RIABILITAZIONE La riabilitazione e' un terreno elettivo per gli approcci multidimensionali, plurispecialistici e per l'integrazione dei diversi interventi, da realizzare valorizzando la continuita' terapeutica in modo da iniziare la riabilitazione in fase precoce, facilitare il recupero di competenze funzionali e lo sviluppo di competenze sostitutive, e da porre in essere soluzioni efficaci per garantire l'autonomia possibile, con particolare attenzione all'area dell'eta' evolutiva, degli anziani e dei neurolesi post traumatici. L'assistenza riabilitativa, comprendente strutture e servizi a diversi livelli (distrettuale, sovra-distrettuale e multizonale) e con diverse modalita' di organizzazione dell'offerta (ospedaliera ed extraospedaliera, di natura residenziale e semi-residenziale), deve garantire la valutazione del bisogno e l'inquadramento diagnostico sulla base di programmi terapeutici e riabilitativi validati da evidenze scientifiche di efficacia. In sede ospedaliera gli interventi devono essere organizzati in modo che la riabilitazione venga garantita ed effettuata o in reparti autonomi muniti di posti letto oppure con servizi di Recupero e Riabilitazione Funzionale afferenti alle diverse unita' operative ed in lungodegenze finalizzate al recupero ed alla riabilitazione funzionale. Per quanto riguarda i reparti di alta specialita' riabilitativa (quali ad esempio le unita' spinali unipolari, i reparti per gravi T.C.E. e cerebrolesioni acquisite) la riabilitazione e' parte integrante dell'organizzazione di tali unita' operative. L'analisi dei profili di consumo di risorse e di costo associati ai diversi tipi di intervento potra' consentirne valutazioni sistematiche, anche al fine di pervenire ad una tariffazione per livelli e per tipologie di intervento. La natura dei bisogni riabilitativi richiede un costante impegno a garantire integrazione tra interventi, attraverso attivazione di circuiti riabilitativi finalizzati alla continuita' ed efficacia assistenziale, stabilendo collegamenti organici tra prestazioni ospedaliere ed extraospedaliere e tra assistenza sanitaria e sociale. La riorganizzazione dell'attivita' di riabilitazione deve rispondere ai seguenti obiettivi generali: - garantire la continuita' assistenziale, assicurando l'organica collocazione della riabilitazione nel circuito "prevenzione, cura e riabilitazione"; - assicurare l'efficacia delle prestazioni rese; - articolare i livelli di intensita' delle prestazioni tenuto conto della natura dei bisogni. A tal fine, costituiscono obiettivi strumentali: - la precisazione e la qualificazione delle funzioni dei diversi soggetti erogatori (pubblici e privati); - il riassetto complessivo del settore per quanto attiene alle funzioni riabilitative di tipo intensivo (in ambiente ospedaliero ed extraospedaliero), alle funzioni riabilitative intermedie di tipo estensivo e alla gestione della lungodegenza post-acuzie. I piani regionali devono assumere obiettivi di natura gestionale e professionale: - realizzando riconversioni e riequilibrando gli interventi in rapporto alle diverse funzioni riabilitative; - mettendo in grado i diversi centri di responsabilita' di migliorare gli interventi; - attuando forme di monitoraggio sistematico di efficienza e di efficacia; - verificando con parametri misurabili il livello di adeguatezza tecnica e tecnologica delle strutture; - incentivando le integrazioni funzionali fra le diverse unita' operative interessate, al fine di garantire continuita' assistenziale nel rapporto tra cura e riabilitazione; - promuovendo progetti di inserimento lavorativo e sociale. I centri socio-riabilitativi e le residenze sanitarie-assistenziali sono strutture che erogano prestazioni integrate, ovvero tali da rendere compresenti professioni di diversa natura. Gli esiti di miglioramento funzionale e di mantenimento delle abilita' dovranno essere oggetto di valutazioni sistematiche. INNOVAZIONE TECNOLOGICA La realta' italiana delle tecnologie sanitarie e' caratterizzata da una elevata vetusta' delle apparecchiature (l'eta' media del patrimonio tecnologico del Ssn e' di oltre 8 anni) e da una diseguale distribuzione all'interno del territorio nazionale. In termini quantitativi, la dotazione complessiva e' sostanzialmente prossima a quella del resto dell'Europa, con valori talvolta anche decisamente superiori alla media europea. Il settore risente inoltre della progressiva obsolescenza tecnologica degli impianti e delle attrezzature, fenomeno tipico del settore e comune a tutti i paesi sviluppati. Il Psn 1998-2000 si pone i seguenti obiettivi generali: - individuazione delle priorita' di sviluppo delle nuove tecnologie, tenuto conto della necessita' di un contestuale rinnovo della base tecnologica esistente e di una diffusione programmata delle alte tecnologie; - dismissione delle strutture obsolete e ricostituzione delle dotazioni strutturali, impiantistiche e tecnologiche; - sviluppo sistematico delle procedure di valutazione delle tecnologie e delle loro ricadute organizzativo-gestionali; - piena valorizzazione del parco tecnologico esistente, attraverso l'utilizzo integrato nei percorsi diagnostico terapeutici e l'impiego intensivo, in termini di orari, delle attrezzature disponibili; - miglioramento dei processi di gestione e di manutenzione delle apparecchiature biomediche; - coinvolgimento e responsabilizzazione degli operatori nei processi di introduzione. e gestione delle nuove tecnologie. Con riferimento agli obiettivi di sicurezza delle apparecchiature e delle tecnologie si rinvia a quanto indicato nella parte II del Psn, al paragrafo "La sicurezza delle strutture sanitarie". Costituiscono azioni da sviluppare nei piani regionali e aziendali: - inventariazione e valutazione delle tecnologie esistenti, dal punto di vista dello stato delle apparecchiature e del loro utilizzo; - adozione di sistemi di incentivazione alla dismissione delle apparecchiature obsolete; - definizione