI:
tutte le eta'
uomini 22,8
donne 24,8
eta' 0-5 anni
uomini 4,0
donne 3,6
eta' 65 anni e piu'
uomini 94,8
donne 122,7
N.B.: SI STIMA CHE CIRCA LA META' DEGLI NCIDENTI AVVENGA IN CASA O
NELLE PERTINENZE (INCIDENTI DOMESTICI).
Possono essere indicate le seguenti azioni da privilegiare nella
definizione dei piani di intervento:
- incentivazione delle misure di sicurezza domestica strutturale ed
impiantistica e di requisiti di sicurezza dei complementi di arredo e
dei giocattoli;
- predisposizione di programmi intersettoriali volti a favorire
l'adattamento degli spazi domestici alle condizioni di disabilita' e
di ridotta funzionalita' dei soggetti a rischio;
- sviluppo di campagne finalizzate all'informazione e alla
sensibilizzazione nei confronti dei rischi presenti negli spazi
domestici, rivolte particolarmente alle categorie piu' "a rischio";
- costruzione di un sistema di sorveglianza epidemiologica del
fenomeno infortunistico e individuazione di criteri di misura degli
infortuni domestici.
Incidenti sul lavoro
La salute e il benessere nei luoghi di lavoro costituiscono gli
obiettivi prioritari da raggiungere per assicurare lo sviluppo di
attivita' lavorative sicure, produttive e competitive. Sebbene questo
convincimento sia ampiamente consolidato in tutti i paesi
industrializzati e gli sforzi intrapresi in questa direzione
risultino significativi, il numero degli eventi dannosi che si
verificano nei luoghi di lavoro rimane ancora elevato.
In Italia, il fenomeno infortunistico, pur in leggera flessione,
risulta ancora troppo consistente per non rappresentare un motivo di
forte preoccupazione. Secondo i dati di fonte INAIL, gli infortuni
avvenuti nel 1996 sono oltre 630 mila di cui 1.081 mortali.
I settori a piu' alto rischio di infortunio sono l'agricoltura,
l'edilizia, i trasporti, l'industria estrattiva e del legno.
Nell'ambito della popolazione infortunata, 4 infortuni su 100
riguardano, nel settore industriale, lavoratori con eta' inferiore o
uguale a 18 anni, mentre nel settore agricolo, 15 infortuni su 100
coinvolgono addetti con piu' di 60 anni e in 29 casi su 100
colpiscono le donne.
Il quadro statistico risulta peraltro sottostimato poiche' non
comprende alcune aree lavorative non assicurate dall'INAIL e non
tiene conto del fenomeno sommerso.
Il Piano sanitario nazionale 1998-2000 pone i seguenti obiettivi
generali.
La frequenza degli infortuni sul lavoro dovra' ridursi del 10%.
In particolare, dovra' ridursi la frequenza nei settori produttivi a
maggior rischio e per gli infortuni piu' gravi.
CASI DI INFORTUNIO PER MILIONE DI ORE LAVORATE (1996; INAIL, ISPESL):
agricoltura
totale 38,8
di cui: inabilita' permanente o morte 2,5
industria
totale 22,7
di cui: inabilita' permanente o morte 1,0
Le strategie d'intervento volte a limitare il fenomeno infortunistico
dovrebbero privilegiare:
- il potenziamento ed il coordinamento di tutte le attivita' di
prevenzione e vigilanza svolte dagli organismi istituzionali
interessati;
- la piena applicazione del D.Lgs. 626/94 e successive modificazioni
e l'immediata emanazione di tutti i decreti attuativi previsti dallo
stesso dispositivo di legge;
- la promozione di iniziative che favoriscano la circolazione
dell'informazione, la formazione e l'aggiornamento dei principali
soggetti della prevenzione;
- i processi di verifica della qualita' e dell'efficacia delle azioni
preventive attuate;
- la costruzione di sistemi di sorveglianza epidemiologica orientati
alla prevenzione (con particolare attenzione all'organizzazione del
lavoro) che consentano di monitorare il fenomeno infortunistico e di
evidenziare le modalita' e le cause degli eventi dannosi.
Azioni specifiche, da parte delle Regioni e delle Aziende sanitarie
interessate, dovranno essere sviluppate relativamente alle "Grandi
opere" che si attueranno nel triennio di validita' del Piano (Alta
velocita', Opere per il Giubileo), anche con un adeguato monitoraggio
degli infortuni e degli interventi di prevenzione messi in atto.
Malattie professionali
Il numero delle malattie professionali denunciate, pur in
diminuzione, oscilla intorno a 30.000 casi all'anno, mentre quelle
riconosciute si aggirano intorno a 6.000 casi l'anno. I settori
industriali maggiormente coinvolti sono il metallurgico, le
costruzioni, il minerario, il chimico, il tessile ed i trasporti. Le
patologie di piu' frequente riscontro sono, nell'industria,
l'ipoacusia da rumore, le malattie cutanee, le pneumoconiosi e le
malattie osteo-articolari e, in agricoltura, l'asma bronchiale,
l'ipoacusia da rumore e le alveoliti allergiche. Tuttora poco
conosciuto e' il settore delle patologie correlate con il lavoro,
associate frequentemente alla organizzazione del lavoro e ai carichi
di fatica, fisica o mentale.
Il Piano sanitario nazionale 1998-2000 pone i seguenti obiettivi
generali.
Il numero delle malattie professionali e delle patologie correlate al
lavoro deve diminuire.
NUMERO DI MALATTIE PROFESSIONALI DENUNCIATE NEL 1996 SECONDO L'INAIL
E L'ISPESL:
agricoltura 972
industria e terziario 30.821
totale 31.793
A tal fine, possono essere indicate le seguenti azioni da sviluppare
nei piani regionali e aziendali:
- potenziamento e razionalizzazione delle attivita' di formazione
degli addetti alla vigilanza e controllo;
- realizzazione di un'informazione continua e completa nei confronti
dei lavoratori;
- monitoraggio di parametri indicativi e realizzazione di una
funzionale rete di epidemiologia occupazionale;
- perseguimento della piena realizzazione dell'adeguamento alle
esigenze di prevenzione e sicurezza sancite dalla recente normativa
di settore;
- perseguimento sanzionatorio e giudiziario delle inadempienze alla
legge;
- interventi volti a migliorare la qualita' e la completezza delle
rilevazioni sulle malattie professionali e a sviluppare indagini
sulle patologie correlate con il lavoro.
Altre patologie di particolare rilievo sociale
Oltre alle quattro aree di intervento gia' indicate nei paragrafi
precedenti (malattie cardio e cerebrovascolari, tumori, malattie
infettive, incidenti e malattie professionali), altre condizioni
morbose rientrano nel quadro delle patologie cui va riconosciuto
carattere di particolare rilievo sociale.
Per alcune condizioni morbose sono gia' disponibili, o in via di
definizione, provvedimenti normativi e documenti di indirizzo di
carattere generale volti a precisare, per ciascun ambito, gli
obiettivi da raggiungere, gli interventi da privilegiare e le
indicazioni di ordine organizzativo.
Ci si riferisce in particolare a:
- diabete mellito, patologia per la quale il Piano si impegna a
favore del continuo miglioramento e della costante verifica della
qualita' dell'assistenza, anche in relazione alla normativa esistente
in tema di prevenzione e cura (l. 115/1987),
- fibrosi cistica (interventi di prevenzione e cura, legge 548/1993),
errori metabolici congeniti e morbo celiaco (assistenza sanitaria
integrativa, D.M. 1.7.1982).
Meritano specifica attenzione, in quanto importanti cause di
invalidita', altre condizioni morbose rappresentate da:
- malattie reumatiche croniche, soprattutto nelle torme gravi che
colpiscono l'eta' giovanile e adulta;
- malattie allergiche, specialmente in eta' pediatrica nelle forme
respiratorie;
- malattie dell'apparato cardio-respiratorio, con particolare
riguardo all'asma bronchiale e alla bronchite cronica;
- malattie del sistema nervoso centrale, sia acute sia
cronico-degenerative;
- nefropatie, soprattutto nelle forme che esitano in insufficienza
renale con conseguente necessita' di emodialisi o di dialisi
peritoneale;
- disturbi del comportamento alimentare, anoressia e bulimia nervosa;
- malattie dell'apparato digerente, specificamente nelle forme
croniche e, in particolare, le epatopatie di origine virale.
Per tali condizioni il Piano Sanitario Nazionale prevede la
elaborazione e la diffusione di apposite Linee guida, secondo i
criteri di priorita' e la metodologia discussi nell'apposito
capitolo.
Nel quadro delle patologie di rilevanza sociale, va inoltre
considerata con particolare attenzione la fascia di popolazione dei
portatori di handicap (cui si riferiscono specifiche disposizioni:
legge 5.2.1992, n. 104, legge 27.10.1993, n. 423). Si tratta di
soggetti destinati a convivere con una limitazione spesso rilevante
della propria autonomia funzionale ed esposti al rischio di possibili
ulteriori involuzioni, da contrastare con interventi di prevenzione
di secondo e terzo livello.
Va osservato infine come l'intero ambito delle malattie di rilevanza
sociale si caratterizzi in funzione dell'importanza che assumono gli
interventi di carattere preventivo, soprattutto quelli diretti a
modificare comportamenti e stili di vita (di cui agli Obiettivi I e
III del Psn), gli interventi di riabilitazione (di cui all'Obiettivo
V) e gli interventi di integrazione sociosanitaria (di cui alla parte
II del Psn sulle strategie di cambiamento).
OBIETTIVO III
MIGLIORARE IL CONTESTO AMBIENTALE
Qualsiasi contaminante presente nell'ecosistema interagisce con gli
organismi viventi. L'attivazione del processo finalizzato al
mantenimento e al miglioramento della salute non puo' pertanto
prescindere dalla valutazione dei determinanti ambientali. In
particolare la qualita' dell'aria, dell'acqua, degli alimenti e
dell'ambiente in toto riveste un ruolo determinante.
La qualita' dell'ambiente dipende sostanzialmente dai modelli di vita
e di produzione dei beni in essere sul territorio; essa quindi e'
direttamente orientata dalle scelte di governo del sistema. Gli
elementi descrittivi del sistema non sono attualmente
sufficientemente conosciuti; ancor piu', mancano informazioni sulle
correlazioni tra tali elementi - allorche' rappresentano fattori di
rischio - e lo stato di salute della popolazione. Anche utilizzando
le informazioni derivanti dalle esperienze acquisite, occorre in via
prioritaria colmare il debito informativo.
La pluralita' di soggetti coinvolti e la multisettorialita' degli
approcci necessari prospettano attivita' di medio e lungo termine ed
investono competenze e risorse che non possono essere limitate a
quelle sanitarie. Nell'ambito di un progetto nazionale per la salute
appare dunque opportuno privilegiare le attivita' destinate al
monitoraggio ambientale con riguardo alle situazioni definite ad
elevato rischio e alle fasce piu' deboli di popolazione.
Anche in relazione alla complessita' di interventi richiesti ed alle
conoscenze del territorio acquisite, e' indispensabile realizzare un
sistema di connessione a rete tra i diversi soggetti impegnati nel
settore (Dipartimento di Prevenzione Aziendale, PMP o ARPA, ANPA e
altre istituzioni) al fine di promuovere ogni possibile sinergia e di
evitare indesiderate ridondanze.
La creazione di tale network permette tra l'altro di impostare
correttamente la valutazione del rischio per la salute connessa alle
matrici ambientali e la sua conseguente gestione. In tal senso e'
indispensabile valutare con opportuni modelli l'impatto di un
inquinante sull'ecosistema, censire i punti o i fattori di rischio e
graduarne il rilievo, valutare la popolazione coinvolta e la durata
dell'esposizione e le correlazioni comunque intercorrenti, onde
accertare i riflessi sanitari e l'eventuale entita' del danno. Solo
sulla base della valutazione effettuata e' possibile gestire
l'ipotetico rischio individuando, ove necessario, le possibilita' di
intervento (economico, giuridico, amministrativo, tecnico, ecc.).
ARIA
L'inquinamento atmosferico urbano - derivante da traffico veicolare,
dai sistemi di riscaldamento o da sistemi di produzione industriale -
e' un importante fattore di rischio per la salute per il quale non si
dispone di valutazioni epidemiologiche esaustive. E' stato stimato
che l'inquinamento atmosferico di tipo urbano riveste un ruolo
nell'eziologia del tumore polmonare valutabile in un eccesso di
rischio fino al 33% per gli abitanti delle aree metropolitane,
indipendentemente dall'abitudine al fumo di tabacco. Persistono,
tuttavia, incertezze nelle stime del rischio di tumori potenzialmente
attribuibili all'inquinamento.
E' stata descritta in modo coerente la relazione tra concentrazione
ambientale di inquinanti, che si registrano in molte aree italiane,
ed aumento della morbosita' e della mortalita', specie per cause
respiratorie. In particolare, gli inquinanti ambientali provocano un
danno respiratorio cronico, inducono un aggravamento dei sintomi di
asma bronchiale, aumentano il ricorso all'assistenza sanitaria,
compresa l'ospedalizzazione, aumentano la probabilita' di morte in
soggetti gia' affetti da patologie invalidanti. Tra i diversi fattori
di inquinamento dell'aria meritano attenzione, per il potenziale di
rischio per la salute che rappresentano, le polveri, specie le piu'
fini e piu' facilmente respirabili, l'anidride solforosa, l'ossido di
carbonio, gli ossidi di azoto, il benzene e l'amianto nonche'
l'ozono, inquinante fotochimico il cui impatto sanitario non e'
ancora stato valutato in modo esaustivo.