di programmi regionali co-finanziati (Stato, Regioni e Aziende Sanitarie) relativi ai settori ad elevato investimento tecnologico, in ragione del fabbisogno accertato nel bacino regionale e per l'eventuale creazione di centri di eccellenza interregionali di riferimento; - promozione coordinata, anche a livello regionale, della ricerca applicata per la sperimentazione e la valutazione tecnica e clinica delle nuove tecnologie; - piena responsabilizzazione economica delle istituzioni remunerate a prestazione relativamente alla ricostituzione e all'ammodernamento della base tecnologica, in coerenza con il principio di aziendalizzazione dei servizi sanitari. Con specifico riferimento alla rete dei laboratori diagnostici, costituisce obiettivo del Psn 1998-2000 l'adeguamento della rete dei laboratori ai principi di qualita', efficacia ed efficienza produttiva. Sono in particolare indicati i seguenti obiettivi: - realizzazione di un collegamento di rete, specifico per tipologie di laboratori specializzati; - sviluppo di programmi di controllo di qualita' dei laboratori; - garanzia di contenimento dei costi di produzione. SORVEGLIANZA DELLE PATOLOGIE RARE Il numero di malattie rare (frequenza variabile da 1:20.000 a 1:200.000) attualmente conosciute e' di circa 5.000, pari al 10% delle patologie umane. La frequenza complessiva nella popolazione generale e' di 1 caso ogni 1.000 abitanti: il peso che ne risulta per la comunita' e' quindi elevato. La peculiarita' delle malattie rare risiede nel fatto che esse richiedono un'assistenza specialistica e continuativa di dimensioni tali da non poter essere sopportata senza un importante intervento pubblico. Il Piano sanitario nazionale 1998-2000 si propone di rafforzare le iniziative volte a garantire: - una diagnosi appropriata e tempestiva; - un pronto riferimento per i programmi terapeutici ai centri specialistici; - una promozione delle attivita' di prevenzione; - un sostegno alla ricerca scientifica, con particolare riferimento allo sviluppo di nuove terapie. La specificita' delle patologie rare richiede inoltre uno stringente coordinamento delle diverse iniziative in atto. Gli interventi prioritari da realizzare per triennio 1998-2000 sono: - identificazione di centri nazionali di riferimento per patologie e costituzione di una rete di presidi ospedalieri ad essi collegati, per la diagnosi ed il trattamento di singole (o gruppi di) patologie rare; - avvio di un programma nazionale di ricerca, finalizzato al miglioramento delle modalita' di prevenzione, diagnosi precoce e assistenza, nonche' all'identificazione di nuovi approcci terapeutici; - sviluppo di interventi diretti al miglioramento della qualita' delle vita dei pazienti affetti da patologie rare; - realizzazione di programmi di informazione ai pazienti affetti da patologie rare ed alle loro famiglie; - programmazione di acquisizione di farmaci specifici, al fine di migliorare l'approvvigionamento presso i pazienti e i loro familiari. AUTOSUFFICIENZA DEL SANGUE E DEGLI EMODERIVATI I principali obiettivi dell'attuale sistema trasfusionale nazionale, coerenti con le "Raccomandazioni" del Consiglio d'Europa, sono: - l'autosufficienza nazionale di sangue ed emoderivati, basata sulla donazione volontaria, periodica e gratuita; - il contributo all'autosufficienza europea ed alle iniziative per la cooperazione internazionale a favore dei Paesi Terzi; - il raggiungimento di condizioni uniformi di assistenza trasfusionale; - la riduzione del rischio trasfusionale. Poiche' esistono squilibri tra regioni eccedentarie e regioni carenti, e' necessario un riorientamento della programmazione nazionale e regionale verso la domanda. Alla luce di tali considerazioni il Psn 1998-2000 si propone di sviluppare la strategie generale dell'autosufficienza e migliorare la qualita' degli interventi. In particolare sono indicati i seguenti obiettivi da privilegiare: - aumentare sia il numero dei donatori volontari periodici sia l'indice di donazione; - ridimensionare le donazioni occasionali in quanto comportano un rischio piu' alto di trasmissione trasfusionale di malattie infettive; - razionalizzare il ricorso alla trasfusione solo quando ne esiste una precisa indicazione ed impiegando ogni volta che sia possibile la trasfusione di sangue autologo o autotrasfusione. A tal fine, sono indicate le seguenti azioni da privilegiare: - attivare adeguati strumenti di coordinamento nazionale e di governo del sistema in quanto l'autosufficienza rappresenta un interesse nazionale non frazionabile; - definire un efficace meccanismo di compensazione tra Regioni e Aziende sanitarie; - definire un nuovo flusso informativo cui ogni Regione dovra' fare riferimento nel predisporre i programmi inerenti le attivita' trasfusionali; - razionalizzare la rete trasfusionale attraverso una organizzazione funzionale di tipo dipartimentale; - attuare iniziative dirette a sensibilizzare l'opinione pubblica sui valori umani e solidaristici della donazione del sangue e a promuovere l'abitualita' della donazione quale fattore di riduzione dei rischi connessi con la raccolta di sangue da donatori occasionali; - sviluppare un programma di emovigilanza; - garantire, per la medicina trasfusionale, un livello uniforme di assistenza sull'intero territorio nazionale, e per l'intera collettivita' al fine di assicurare servizi accreditati secondo criteri uniformi sia per gli aspetti strutturali sia per quelli organizzativi; - definire ed attuare specifici programmi di buon uso del sangue e di razionalizzazione dei consumi. SANITA' PUBBLICA VETERINARIA L'attuazione del mercato unico e gli accordi internazionali nell'ambito dell'Organizzazione Mondiale del Commercio hanno indotto e continuano a produrre profonde modificazioni dello scenario di riferimento della sanita' degli animali e dei loro prodotti. La globalizzazione degli scambi oggi impone che le azioni di prevenzione e controllo della salute degli