Infine, va sottolineata l'importanza della qualita' dell'aria negli
ambienti confinati quale determinante dello stato di salute; in
particolare, l'inquinamento da fumo di tabacco e la contaminazione da
radon sono trattati nei capitoli specifici (Fumo e Radiazioni).
Sulla base di tali considerazioni, pur in presenza di difficolta'
nella definizione di obiettivi specifici, e' indispensabile indicare
alcune azioni prioritarie per il miglioramento della qualita'
dell'aria atmosferica.
Nel triennio 1998-2000, dovranno essere prioritariamente realizzate
le seguenti iniziative volte alla riduzione dell'inquinamento
atmosferico:
- regolamentazione della circolazione e riduzione del traffico
veicolare privato nelle aree urbane;
- adozione di politiche dei trasporti basate sull'utilizzo di fonti
energetiche alternative e riorientamento del traffico commerciale
verso il trasporto su rotaia o marittimo;
- incremento dell'uso di marmitte catalitiche a tre vie;
- sensibilizzazione della popolazione all'uso razionale delle fonti
energetiche finalizzate al trasporto e al riscaldamento;
- sviluppo di tecnologie per la riduzione delle emissioni
industriali, veicolari e domestiche;
- controllo rigoroso delle perdite di volatili organici in
prossimita' dei complessi industriali, in particolare raffinerie e
deposti di carburante;
- trasformazione dei sistemi di riscaldamento domestico e collettivo
al fine di utilizzare combustibili meno inquinanti.
ACQUA
La valutazione degli aspetti di salute legati alla qualita'
dell'acqua e' possibile sulla base di tre indicatori sintetici: la
disponibilita' in natura di riserve d'acqua destinabili all'uso
potabile adeguate per qualita', quantita' e accessibilita';
l'efficienza e il grado di penetrazione della rete degli acquedotti;
le modalita' di smaltimento e di depurazione delle acque reflue.
Analogamente a quanto avviene per l'aria, le informazioni disponibili
sullo stato delle acque sono frammentarie e non sempre affidabili.
Nonostante l'elevata capacita' dei depuratori attivi in Italia, solo
per una parte della popolazione le acque reflue risultano
adeguatamente depurate. La quantita' di carico non depurato e
riversato direttamente nei corpi idrici, equivalente a migliaia di
tonnellate di materiale organico raccolto dal Mediterraneo ha un
impatto qualitativamente intuibile sull'ecosistema e sulla
balneazione delle acque.
Un'adeguata disponibilita' di acqua potabile e' un traguardo da
raggiungere per una parte della popolazione, in particolare nelle
isole e nel meridione. La presenza, infine, di contaminanti, chimici
o biologici, puo' essere responsabile di condizioni morbose che, in
funzione dell'uso finale delle acque, puo' compromettere lo stato di
salute di qualche area di popolazione. Le nuove acquisizioni tecnico
scientifiche stanno portando ad una migliore puntualizzazione dei
contaminanti da eliminare puntualmente.
In funzione di tali considerazioni e' possibile individuare i
seguenti obiettivi.
Entro l'anno 2000, la disponibilita' di acqua potabile per abitante
dovra' essere incrementata, laddove carente, e dovra' aumentare la
percentuale di popolazione servita da acquedotto. Particolare
attenzione dovra' essere rivolta alle situazioni in cui la
distribuzione, l'erogazione o le caratteristiche (organolettiche,
chimiche o biologiche) delle acque ne limitano o ne ostacolano l'uso
alimentare e civile, anche attraverso processi di razionalizzazione
ed integrazione delle reti (anche accelerando la realizzazione dei
bacini ottimali di utenza) che privilegino la tutela della qualita' e
la lotta alle perdite e agli sprechi.
Entro l'anno 2000 dovranno essere incrementate le attivita' di tutela
delle acque dai processi di contaminazione urbana e industriale; in
particolare dovra' essere incrementato l'avviamento alla depurazione
dei carichi inquinanti depurabili (contaminanti chimici, carico
organico, fosforo, ecc.) non depurati e ridotta la quantita' dei
reflui non depurati riversati direttamente nei corpi idrici.
ALIMENTI
Il ruolo esercitato dagli alimenti e dal regime alimentare sullo
stato di salute e' documentato da numerose osservazioni. Della
riduzione del rischio dietetico legato all'adozione di abitudini
alimentari basate sull'osservanza dei livelli nutrizionali
raccomandati si tratta nel paragrafo relativo all'alimentazione.
Appare tuttavia opportuno completare l'analisi con gli aspetti
relativi alla qualita' degli alimenti.
Il processo di salubrita' degli alimenti ha inizio al livello della
produzione agricola, prosegue nella fase della lavorazione e della
trasformazione industriale, in quella della distribuzione e della
conservazione e si completa al livello del consumatore, nelle fasi
della preparazione, cottura e somministrazione.
L'irregolarita' o l'inadeguatezza in una qualsiasi delle diverse fasi
comporta una maggiore probabilita' di rischio per la salute. La
possibile presenza negli alimenti di contaminanti di varia natura
puo' avere, infatti, implicazioni sullo stato di salute con effetti
negativi che in alcuni casi si possono manifestare a distanza di
anni. Effetti negativi a breve termine si verificano a seguito di una
contaminazione microbiologica degli alimenti, avvenuta nel corso
della produzione o durante la conservazione, che puo' determinare
episodi di tossinfezione alimentare.
Per quanto inferiore rispetto alla media europea, il numero di
tossinfezioni alimentari e', nel nostro Paese, in continuo aumento.
Il 90% di tali tossinfezioni e' dovuto alle infezioni da Salmonella
e, fra queste, risulta in gran parte responsabile S. enteritidis.
Al fine di migliorare la qualita' igienica degli alimenti appare
fondamentale un'armonizzazione dell'attivita' di controllo esercitata
dalle autorita' sanitarie con l'attivita' di prevenzione derivante
dall'autocontrollo svolte sull'intera filiera alimentare, dal
produttore al consumatore finale.
Per il prossimo triennio, appare realistico indicare i seguenti
obiettivi.
Entro l'anno 2000 l'incidenza delle malattie causate da e con
alimenti dovra' ridursi; contemporaneamente, dovra' essere potenziato
il sistema di sorveglianza continua.
Nel triennio 1998-2000, dovranno essere privilegiate le attivita'
rivolte alla salvaguardia della sicurezza e integrita' dei prodotti
alimentari e allo sviluppo della loro qualita' complessiva mediante:
- l'attuazione e il coordinamento di programmi di verifica della
qualita' igienico-sanitaria del prodotto;
- il monitoraggio della qualita' igienico-sanitaria del prodotto
somministrato in ambito di ristorazione pubblica e collettiva;
- la raccolta sistematica dei dati di contaminazione radioattiva
degli alimenti - dopo piu' di dieci anni dalle ricadute radioattive
legate all'incidente di Chernobyl - ai fini della determinazione di
un livello zero nel caso di nuovi possibili incidenti su base locale,
nazionale o transfrontaliera;
- l'attuazione e la verifica dell'attivita' di autocontrollo da
effettuare su tutta la filiera alimentare, ivi compresa la
ristorazione;
- l'attivazione di sistemi di sorveglianza delle tossinfezioni
alimentari con adeguate indagini epidemiologiche su ogni episodio;
- la sensibilizzazione degli operatori che partecipano al processo di
produzione alimentare rispetto agli effetti delle loro azioni o
omissioni sulla qualita' degli alimenti;
- la formazione ed educazione degli operatori che provvedono alla
manipolazione o alla preparazione degli alimenti, soprattutto
nell'ambito delle comunita'.
RADIAZIONI
L'esposizione a sorgenti di radiazioni comporta il rischio di
insorgenza di manifestazioni patologiche, sia a breve sia a lungo
termine.
E' opportuno distinguere tra radiazioni ionizzanti (sostanze
radioattive e macchine radiogene) e radiazioni non ionizzanti (campi
elettromagnetici a bassa e alta frequenza), in relazione alla
diversita' delle caratteristiche di natura fisica e delle modalita'
di interazione con l'organismo vivente. In entrambi i casi, gli
effetti sulla salute a lungo termine (sviluppo di neoplasie)
rivestono maggiore rilevanza.
Radiazioni ionizzanti
Le principali fonti di esposizione a radiazioni ionizzanti per la
popolazione sono rappresentate da:
- la presenza di radon negli ambienti chiusi. Il radon si presenta in
forma gassosa e, pertanto, viene inalato: si stima che sia
responsabile del 5% - 20% dei tumori polmonari;
- l'utilizzazione di radioisotopi o di macchine radiogene in ambito
medico. A tale riguardo, la legislazione vigente prevede adempimenti
in materia di formazione e qualificazione degli operatori del
settore, di controlli di qualita' delle apparecchiature, nonche' di
adeguamento delle apparecchiature stesse a criteri minimi di
accettabilita';
- la presenza nelle matrici ambientali di radioisotopi artificiali
provenienti da impianti nucleari a seguito di incidenti. Al riguardo
si evidenzia come in quasi tutte le Regioni sia stato attuato un
sistema di controllo della radioattivita' ambientale.
Oltre alla necessita' di intensificare la ricerca scientifica nel
settore delle radiazioni ionizzanti, gli obiettivi realisticamente
perseguibili nel contesto italiano riguardano:
- la riduzione del rischio di tumore polmonare derivante
dall'esposizione a radon, mediante la riduzione della sua
concentrazione nelle abitazioni ed in altri luoghi chiusi. Il
problema deve essere affrontato mediante l'individuazione delle
situazioni con concentrazione di radon piu' elevata e delle relative
fonti di provenienza, la predisposizione di norme specifiche, lo
studio degli interventi correttivi, la corretta informazione della
popolazione e la definizione di obiettivi formativi delle categorie
professionali interessate;
- la riduzione del rischio associato all'esposizione a radiazioni
ionizzanti per le persone sottoposte ad indagini cliniche di
radiodiagnostica e di medicina nucleare, mediante la riduzione degli
esami non necessari (anche con campagne di educazione sanitaria),
l'adozione di adeguati programmi di assicurazione di qualita' e la
sostituzione degli apparati obsoleti;
- la raccolta sistematica, per quel che concerne la contaminazione
radioattiva di matrici ambientali a seguito di incidenti nucleari,
dei dati anche per le finalita' illustrate nel precedente capitolo
concernente gli "Alimenti".
Radiazioni non ionizzanti
In tale ambito rivestono particolare rilevanza:
- le radiazioni ultraviolette UV per la loro accertata
cancerogenicita' e per l'inevitabile esposizione alla sorgente
naturale costituita dalla radiazione solare. Tale esposizione
comporta infatti il rischio di induzione di tumori cutanei ed altri
effetti a breve e lungo termine, in dipendenza della durata
dell'esposizione, del momento nella giornata e dell'uso di mezzi
protettivi;
- i campi elettrici e magnetici a frequenza industriale ed i campi
elettromagnetici a radiofrequenza e microonde i quali, a causa della
crescente diffusione delle relative sorgenti, costituiscono un
rischio di effetti a breve termine connesso con l'esposizione a campi
a 50 Hz di intensita' molto elevata, attualmente ben documentato. Gli
effetti a lungo termine, invece, sono tuttora oggetto di
approfondimento scientifico.
Oltre alla necessita' di intensificare la ricerca scientifica in tale
settore, soprattutto per gli effetti a lungo termine, gli obiettivi
realisticamente perseguibili nel contesto italiano sono i seguenti:
- la riduzione del rischio connesso con l'esposizione alle radiazioni
ultraviolette, sensibilizzando la popolazione ad adottare opportune e
non onerose modifiche delle abitudini di vita che non impediscono le
attivita' ricreative e sportive all'aperto;
- la prevenzione degli effetti a breve termine dei campi a 50 Hz e
dei campi elettromagnetici a radiofrequenza e microonde, mediante la
definizione normativa di limiti di esposizione, nonche' tutela da
eventuali effetti a lungo termine sulla base di un principio
cautelativo tramite l'adozione di 'obiettivi di qualita'' da
raggiungere in un certo arco di tempo in modo differenziato per
diversi scenari di esposizione;
- l'informazione corretta e completa della popolazione su tale
problematica.
RIFIUTI
La produzione di rifiuti solidi urbani ed il relativo smaltimento
rientrano tra le emergenze ambientali dei Paesi a piu' elevato
sviluppo economico. Il rischio per la salute si manifesta quando
risultano assenti o inadeguati i processi di raccolta, trasporto,
stoccaggio, trattamento e smaltimento finale dei rifiuti, nonche'
quando lo smaltimento non rispetta norme sanitarie rigorose.
La potenzialita' degli impianti autorizzati per un idoneo smaltimento
dei rifiuti solidi urbani e' insufficiente rispetto alle necessita';
notevoli disomogeneita' sono presenti sul territorio.
Sebbene il maggior rischio ambientale dello smaltimento in discarica
sia rappresentato dal rilascio di sostanze chimiche potenzialmente
inquinanti, non insignificanti appaiono le emissioni globali di
ossido di azoto e di composti organici volatili di difficile
contenimento per i processi chimici, fisici e biologici che si
susseguono in modo incontrollato.
Per gli impianti di incenerimento il comparto maggiormente coinvolto
e' l'aria e, per fenomeni di "fall-out", il suolo.