animali e della salubrita' degli alimenti di origine animale siano impostate e gestite prendendo a riferimento uno scenario di livello internazionale. Una tutela dei consumatori e delle popolazioni animali efficace ed efficiente richiede una capacita' nuova di integrazione funzionale delle azioni di prevenzione e controllo tra livelli territoriali locali, nazionale e comunitari. Tale integrazione e' indispensabile per continuare ad assicurare gli elevati livelli di prestazione dei servizi di sanita' pubblica veterinaria, per i quali l'Italia e' oggi considerata da molti paesi uno dei principali punti di riferimento. Data l'integrazione dei sistemi di produzione e distribuzione, la funzione di tutela puo' essere assicurata solo da servizi che operino secondo livelli omogenei di alta qualita'. A tal fine e' obiettivo primario l'accreditamento dei servizi e dei laboratori di Sanita' pubblica veterinaria secondo norme di assicurazione della qualita'. Costituisce azione di supporto, l'adeguamento del sistema informativo e la sua integrazione a livello nazionale, anche come fase propedeutica all'integrazione in ambito dell'Unione Europea. Non e' inoltre piu' procrastinabile, anche ai sensi della direttiva comunitaria 97/12/Unione Europea, l'istituzione di un sistema di sorveglianza epidemiologica veterinaria nazionale, in grado di fornire un quadro trasparente ed affidabile del livello igienico sanitario degli alimenti di origine animale e dello stato di salute delle popolazioni animali, completando l'attuazione delle Linee guida in materia di riorganizzazione della sanita' pubblica veterinaria. Come richiesto dalle nuove indicazioni dell'Unione Europea in materia di tutela sanitaria dei consumatori, l'analisi dei rischi e' azione propedeutica alla programmazione di interventi finalizzati alla diminuzione ed alla eliminazione dei rischi (anziche' alla mera constatazione delle infrazioni od alla semplice valutazione del danno). In sede specifica sono necessarie attivita' programmate di sorveglianza delle encefalopatie spongiformi trasmissibili degli animali (Tse) per garantire il mantenimento dell'attuale favorevole situazione sanitaria nei confronti della Bse. Un'efficace protezione dello stato sanitario dell'Unione dipende anche dallo stato sanitario delle popolazioni dei Paesi terzi, con i quali l'Unione ha rapporti di scambio. Particolare importanza in tale contesto assumono i Paesi dell'Est ed i Paesi dell'area mediterranea. A tal fine e' necessario sviluppare azioni di cooperazione in sanita' pubblica veterinaria. Le attivita' di formazione sono strategiche per realizzare servizi di qualita'. La responsabilita' di definire i fabbisogni formativi, in termini di addestramento e di formazione permanente dei veterinari pubblici, e' compito dei competenti servizi che dovranno dedicare alle attivita' di formazione risorse adeguate: a tal fine le azioni piu' urgenti sono il collegamento coerente tra fabbisogni dei servizi e piani di studio delle Universita' ed un deciso incremento di corsi di formazione sulla applicazione delle regole comunitarie e degli accordi con i Paesi Terzi. SISTEMA INFORMATIVO SANITARIO Il Sistema Informativo Sanitario (Sis) deve soddisfare esigenze diversificate relativamente ai contenuti delle informazioni ed ai suoi destinatari (cittadini, operatori e responsabili della gestione ai diversi livelli del sistema). L'esercizio dei diritti dei cittadini nei confronti del sistema sanitario cosi come la loro responsabilizzazione rispetto alla salute richiedono informazioni accurate, tempestive e comprensibili relativamente ai servizi disponibili, al loro funzionamento e ai loro risultati. Le decisioni sull'organizzazione e sullo sviluppo dei servizi sanitari, cosi come i programmi di miglioramento della qualita', devono disporre delle informazioni relative ai risultati attesi e a quelli raggiunti, alle risorse necessarie e a quelle effettivamente impegnate. Lo sviluppo di un efficace sistema informativo presenta pertanto una forte esigenza di flessibilita' e di coordinamento dei numerosi sistemi informativi operanti a livello locale, regionale e centrale relativamente alla salute, all'attivita' dei servizi sanitari e ai loro costi. L'informazione sanitaria corrente e' basata principalmente su flussi informativi settoriali ed incentrati sulla descrizione del sistema di offerta. Tali sistemi, pur costituendo una insostituibile base di conoscenza, non soddisfano appieno le esigenze informative di un sistema sanitario moderno, le quali impongono l'integrazione dei diversi flussi informativi correnti fra di loro e con i sistemi di sorveglianza finalizzati e con le indagini campionarie di popolazione. Lo sviluppo delle tecnologie rende possibile l'utilizzo dell'informazione al livello piu' vicino a quello ove il dato viene prodotto e aumenta la qualita' dei sistemi informativi perche' rafforza la partecipazione di chi raccoglie le informazioni. Sulla base di tali considerazioni, il Piano sanitario nazionale 1998-2000 pone l'obiettivo di ridisegnare il Sistema Informativo Sanitario per renderlo piu' efficiente ed efficace rispetto alle esigenze di governo del Ssn e ai suoi doveri di trasparenza nei confronti dei cittadini. La ristrutturazione del Sis si dovra' fondare sui seguenti principi generali: - definizione dei bisogni informativi dei diversi utilizzatori; - sviluppo di sistemi orientati al risultato finale del servizio sanitario, in termini di stato di salute, qualita' della vita, soddisfazione dei pazienti; - integrazione tra i diversi sistemi informativi sanitari e fra questi e gli altri sistemi informativi della Pubblica Amministrazione (anagrafi comunali, Inps, Inail, ecc.) in un'ottica di interoperabilita' funzionale; - potenziamento dei sistemi informativi a livello locale e sviluppo di connessioni di rete; - sviluppo del sistema di garanzia e tutela; - adozione di protocolli di raccolta e elaborazione dei dati che soddisfino