Desta preoccupazione la produzione di rifiuti speciali (in
particolare di quelli pericolosi) per i quali una costante attivita'
di monitoraggio ambientale e' richiesta al fine di evitare fenomeni
di disseminazione non controllata.
Tenuto conto dell'estrema complessita' del problema, delle
difficolta' nell'identificazione del rischio attribuibile alla
tossicita' o all'esposizione ad ogni singolo agente e nella
definizione di obiettivi specifici, appare possibile proporre alcune
linee di intervento mirate alla prevenzione dei danni:
- ridurre i rifiuti urbani solidi da avviare a smaltimento
(attraverso la raccolta differenziata, il recupero di materiali
riutilizzabili e la trasformazione in prodotti combustibili);
- incrementare la qualita' della sicurezza dei processi di raccolta,
trasporto stoccaggio trattamento e smaltimento finale dei rifiuti;
- incrementare la raccolta differenziata in contenitori T/F
(Toxic/Flammable) di prodotti tossici e/o pericolosi e attivare
servizi mobili e centri di raccolta fissa sul territorio;
- incrementare le attivita' di monitoraggio e di tutela ambientale
relative all'individuazione delle discariche abusive e attivare
operazioni di bonifica ambientale;
- incrementare la capacita' di smaltimento dei rifiuti industriali;
- favorire l'innovazione aziendale e tecnologica per minimizzare la
formazione di rifiuti.
OBIETTIVO IV
RAFFORZARE LA TUTELA DEI SOGGETTI DEBOLI
GARANZIE DI ASSISTENZA PER I DEBOLI
I soggetti che non dispongono di adeguate abilita' sociali sono
spesso portatori di bisogni complessi e chiedono al sistema sanitario
capacita' di fare sintesi sui loro problemi e di agire in modo
unitario per soddisfarli.
Sono soggetti deboli tutti coloro che, trovandosi in condizioni di
bisogno, vivono situazioni di particolare svantaggio e sono costretti
a forme di dipendenza assistenziale e di cronicita'.
Sono ad alto rischio i disabili con un reddito al di sotto della
soglia di poverta' che necessitano di un intervento programmato,
continuativo e integrato. Particolare attenzione va anche riservata
all'anziano disabile e alle persone nella fase terminale della vita.
Obiettivo fondamentale del Psn 1998-2000 e' introdurre nel sistema
sanitario condizioni di maggiore equita' nella erogazione dei servizi
alle diverse categorie di popolazione in condizione di bisogno. In
particolare, va evito il rischio di assecondare aree privilegiate di
bisogno e di utenza, quando non giustificato da necessita'
assistenziali e da priorita' etiche, evitando vantaggi competitivi
per chi sa meglio rappresentare i propri bisogni.
A tal fine va incrementato l'utilizzo di metodi di valutazione
interprofessionale del bisogno e va incentivato l'orientamento a
formulare diagnosi globali, evitando di settorializzare gli
interventi.
Gli standard di struttura vanno correlati a standard di processo
idonei a garantire qualita' di assistenza ed esigibilita' dei diritti
dei soggetti svantaggiati.
Per una maggiore tutela dei soggetti deboli, le Regioni evidenziano
le condizioni di grave emarginazione presenti nel territorio ed
elaborano progetti finalizzati a contrastare le diseguaglianze di
accesso ai servizi.
Il distretto e l'integrazione tra le professioni sono condizioni
operative necessarie per produrre diagnosi e valutazioni
multidimensionali, selezionando risposte appropriate con riferimento
alle diverse condizioni di bisogno. A questo scopo la
personalizzazione degli interventi deve tenere conto del livello di
non autosufficienza e della non disponibilita' di risorse
(economiche, personali, familiari, comunitarie o di altra natura).
Va inoltre perseguita una sistematica riduzione degli sprechi di
risorse derivanti dalle cronicita' evitabili, adottando soluzioni che
rispondano a criteri di efficacia, economicita' e umanizzazione.
Anche per questo, i ricoveri nelle strutture sono giustificabili solo
quando non siano praticabili altre forme di intervento di natura
ambulatoriale, intermedia e domiciliare.
In questa sezione sono considerati alcuni particolari gruppi di
soggetti deboli: gli stranieri immigrati, i tossicodipendenti, i
malati mentali, i bambini e gli adolescenti, gli anziani che
presentano specifiche esigenze di tutela e i malati terminali.
Per quanto riguarda la salute dei soggetti di cui a specifici
progetti obiettivo, Linee guida e documenti di approfondimento, si
rinvia a quanto contenuto nei singoli documenti oggetto di
definizione in altra sede e sinteticamente richiamati nei paragrafi
successivi.
STRANIERI IMMIGRATI
Gli extracomunitari regolarizzati presenti nel nostro Paese sono,
secondo dati del Ministero degli Interni aggiornati al 1997, poco
meno di un milione di unita', di cui il 10% proveniente da paesi
sviluppati e il resto da paesi in via di sviluppo e dall'Europa
dell'Est. Nell'ultimo decennio, il numero di immigrati legali e'
aumentato ad un ritmo di circa l'8% all'anno; nell'ultimo anno
l'incremento e' stato del 13%.
La componente migratoria irregolare e clandestina, spesso a maggior
rischio per la salute, e' stimabile tra le 200 e le 300 mila unita'.
Numerosi fattori epidemiologici e condizioni socioeconomiche rendono
lo stato di salute degli immigrati stranieri meritevole di una
particolare tutela.
Oltre alle condizioni che minacciano la salute di tutti i soggetti
deboli e che colpiscono in modo particolare questa fascia di
popolazione (alimentazione, abitazione, lavoro e socialita'
inadeguati e insicuri), si devono tener presenti fattori peculiari
che svolgono un ruolo particolare nei confronti della salute degli
immigrati legati al quadro epidemiologico del paese di origine e ad
aspetti culturali (difficolta' di comunicazione e di inserimento
sociale), psicologici (lontananza dagli affetti, mancanza di supporto
psico-familiare, rischio di fallimento del progetto migratorio) e di
discriminazione nell'accesso ai servizi.
Il fenomeno migratorio interessa principalmente persone selezionate,
di eta' giovanile e in buona salute. Mentre dunque il rischio
infettivo per la popolazione italiana per trasferimento di agenti
infettanti da paesi ad alta endemia e' ridotto e controllabile,
specifici problemi originati nel paese di partenza possono trovare
nel paese di destinazione condizioni di aggravamento che interessano
soprattutto la popolazione di recente immigrazione.
Un esempio e' rappresentato dalla tubercolosi, in quanto gli
immigrati provengono frequentemente da paesi in via di sviluppo e da
zone ad alta prevalenza tubercolare. Mentre il rischio di evoluzione
della malattia e' elevato per gli immigrati, il rischio di contrarla
e' - per la popolazione italiana - minimo, anche per le diverse
condizioni di vita.