le esigenze locali e siano compatibili con le necessita' informative centrali; - valorizzazione e diffusione del patrimonio informativo del Sis. Gli obiettivi di salute che il Psn intende perseguire implicano un bisogno informativo costante che puo' essere colmato attraverso l'uso integrato di flussi informativi correnti, favoriti da soluzioni telematiche, sistemi di sorveglianza specifici e indagini di popolazione. A tal fine, il sistema di indagini multiscopo sulla famiglia dell'Istat deve essere valorizzato, attraverso un'integrazione delle informazioni rilevate e una estensione del campione di famiglie intervistate, tenuto conto dei bisogni di programmazione e valutazione sanitaria a livello nazionale e a livello locale. In particolare e' necessario che la parte dell'indagine annuale riguardante la salute e il ricorso ai servizi sanitari risulti idonea a monitorare gli obiettivi di piano suscettibili di effetti su scala annuale e triennale e che l'indagine speciale sia particolarmente orientata alla rilevazione degli indicatori di salute, di atteggiamento e comportamento e di uso dei servizi, non altrimenti misurabili. TAB. 1 - TENDENZE E TRAGUARDI Obiettivo I: Promuovere comportamenti e stili di vita per la salute ALIMENTAZIONE Ridurre l'energia derivante dai grassi a non piu' del 30% dell'apporto calorico quotidiano. Ridurre l'energia derivante da grassi saturi a meno del 10% dell'apporto calorico quotidiano. Aumentare l'energia derivante da carboidrati ad al- meno il 55% dell'apporto calorico quotidiano. Ridurre la quota di energia derivante dallo zucche- ro a meno del 10% dell'apporto calorico quotidiano. Ridurre la quantita' quotidiana di sale da cucina a meno di 6 grammi. Ridurre la prevalenza di persone obese. FUMO Ridurre la prevalenza di fumatori di eta' superiore ai 14 anni a non piu' del 20% per gli uomini e del 10% per le donne. Ridurre a zero la frequenza delle donne che fumano in gravidanza. Ridurre la prevalenza di fumatori fra gli adole- scenti. Ridurre il numero medio di sigarette fumate quoti- dianamente. ALCOL Ridurre del 20% la prevalenza dei consumatori che eccedono i 40 grammi/die di alcol per i maschi, e i 20 grammi/die per le donne. Ridurre del 30% la prevalenza di consumatori di be- vande alcoliche fuori pasto. ATTIVITA' Aumentare del 10% la prevalenza di persone che pra- FISICA ticano regolarmente attivita' fisico-sportiva nel tempo libero. Aumentare almeno del 10% la prevalenza di anziani che praticano regolarmente attivita' fisico- sportiva nel tempo libero. Obiettivo II: Contrastare le principali patologie MALATTIE Ridurre di almeno il 10% la mortalita' da malattie CARDIO E ischemiche del cuore. CEREBRO Ridurre di almeno il 10% la mortalita' da malattie VASCOLARI cerebrovascolari. Ridurre le diseguaglianze in termini di mortalita' fra aree geografiche e fra gruppi sociali. Migliorare la qualita' della vita del paziente affetto da patologie cardio e cerebrovascolari. TUMORI Ridurre la mortalita' totale da tumori maligni del 10% per gli uomini e del 5% per le donne. Ridurre la mortalita' da tumore del polmone del 10% per i maschi e stabilizzarla per le donne. Ridurre la mortalita' da tumore della mammella del 5%. Ridurre la mortalita' da tumore dello stomaco del 10%. Stabilizzare la mortalita' da tumore del colon- retto. Ridurre la mortalita' da tumore della cervice dell'utero del 10%. Ridurre le differenze di sopravvivenza relative ai tumori maligni all'interno del territorio nazionale. Ridurre le diseguaglianze fra classi sociali per i principali tumori in termini di incidenza, soprav- vivenza e mortalita'. Migliorare la qualita' della vita del paziente oncologico. MALATTIE Raggiungere, oltre a quanto previsto in materia di INFETTIVE vaccinazioni obbligatorie, almeno il 95% di coper- tura vaccinale per la popolazione di eta' inferiore ai 24 mesi, anche immigrata, per Morbillo, Rosolia, Parotite, Pertosse, Haemophilus influenzae. Rag- giungere il 75% di copertura vaccinale contro l'in- fluenza per la popolazione al di sopra dei 64 anni. Monitorare gli effetti indesiderati di tutte le vaccinazioni. Eradicare il virus della Poliomielite. Monitorare l'esito del trattamento della TBC. Ridurre l'incidenza delle infezioni ospedaliere di almeno il 25%. INCIDENTI E Ridurre la mortalita' da incidenti stradali del 20% MALATTIE Ridurre la mortalita' da incidenti stradali nella PROFESSIONALI classe di eta' 15-24 anni di almeno il 20%. Ridurre le menomazioni gravi permanenti da inciden- ti stradali. Ridurre il numero di infortuni domestici, in parti- colare fra le categorie piu' a rischio. Ridurre la frequenza degli infortuni sul lavoro del 10%. Ridurre la frequenza degli infortuni sul lavoro nei settori produttivi a maggior rischio e per i casi piu' gravi. Ridurre il numero di malattie correlate al lavoro. Obiettivo III: Migliorare il contesto ambientale ARIA Migliorare la qualita' dell'aria atmosferica. ACQUA Aumentare la disponibilita' di acqua potabile per abitante e la percentuale di popolazione servita da acquedotto. Incrementare l'avviamento alla depurazione dei ca- richi inquinanti depurabili non depurati. Ridurre la quantita' dei reflui non depurati river- sati direttamente nei corpi idrici. ALIMENTI Ridurre l'incidenza delle malattie causate da e con alimenti e potenziare il sistema di sorveglianza continua. RADIAZIONI Ridurre la concentrazione di radon nelle abitazioni e nei luoghi chiusi. Ridurre il rischio da esposizione a radiazioni ionizzanti da indagini cliniche di radiodiagnostica e medicina nucleare. Rilevare sistematicamente i dati di contaminazione radioattiva a seguito di incidenti nucleari. Ridurre il rischio connesso all'esposizione alle radiazioni ultraviolette. Prevenire gli effetti dei campi a 50 Hz e dei campi elettromagnetici a radiofrequenza e microonde. Informare correttamente la popolazione sulle pro- blematiche delle radiazioni. RIFIUTI Potenziare le attivita' mirate alla prevenzione dei