Atteggiamenti e comportamenti nei confronti dei servizi sanitari
derivanti dalle tradizioni culturali dei paesi di origine, oltre che
dalle forme di accoglienza nel nostro Paese, possono influenzare
l'efficacia e la tempestivita' della risposta assistenziale,
riducendo l'effettiva accessibilita' ai servizi da parte delle
popolazioni immigrate.
Il Psn 1998-2000 pone i seguenti obiettivi da raggiungere entro il
triennio.
L'accesso all'assistenza sanitaria deve essere garantito a tutti gli
immigrati, secondo la normativa vigente, in tutto il territorio
nazionale.
Secondo quanto previsto dall'Obiettivo II del Psn, la copertura
vaccinale garantita alla popolazione italiana deve essere estesa alla
popolazione immigrata.
Nel triennio 1998-2000 dovranno essere sviluppate le seguenti
attivita' rivolte allo sviluppo di politiche intersettoriali di
salvaguardia della salute degli immigrati:
- sviluppo di strumenti sistematici di riconoscimento, monitoraggio e
valutazione dei bisogni di salute degli immigrati, anche valorizzando
le esperienze piu' qualificate del volontariato;
- formazione degli operatori sanitari finalizzata ad approcci
interculturali nella tutela della salute;
- organizzazione dell'offerta di assistenza volta a favorire la
tempestivita' del ricorso ai servizi e la compatibilita' con
l'identita' culturale degli immigrati.
TOSSICODIPENDENZE
Il settore delle tossicodipendenze attraversa una fase di profonda
evoluzione, per quanto riguarda sia il contesto epidemiologico sia la
riorganizzazione dell'assistenza.
Ai tradizionali problemi di valutazione legati al carattere illegale
e, comunque, sommerso delle abitudini di consumo, si aggiungono
quelli relativi alle nuove tipologie delle sostanze immesse sul
mercato e ai conseguenti mutamenti della popolazione destinataria
degli interventi di prevenzione e dei trattamenti.
Sono prevedibili mutamenti nello scenario degli attori coinvolti,
tanto a livello istituzionale quanto nel settore privato (non profit
e profit) e del volontariato, che rendono ancora piu' importante una
chiara definizione dei rapporti e degli obiettivi da condividere. E'
inoltre necessario evitare la contrapposizione fra i diversi livelli
di intervento e le differenti strategie di prevenzione (primaria e
secondaria).
La specifica disamina della complessita' esistente, come pure la
elaborazione di linee di indirizzo per la soluzione dei vari
problemi, rendono necessaria la elaborazione di un Progetto obiettivo
al quale e' demandata la definizione di dettaglio.
Oltre al miglioramento dei livelli di conoscenza del fenomeno e, in
particolare, della definizione locale dei problemi e dei bisogni, il
Piano sanitario nazionale 1998-2000 individua come prioritari i
seguenti obiettivi:
Riduzione della mortalita' e della morbosita' legate alla
tossicodipendenza e/o all'abuso di sostanze, con particolare
riferimento alla mortalita' da episodi acuti e alla patologia
infettiva.
Aumento della percentuale di consumatori in contatto con il sistema
di assistenza, con particolare riferimento ai giovani con problemi
collegati alle "nuove droghe" e diminuzione della durata media di uso
di sostanze prima del contatto (reclutamento precoce degli utenti).
Aumento della quota di soggetti che, dopo il contatto con il sistema
di assistenza, iniziano e completano i trattamenti previsti e
recuperano un accettabile livello di integrazione sociale (con
particolare riferimento al reinserimento lavorativo).
Gli interventi da compiere prioritariamente nel triennio sono:
- definizione, sperimentazione e introduzione di modelli
organizzativi del sistema di assistenza finalizzati all'aumento dei
livelli di integrazione delle strutture pubbliche coinvolte e tra
queste e le realta' del privato non profit e del volontariato;
- impostazione di piani regionali e locali per il contrasto della
tossicodipendenza con risorse di tipo sociale e sanitario;
- introduzione nella routine gestionale di percorsi formativi e di
strumenti di valutazione dei risultati e della qualita' dei servizi;
- ottimizzazione delle collaborazioni interistituzionali, con
particolare riferimento al campo della prevenzione primaria;
- attivazione e standardizzazione di sistemi di sorveglianza e/o di
adeguati flussi informativi riguardo alla prevalenza dei vari tipi di
consumo (con particolare riferimento alle forme nuove piu'
pericolose).
SALUTE MENTALE
La complessa problematica della tutela della salute mentale richiede
l'elaborazione di uno specifico progetto obiettivo al quale e'
demandata la definizione di dettaglio degli obiettivi e delle linee
di intervento. Di seguito sono richiamati solo alcuni aspetti di
carattere generale.
Per il triennio di validita' del Piano sanitario nazionale sono
indicati i seguenti obiettivi prioritari:
Migliorare la qualita' della vita e l'integrazione sociale dei
soggetti con malattie mentali.
Ridurre l'incidenza dei suicidi nella popolazione a rischio per
problemi di salute mentale.
Gli interventi da compiere prioritariamente nel triennio di validita'
del Piano sono:
- completamento su tutto il territorio nazionale del modello
organizzativo dipartimentale;
- stretta integrazione delle strutture operative coinvolte in modo
tale che la presa in carico del paziente sia chiaramente evidenziata
nella sua globalita' anche per gli aspetti riguardanti le risorse
impiegate;
- riconversione delle risorse recuperate dalla chiusura dei manicomi,
destinandole alla realizzazione di condizioni abitative adeguate
(residenziali e diurne) e alle attivita' dei dipartimenti di salute
mentale;
- riqualificazione e formazione del personale sanitario, in
particolare di quello gia' operante negli ex ospedali psichiatrici;
- realizzazione di interventi per la tutela della salute mentale in
eta' evolutiva;
- adozione di programmi di aiuto alle famiglie con malati mentali,
per sostenere i gravi carichi assistenziali che esse affrontano
quotidianamente.
FASI DELLA VITA E SALUTE
Nel ciclo di vita delle persone devono essere considerate con
particolare attenzione le fasi nelle quali i cambiamenti psicofisici
e relazionali sono molto accentuati e nelle quali, quindi,
maggiormente si concentrano rischi e potenzialita' da considerare con
interventi mirati di prevenzione e promozione della salute.
Le fasi cui il Piano sanitario nazionale 1998-2000 dedica specifica
attenzione sono quella della procreazione, dell'eta' evolutiva e
dell'eta' anziana, nonche' quella delle persone nella fase terminale
della vita.
Gli interventi che prevengono e contrastano il complessivo ambito
delle patologie dell'eta' evolutiva sono chiamati a svolgere un ruolo
strategico. Anche in questo modo trova significativa applicazione il
concetto generale di patto di solidarieta' per la salute, cui si
ispira il Piano sanitario nazionale, individuando nelle generazioni
piu' giovani i destinatari di una peculiare attenzione nel quadro di
una alleanza tra le eta' della vita.
Infanzia e adolescenza
La progressiva riduzione della mortalita' infantile (dall'8 per mille
nel '91 al 7,4 per mille nel '93) come pure di quella perinatale
(dall'11 al 9,3 per mille) ha seguito in Italia una tendenza analoga
a quello di altri paesi dell'Europa occidentale.
Il divario tra Centro-Nord e Sud e' tuttavia ancora rilevante: nel
1993, la mortalita' infantile e' stata del 5,7 per mille nelle
Regioni del Centro-Nord e dell'8,7 per mille al Sud, con tassi che in
alcune regioni sono piu' del doppio rispetto ad altre.
L'obiettivo fissato nel precedente piano di portare il tasso di
mortalita' perinatale sotto il 10 per mille in tutte le regioni non
e' stato raggiunto in alcune regioni nelle quali vanno intensificati
gli sforzi per migliorare la qualita' dei servizi materno infantili.
L'aumento del peso relativo di bambini portatori di disabilita' a
seguito di patologie congenite o acquisite, grazie anche al
miglioramento degli interventi in fase perinatale, richiede al
sistema sanitario maggiore capacita' di intervento precoce di natura
intensiva e riabilitativa.
Particolare attenzione deve essere dedicata alle situazioni di
abbandono, trascuratezza e deprivazione di cure primarie nella prima
infanzia, cosi come alle anomalie e ai disturbi dello sviluppo in
eta' evolutiva.
Il Piano sanitario nazionale 1998-2000 pone i seguenti obiettivi di
carattere generale:
- ridurre la mortalita' perinatale e infantile almeno all'8 per mille
in tutte le regioni;
- prevenire i comportamenti a rischio in eta' pre-adolescenziale e
adolescenziale con riferimento alle lesioni accidentali gravi, alle
autolesioni e alla dipendenza;
- prevenire le cause di disabilita' mentale, sensoriale e plurima;
- prevenire i casi di disagio psichico e sociale dovuto a
problematiche scolastiche, familiari e relazionali, anche in
riferimento ad abusi e maltrattamenti;
- promuovere la procreazione cosciente e responsabile, tutelando le
gravidanze a rischio e fornendo un adeguato sostegno alle famiglie;
- favorire programmi di prevenzione e controllo delle malattie
genetiche;
- monitorare lo stato di salute dell'infanzia, della pre-adolescenza
e dell'adolescenza nella dimensione fisica, psichica e sociale, anche
avvalendosi dell'Osservatorio nazionale per l'infanzia.
Gli obiettivi di Piano saranno articolati in uno specifico Progetto
Obiettivo materno-infantile in corso di elaborazione, nel quale
saranno sviluppate anche le azioni dirette alla tutela della salute
della donna, in tutte le fasi della vita e negli ambienti di vita.
Il Piano sanitario nazionale 1998-2000 prevede la predisposizione e
l'adozione di Linee guida per la salute riproduttiva.
E' da privilegiare e sviluppare nei piani regionali e locali
l'attivita' dell'area pediatrica per garantire a livello sanitario e
socio-assistenziale, intra ed extraospedaliero, ogni forma di tutela
della salute infantile fino al termine dello sviluppo, mediante le
seguenti azioni:
- assicurare interventi preventivi e diagnostici di provata efficacia
in epoca pre e perinatale;
- attuare interventi per la promozione della salute in eta'
pre-adolescenziale e adolescenziale;
- razionalizzare l'ospedalizzazione in eta' pediatrica, tenendo conto
delle particolari esigenze della fascia di eta' cui si rivolge,
coordinando e integrando l'assistenza con l'offerta di servizi
distrettuali e valorizzando il pediatra di famiglia;
- potenziare i servizi extraospedalieri, specie quelli a ciclo
diurno, preposti al recupero dei disturbi neuropsicopatologici e
delle limitazioni funzionali;
- migliorare la qualita' umana dei servizi rivolti all'infanzia anche
mediante l'utilizzo appropriato di tecnologie biomediche;
- predisporre Linee guida per la gravidanza, il parto, le cure
ospedaliere pediatriche, la pediatria di famiglia e di comunita'
- integrare i servizi materno-infantili con quelli
socio-assistenziali ed educativi, anche tenendo conto di quanto
previsto nel Piano nazionale per l'infanzia e l'adolescenza.
Anziani
Il processo di invecchiamento della popolazione e' destinato a
protrarsi nel prossimo futuro. Secondo le previsioni elaborate
dall'Istat, nel 2020 il 23% della popolazione italiana avra' piu' di
65 anni e la speranza di vita alla nascita sara' di 78,3 anni per gli
uomini e di 84,6 anni per le donne. In termini relativi, aumenteranno
soprattutto i grandi vecchi con eta' superiore agli 80 anni.
Una quota significativa di anziani soffre di patologie croniche,
spesso multiple, e di disabilita' che ne limitano l'autosufficienza.
Il 52% degli uomini e il 61% delle donne dichiarano almeno due
malattie croniche in atto, il 44% e il 51%, rispettivamente ne
dichiarano almeno tre (Istat, 1994). Tra essi, i malati di Alzheimer
costituiscono una popolazione di 500.000 soggetti particolarmente
esposti a condizioni di deterioramento della qualita' della vita per
se' stessi e per i familiari, sui quali ricade gran parte del peso
assistenziale.
Nel 1994 i disabili di 60 anni e piu' non istituzionalizzati
ammontano a oltre due milioni, pari al 17% degli ultrasessantenni
(Istat, 1997). La disabilita' accompagna soprattutto le eta' avanzate
e condiziona fortemente la vita degli ultraottantenni. Si passa
infatti dal 6% di disabili a 60-64 anni, al 47% a 80 anni e piu'. Il
10% degli uomini e il 31% delle donne di 60 anni e piu' vivono soli.
I disabili che vivono soli sono 618.000. Sono anziani oltre un terzo
delle 6.690.000 persone che vivono in condizioni di poverta'.
Le politiche sanitarie nei confronti della popolazione anziana devono
prevedere interventi integrati per la prevenzione e il recupero della
compromissione fisica e del deficit funzionale e, quindi, anche dello
svantaggio sociale che ne puo' derivare. I programmi di intervento si
qualificano, quindi, come programmi ad elevata integrazione
socio-sanitarie, improntati ad una visione positiva dell'eta'
anziana, tramite la rimozione delle barriere che impediscono
l'apporto attivo degli anziani autosufficienti alla vita sociale. Va
inoltre promossa una cultura dei servizi che recuperi l'anziano come
soggetto sociale in una societa' integrata e solidale. Agli anziani
e' garantita l'assistenza sanitaria, senza limiti di durata, nelle
sedi piu' appropriate e privilegiando il domicilio.
L'area degli anziani sara' oggetto di uno specifico progetto
obiettivo, in via di definizione in altra sede, al quale si rimanda.