danni. Obiettivo IV: Rafforzare la tutela dei soggetti deboli IMMIGRATI Garantire uniformita' di accesso all'assistenza sa- nitaria in tutto il territorio nazionale, secondo la normativa vigente. Estendere la copertura vaccinale garantita alla po- polazione italiana alla popolazione immigrata. TOSSICO Ridurre la mortalita' e la morbosita' legate alla DIPENDENTI tossicodipendenza e/o all'abuso di sostanze. Aumentare la quota di consumatori in contatto con il sistema di assistenza e ridurre la durata media di uso di sostanze prima del contatto. Aumentare la quota di soggetti che iniziano e com- pletano i trattamenti e recuperano un accettabile livello di integrazione sociale. SALUTE MENTALE Migliorare la qualita' della vita e l'integrazione sociale dei soggetti con malattie mentali. Ridurre l'incidenza dei suicidi nella popolazione a rischio per problemi di salute mentale. FASI DELLA Ridurre la mortalita' perinatale e infantile almeno VITA E SALUTE all'8 per mille in tutte le regioni. Prevenire i comportamenti a rischio in eta' pre- adolescenziale e adolescenziale. Prevenire le cause di disabilita' mentale, sen- soriale e plurima. Prevenire i casi di disagio psichico e sociale nell'infanzia e nell'adolescenza. Promuovere la procreazione cosciente e responsa- bile. Promuovere la prevenzione e il controllo delle ma- lattie genetiche. Promuovere il mantenimento e il recupero dell'auto- sufficienza nell'anziano. Adottare politiche di supporto alle famiglie con anziani bisognosi di assistenza a domicilio. Promuovere l'assistenza continuativa e integrata a favore degli anziani. Potenziare e qualificare l'assistenza a favore del- le persone nella fase terminale della vita. Obiettivo V: Portare la sanita' italiana in Europa TRAPIANTI Aumentare il numero di trapianti e ridurre il nume- ro di trapianti effettuati all'estero. Migliorare l'identificazione dei potenziali donato- ri e aumentare la disponibilita' di organi idonei per il trapianto. Migliorare la sicurezza e la qualita' degli organi (e dei tessuti) prelevati a scopo di trapianto. Ridurre la mortalita' in lista di attesa. Aumentare la sopravvivenza e migliorare la qualita' della vita dei trapiantati. RIABILITAZIONE Garantire continuita' assistenziale. Assicurare l'efficacia delle prestazioni rese. Articolare i livelli di intensita' delle prestazio- ni tenuto conto della natura dei bisogni. INNOVAZIONE Individuare le priorita' di sviluppo delle nuove TECNOLOGICA tecnologie. Dismettere le strutture obsolete e ricostituire le dotazioni strutturali, impiantistiche e tecno- logiche. Sviluppare le procedure di valutazione delle tecno- logie. Migliorare l'utilizzo delle dotazioni esistenti e dei processi di gestione e manutenzione delle ap- parecchiature biomediche. Coinvolgere gli operatori nei processi di intro- duzione e gestione delle nuove tecnologie. Adeguare le apparecchiature e le tecnologie alle disposizioni di sicurezza. Adeguare la rete dei laboratori diagnostici. SORVEGLIANZA Garantire diagnosi tempestive e pronto riferimento PATOLOGIE RARE ai centri specialistici per la terapia. Sviluppare l'attivita' di prevenzione. Sostenere la ricerca. AUTOSUFFICIENZA Aumentare il numero dei donatori volontari SANGUE E periodici e l'indice di donazione e ridimensionare EMODERIVATI le donazioni occasionali. Razionalizzare il ricorso alla trasfusione e impie- gare ove possibile la trasfusione di sangue autologo. SANITA' Procedere all'accreditamento dei servizi e dei la- PUBBLICA boratori di sanita' pubblica veterinaria. VETERINARIA Sviluppare il sistema informativo e integrarlo anche a livello internazionale. Sviluppare le attivita' e gli interventi finaliz- zati alla riduzione dei rischi. Sviluppare le azioni di cooperazione internazionale in materia di tutela sanitaria. Sviluppare le atti vita' di formazione. SISTEMA Sviluppare sistemi orientati al risultato finale INFORMATIVO del servizio sanitario. SANITARIO Integrare i diversi sistemi informativi sanitari, fra loro e con i sistemi informativi della Pubblica amministrazione. Potenziare i sistemi informativi a livello locale e sviluppare connessioni di rete. Migliorare i protocolli di raccolta e di elabora- zione dei dati. Valorizzare e diffondere il patrimonio informativo sanitario. PARTE II LE STRATEGIE PER IL CAMBIAMENTO LE GARANZIE DEL SSN Il sistema delle garanzie del Ssn si esprime operativamente nel processo di individuazione e specificazione dei livelli di assistenza, che si articola nei seguenti momenti essenziali: - l'esplicitazione dei principi che guidano la definizione delle garanzie che il Ssn assume e si impegna a rispettare; - l'articolazione delle funzioni e delle aree di attivita' comprese nei livelli di assistenza; - la precisazione degli interventi e delle prestazioni da assicurare e l'individuazione dei criteri di appropriatezza dell'utilizzo dei servizi da parte dei cittadini e dei prescrittori; - la determinazione della quota capitaria di finanziamento necessaria per la garanzia dei livelli di assistenza; - la determinazione del fabbisogno complessivo del Ssn compatibile con le disponibilita' finanziarie; - la definizione degli strumenti operativi per il governo dei livelli di assistenza. Tutte le esperienze internazionali fin qui disponibili dimostrano che la definizione dei livelli di assistenza e' un obiettivo socialmente e tecnicamente molto complesso, nonche' in continuo divenire, in quanto deve tenere conto del progresso scientifico e della innovazione tecnologica che influenzano le valutazioni di efficacia e di appropriatezza delle prestazioni. Il Piano sanitario nazionale 1998-2000 indica, pertanto, i principi ed i criteri generali, rinviando alla elaborazione di specifiche linee di indirizzo le specifiche definizioni operative relative ai diversi settori di attivita'. I PRINCIPI GUIDA Il Piano sanitario nazionale 1999-2000 definisce i livelli di assistenza alla luce dei principi ispiratori del Servizio sanitario nazionale: - il principio della dignita' umana, in base al quale ogni persona ha uguale dignita' e uguali diritti, a prescindere dalle caratteristiche personali e dal ruolo svolto nella societa'; - il principio della salvaguardia, in base al quale lo stato di salute della persona va tutelato prima che possa essere pregiudicato; - il principio del bisogno, in base al quale tutte le persone in condizione di bisogno hanno diritto all'assistenza e le risorse disponibili devono essere prioritariamente indirizzate a favore delle attivita' in grado di rispondere ai bisogni primari della popolazione; - il principio della solidarieta' nei confronti dei soggetti piu' vulnerabili, in base al quale le risorse devono essere prioritariamente utilizzate a favore dei gruppi di popolazione, delle persone e delle condizioni che presentano bisogni rilevanti in termini sociali e clinico-epidemiologici; - il principio dell'efficacia e dell'appropriatezza degli interventi, in base al quale le risorse devono essere indirizzate verso le prestazioni la cui efficacia e' riconosciuta in base alle evidenze scientifiche e verso i soggetti che maggiormente ne possono trarre beneficio; - il principio dell'efficienza produttiva, in base al quale nella scelta fra differenti modalita' di organizzazione dell'offerta e fra differenti tipologie di attivita' devono essere privilegiati gli interventi che, a parita' di risultato, garantiscono un uso ottimale delle risorse; - il principio dell'equita', in base al quale deve essere assicurata la rimozione delle barriere geografiche ed economiche che ostacolano il ricorso all'assistenza sanitaria da parte dei cittadini e devono essere colmati i divari informativi e comportamentali che discriminano le persone e i gruppi di popolazione nei confronti della salute, in modo da garantire eguali opportunita' di accesso e di assistenza, a parita' di bisogno. I LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA I livelli di assistenza sanitaria definiscono le garanzie che il Ssn si impegna ad assicurare nei confronti dei cittadini, al fine di realizzare la coerenza fra l'obiettivo generale di tutela della salute e il finanziamento a disposizione del Servizio sanitario nazionale (art. 1, c. 1, d.lgs. 502/1992 e successive modifiche e integrazioni; Psn 1994-96). Il Piano sanitario nazionale 1998-2000 individua nei livelli essenziali di assistenza l'ambito delle garanzie che il Ssn si impegna ad assicurare in condizioni di uniformita' sul territorio nazionale alla totalita' dei cittadini. Sono definiti essenziali i livelli di assistenza che, in quanto necessari (per rispondere ai bisogni fondamentali di promozione, mantenimento e recupero delle condizioni di salute della popolazione) ed appropriati (rispetto sia alle specifiche esigenze di salute del cittadino sia alle modalita' di erogazione delle prestazioni), debbono essere uniformemente garantiti su tutto il territorio nazionale e all'intera collettivita', tenendo conto delle differenze nella distribuzione delle necessita' assistenziali e dei rischi per la salute. L'effettiva garanzia dei livelli essenziali di assistenza implica una riorganizzazione del sistema che permetta il riequilibrio all'interno del Ssn fra i diversi settori di intervento. Particolare impegno deve essere dedicato alla riallocazione delle risorse: - dalla cura alla prevenzione; - dalla generalita' della popolazione ai gruppi a rischio - dall'assistenza ospedaliera all'assistenza territoriale. La riallocazione delle risorse, da realizzarsi attraverso l'elaborazione di programmi che favoriscano un diffuso coordinamento intra e inter-aziendale, deve prevedere il potenziamento dell'assistenza in regime di ricovero diurno (in alternativa alla degenza ordinaria), lo sviluppo degli interventi di riabilitazione e lungodegenza in ambito residenziale e domiciliare (in alternativa alle prestazioni per acuti), la diffusione dell'assistenza integrata a domicilio (in alternativa a quella residenziale), lo sviluppo di programmi di screening periodici selettivi sulla popolazione a rischio (in alternativa alla diagnostica ambulatoriale su richiesta), il ridimensionamento della diagnostica strumentale (anche in relazione all'introduzione di profili di appropriatezza delle richieste e con particolare riguardo alle prestazioni ad alto costo o effettuate in serie), il potenziamento dell'assistenza odontoiatrica e oculistica (attualmente carenti), nonche' ogni altra riallocazione specificamente rivolta a riequilibrare l'offerta a livello locale. Per le condizioni che interessano le aree del disagio e dell'emarginazione, la definizione della integrazione tra assistenza sociale e assistenza sanitaria (e dei criteri per l'imputazione della rispettiva spesa) e' condizione necessaria per la concreta attuazione dei livelli. di assistenza, ferma restando la necessita' di definire, in parallelo, adeguati livelli di garanzia anche per l'assistenza sociale. Le prestazioni comprese nei livelli essenziali di assistenza sono erogate dal Servizio sanitario nazionale a tutti i cittadini (art. 50, legge n. 450/1997 e decreto legislativo n. 124/1998): - senza oneri a carico dell'utente al momento della fruizione del servizio, relativamente a: le prestazioni di diagnostica strumentale e di laboratorio e le altre prestazioni di assistenza specialistica incluse in programmi organizzati di diagnosi precoce e prevenzione collettiva realizzati in attuazione del Piano sanitario nazionale, dei Piani sanitari regionali o comunque promossi o autorizzati con atti formali della Regione o della Provincia autonoma; le prestazioni di diagnostica strumentale e di laboratorio e le altre prestazioni di assistenza specialistica finalizzate alla tutela della salute collettiva obbligatorie per legge o disposte a livello locale in caso di situazioni epidemiche e quelle finalizzate all'avviamento al lavoro; le prestazioni di medicina generale e di pediatria di libera scelta; i trattamenti erogati