Il Piano sanitario nazionale 1998-2000 pone i seguenti obiettivi di
carattere generale:
- promuovere il mantenimento e il recupero dell'autosufficienza
nell'anziano;
- adottare politiche di supporto alle famiglie con anziani bisognosi
di assistenza a domicilio (anche a tutela della salute della donna,
sulla quale ricade nella maggior parte dei casi l'onere
dell'assistenza);
- promuovere l'assistenza continuativa e integrata (intra ed
extra-ospedaliera) a favore degli anziani;
- favorire l'integrazione interna al sistema sanitario e fra questo e
l'assistenza sociale.
Gli interventi da compiere prioritariamente nel triennio di validita'
del Psn sono:
- adeguare il numero di posti letto ospedalieri dedicati alla
lungodegenza riabilitativa allo standard di 1 posto letto per mille
abitanti:
- garantire nei distretti la presenza delle unita' di valutazione
geriatrica (Uvg), atte a fornire analisi globale del bisogno
dell'anziano e favorire un'assistenza personalizzata e continuativa;
- sviluppare le forme alternative al ricovero, mediante l'assistenza
domiciliare integrata (Adi), quella semiresidenziale e
l'ospedalizzazione a domicilio, favorendo l'integrazione fra le
diverse forme di intervento;
- realizzare le residenze sanitarie assistenziali (Rsa) previste
nella legge finanziaria n. 67 del 1988.
Assistenza alle persone nella fase terminale della vita
Le persone affette da patologie evolutive irreversibili per le quali
non esistono trattamenti risolutivi, necessitano di un'assistenza
finalizzata al controllo del dolore, alla prevenzione e cura delle
infezioni, al trattamento fisioterapico e al supporto psicosociale.
Oltre al paziente, l'attenzione deve essere dedicata ai familiari,
prima e dopo il decesso del malato. In questi casi, un'assistenza di
buona qualita' deve offrire la possibilita' di trascorrere l'ultima
parte della vita in famiglia, o, quando questo non e' possibile, in
strutture di ricovero adeguate alla natura dei problemi.
Obiettivo del Piano sanitario nazionale 1998-2000 e' migliorare
l'assistenza erogata alle persone che affrontano la fase terminale
della vita.
A tal fine sono da privilegiare le azioni volte:
- al potenziamento dell'assistenza medica e infermieristica a
domicilio;
- all'erogazione di assistenza farmaceutica a domicilio tramite le
farmacie ospedaliere;
- al potenziamento degli interventi di terapia palliativa e
antalgica;
- al sostegno psicosociale al malato e ai suoi familiari;
- alla promozione e al coordinamento del volontariato di assistenza
ai malati terminali;
- alla realizzazione di strutture residenziali e diurne (hospice),
autorizzate e accreditate.
OBIETTIVO V
PORTARE LA SANITA' ITALIANA IN EUROPA
L'obiettivo V del Piano sanitario nazionale 1998-2000 individua le
aree che dal punto di vista programmatorio, organizzativo e
gestionale richiedono, piu' di altre, uno sforzo di adeguamento al
contesto ed al livello dell'Unione Europea.
I divari, rispetto al resto dell'Europa, riguardano settori di
attivita' e processi organizzativi il cui superamento richiede un
profondo cambiamento culturale oltre che di razionalizzazione.
TRAPIANTI
L'attivita' di trapianto di organi in Italia, sicuramente ai livelli
qualitativi dei paesi con i piu' elevati standard di prestazione, e'
ancora lontana dai livelli quantitativi degli altri paesi dell'Unione
Europea e in ogni caso insufficiente a soddisfare le lunghe liste di
attesa.
La situazione e' caratterizzata da un limitato numero di donatori
(nonostante il notevole aumento degli ultimi cinque anni: nel 1996 i
donatori sono stati 11 per milione di abitanti), da una diseguale
distribuzione sul territorio dell'attivita' di prelievo e di
trapianto e da un elevato ricorso a strutture all'estero (anche per
quelle tipologie di trapianti per le quali l'esperienza acquisita dai
centri italiani e' mediamente comparabile con quella del resto
dell'Europa).
Il fabbisogno di trapianti e' destinato a crescere nel corso dei
prossimi anni per effetto di numerosi fattori fra i quali le
aumentate possibilita' di intervento e il progressivo allargamento
delle indicazioni cliniche al trapianto. Per gli interventi per i
quali il trapianto costituisce una soluzione da privilegiare anche
sotto il profilo dell'allocazione delle risorse (perche' alternativo
a trattamenti a piu' elevato rapporto costo efficacia, come nel caso
del rene), l'aumento dell'attivita' di trapianto potrebbe contribuire
al perseguimento di obiettivi di piu' efficiente utilizzo delle
risorse.
La causa principale dell'insufficiente numero di trapianti risiede
nella non adeguata organizzazione sia delle attivita' dei centri
ospedalieri sia dei coordinamenti regionale e nazionale. La cultura
della donazione di organi e' ancora poco diffusa fra la popolazione,
cosi come fra gli operatori sanitari. Particolare attenzione va
riservata all'organizzazione e alla formazione dei centri di
prelievo, in modo tale che i potenziali donatori siano individuati e
adeguatamente gestiti. Di primaria importanza e' anche il
potenziamento dei centri di rianimazione.
Alla luce di tali considerazioni, il Psn 1998-2000 si propone di
sviluppare le attivita' di trapianto e di migliorare la qualita'
degli interventi.
In particolare, sono indicati i seguenti obiettivi da privilegiare:
Aumentare il numero di trapianti e ridurre il numero di quelli
effettuati all'estero.
Migliorare l'identificazione dei potenziali donatori di organi ed
aumentare la disponibilita' di organi idonei per il trapianto.
Migliorare la sicurezza e la qualita' degli organi (e dei tessuti)
prelevati a scopo di trapianto.
Ridurre la mortalita' delle persone in lista di attesa e ampliare
contestualmente le liste di attesa.
Aumentare la sopravvivenza e migliorare la qualita' della vita dei
trapiantati.
A tal fine, sono indicate le seguenti azioni da privilegiare:
- istituzione di un Registro Italiano dei Trapianti, anche allo scopo
di favorire la diffusione delle informazioni e la conoscenza delle
diverse realta' territoriali;
- riorganizzazione della rete delle rianimazioni e verifica della
loro attivita' con riguardo alla identificazione dei potenziali
donatori;
- individuazione e sviluppo di centri di eccellenza, in particolare
per i trapianti rari e multiorgano;
- definizione dei criteri di accettazione in lista di attesa in grado
di realizzare una maggiore uniformita' fra le diverse aree
territoriali;
- attuazione di campagne di informazione e di sensibilizzazione
rivolte ai cittadini e agli operatori sanitari ad incentivazione
delle donazioni;
- potenziamento dell'attivita' dei trapianti pediatrici.