nel corso di ricovero ospedaliero in regime ordinario, ivi inclusi i ricoveri di riabilitazione e di lungodegenza post-acuzie, e le prestazioni strettamente e direttamente correlate al ricovero programmato, preventivamente erogate dalla medesima struttura, ai sensi dell'articolo 1, comma 18, della legge 23 dicembre 1996, n. 662; - dietro pagamento di una quota limitata, per le restanti prestazioni soggette - in base alla normativa vigente - alla compartecipazione alla spesa, definita in modo da promuovere la consapevolezza dell'onere economico connesso alla erogazione delle prestazioni e comunque di entita' tale da non costituire ostacolo all'utilizzo dei servizi da parte del singolo cittadino. Il Piano sanitario nazionale 1998-2000 conferma quanto previsto dal d.lgs. 29 aprile 1998 n. 124 e, in particolare, quanto previsto dall'art. 3, comma 3. In armonia con quanto previsto dal Documento di Programmazione Economico-Finanziaria per gli anni 1998-2000, obiettivi di equita' sociale impongono di dare uniformita' effettiva alla copertura assistenziale offerta dal Ssn, attraverso interventi volti specificamente a contrastare i fattori a causa dei quali le differenze socioeconomiche fra cittadini possono trasformarsi in diseguaglianze nei confronti dell'accesso ai servizi sanitari e della salute. L'eliminazione delle barriere economiche all'utilizzo delle prestazioni sanitarie non e' sufficiente ad assicurare l'uniformita' di accesso ai livelli di assistenza a parita' di bisogno nelle diverse realta' territoriali e tra i diversi gruppi sociali. Il riferimento al criterio dell'uniformita' impone anche il graduale superamento di ogni forma di oggettiva, seppur implicita, limitazione dell'ambito effettivo delle garanzie. L'inadeguata offerta di servizi, la carenza di informazioni su disponibilita' e modalita' di accesso, la presenza di tempi di attesa abnormemente elevati in rapporto alle necessita' assistenziali rappresentano le principali limitazioni ad una effettiva uniformita' nelle diverse realta' territoriali e nei diversi settori di attivita'. Le Regioni e le Aziende sanitarie, nell'ambito delle linee di indirizzo per l'individuazione delle priorita' assistenziali e della indicazione degli obiettivi gestionali, elaborano programmi per l'abbattimento dei tempi di attesa per i ricoveri ospedalieri e l'accesso alle prestazioni specialistiche ambulatoriali. Strumenti prioritari di intervento a questo scopo sono il pieno utilizzo delle risorse assistenziali disponibili e il miglioramento dell'appropriatezza delle prescrizioni, attraverso la adozione di Linee guida, garantendo comunque il coinvolgimento dei medici prescrittori e un'adeguata informazione ai cittadini. La definizione operativa dell'ambito delle garanzie uniformemente offerte dal Ssn secondo il principio della essenzialita' richiede l'indicazione dei servizi e delle prestazioni che, per specifiche condizioni cliniche o di rischio per la salute, presentano evidenze scientifiche di un significativo beneficio in termini di salute, a livello individuale e/o collettivo, a fronte delle risorse impegnate. Tale indicazione implica l'esclusione, dai livelli di assistenza finanziati attraverso la quota capitaria, delle prestazioni e dei servizi che: i) non soddisfano il principio dell'efficacia e dell'appropriatezza degli interventi (ovvero la cui efficacia non e' dimostrabile in base alle evidenze scientifiche disponibili e/o sono utilizzate per soggetti le cui condizioni cliniche non corrispondono alle indicazioni raccomandate); ii) non rispondono al principio dell'efficienza produttiva (ovvero non garantiscono un uso ottimale delle risorse quanto a modalita' di organizzazione ed erogazione dell'assistenza); iii) non soddisfano primari bisogni di salute. A quest'ultima categoria appartengono, ad esempio, la chirurgia estetica non conseguente a incidenti, malattie o malformazioni congenite; le certificazioni mediche non rispondenti a fini di tutela della salute collettiva, anche quando richieste da disposizioni di legge; le vaccinazioni non obbligatorie in occasione di soggiorni all'estero. Secondo questi criteri sono inoltre escluse le forme di assistenza che, pur rispondendo al principio dell'efficacia clinica, risultano inappropriate rispetto alle specifiche necessita' assistenziali, in quanto sproporzionate nei tempi, nelle modalita' di erogazione o nella quantita' di prestazioni fornite, nonche' gli interventi e le prestazioni comunque, sostituibili da altre con un rapporto costo-efficacia piu' soddisfacente. Appartengono a questa categoria le procedure ed i programmi di screening con un rapporto costo-efficacia sfavorevole; numerose prestazioni attualmente erogate in degenza ospedaliera che potrebbero essere piu' appropriatamente fornite in ambiente ambulatoriale, in day-hospital o in sede residenziale extra-ospedaliera. E' obiettivo del Piano sanitario nazionale 1998-2000 avviare un Programma nazionale per l'elaborazione, la diffusione e la valutazione di Linee guida e percorsi diagnostici e terapeutici. Lo sviluppo delle Linee guida rappresenta un processo complesso, dal punto di vista organizzativo e metodologico, che richiede competenze tecniche e risorse adeguate, secondo un approccio finalizzato a: - selezionare le condizioni cliniche e gli interventi sanitari secondo criteri espliciti di priorita'; - interessare tutti i potenziali destinatari, operatori sanitari, cittadini e amministratori, nella fase di elaborazione e in quelle di diffusione e valutazione; - articolarsi in diverse fasi, alla cui realizzazione concorrono diversi soggetti e livelli di responsabilita' del Ssn: - l'elaborazione secondo precisi requisiti metodologici relativi alla raccolta e all'analisi delle evidenze scientifiche disponibili e alla loro successiva utilizzazione per la costruzione della linea guida; - la diffusione secondo modalita' che ne permettano la massima accessibilita' da parte di tutti i soggetti interessati; - l'adozione nella pratica assistenziale; - la verifica di impatto sulla qualita' e sui costi dell'assistenza, anche ai fini del tempestivo aggiornamento e della revisione delle Linee guida. Condizioni, procedure e programmi di intervento saranno selezionati in base ai seguenti criteri di priorita': - frequenza nella popolazione generale o in sottogruppi significativi di popolazione; - costi, diretti e indiretti, della condizione, della procedura o del programma di intervento; - variabilita' nell'accesso ai servizi, nelle modalita' di assistenza e/o nei risultati finali; - fattibilita' pratica in ragione delle informazioni disponibili; - rilevanza rispetto a programmi nazionali e regionali che perseguano obiettivi di salute e di innovazione delle forme di assistenza. Particolare attenzione dovra', inoltre, essere prestata alla preventiva verifica della efficacia, della economicita' e della appropriatezza nell'impiego di prestazioni e/o di modalita' di assistenza innovative. Anche avvalendosi delle esperienze nazionali ed internazionali attualmente disponibili, entro il primo anno di attuazione del Psn saranno definite le Linee guida per almeno dieci fra le seguenti condizioni cliniche, interventi e programmi di intervento selezionati secondo i criteri su indicati: - diagnosi precoce e trattamento delle ipercolesterolemie; - mal di schiena; - broncopolmonite; - asma bronchiale; - ulcera peptica; - gravidanza fisiologica, - ipertensione arteriosa, - angina pectoris; - neoplasie della mammella, - neoplasie della cervice uterina; - vaccinazione antiinfluenzale; - profilassi antibiotica in chirurgia; - diagnostica pre-operatoria. Specifica priorita' deve essere data alla elaborazione di Linee guida che definiscano le indicazioni cliniche relative alle prestazioni erogabili a livello ambulatoriale ed in regime di ricovero diurno, con particolare riferimento agli interventi chirurgici elettivi per liberazione del tunnel carpale, legatura o asportazione di vene degli arti inferiori, cataratta, ernia inguinale, colecistectomia. Alta priorita' dovra' essere riservata alle Linee guida la cui applicazione e' in grado di assicurare una diminuzione dei costi complessivi a carico del Ssn. In caso di superamento dei limiti massimi di spesa compatibili con le disponibilita' finanziarie, fatto salvo quanto previsto dalla normativa in vigore con riferimento al ricorso all'autofinanziamento regionale, le Regioni possono definire i criteri di erogabilita' a carico del Fondo sanitario regionale delle prestazioni fornite da strutture pubbliche e private accreditate, nel rispetto dei principi alla base del Ssn e tenuto conto dei diversi livelli di priorita' delle prestazioni e dei servizi di assistenza sanitaria. L'ARTICOLAZIONE DEI LIVELLI DI ASSISTENZA Il Piano sanitario nazionale per il triennio 1994-96 precisava, sulla base degli obiettivi assistenziali da raggiungere e delle prestazioni sanitarie da erogare, sei livelli di assistenza da garantire in condizioni di uniformita' a tutta la popolazione. Le conoscenze acquisite nel corso del triennio 1994-96 sui diversi modelli regionali di risposta ai bisogni di salute dei cittadini, le rilevanti modificazioni intervenute in attuazione della normativa nazionale e regionale, nonche' il mutato contesto socio-economico suggeriscono la precisazione di una nuova articolazione dei livelli di assistenza. La ridefinizione dei livelli garantiti di assistenza, e la conseguente riclassificazione delle attivita' e delle prestazioni in essi comprese, risponde all'esigenza di esplicitare e valorizzare l'articolazione delle funzioni assistenziali nelle tre grandi macro aree di offerta previste dalla normativa in vigore. I livelli di assistenza sono quindi definiti con riferimento a: - l'assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro; - l'assistenza distrettuale; - l'assistenza ospedaliera. L'articolazione in tre grandi aree di attivita' e' definita alla luce delle seguenti considerazioni: a) l'esigenza di valorizzare le attivita' svolte dal Dipartimento di prevenzione, in armonia con quanto previsto dal d.lgs. 502/1992 (e successive integrazioni e modificazioni) e in coerenza con l'obiettivo di potenziare le attivita' di prevenzione. Giova peraltro precisare che interventi di prevenzione primaria e secondaria (quali, ad esempio, educazione sanitaria, counseling, prevenzione individuale e per gruppi a rischio effettuata dai medici di medicina generale e da altre professionalita' sanitarie) sono svolti anche dai livelli di assistenza distrettuale e ospedaliera (nell'ambito delle risorse ad essi attribuite), oltre che da settori non sanitari, in un comune impegno di promozione della salute; b) l'esigenza di ricomporre all'interno del macro livello assistenza sanitaria distrettuale i tre livelli di assistenza (relativi all'assistenza sanitaria di base, all'assistenza specialistica, semi-residenziale territoriale e all'assistenza residenziale sanitaria: livelli 2, 3 e 5 del Psn 1994-96) precedentemente classificati separatamente, ma fortemente integrati e correlati. Giova precisare che attivita' di assistenza sanitaria ricomprese nel livello distrettuale possono essere svolte anche nelle strutture ospedaliere (ad esempio, l'assistenza specialistica ambulatoriale). L'esplicitazione del livello distrettuale e' coerente con l'obiettivo di conferire al distretto una precisa identita' all'interno dell'azienda sanitaria locale per il coordinamento e l'integrazione di tutte le attivita' di assistenza sanitaria di carattere extra-ospedaliero; c) l'esigenza di superare la specificazione del livello di supporto all'organizzazione dell'attivita', precedentemente considerato separatamente (livello 6 del Psn 1994-96), ma strettamente funzionale all'organizzazione e all'erogazione delle attivita' comprese negli altri livelli di assistenza sanitaria. I singoli livelli sono articolati in sotto-livelli (tab. 2) individuati con riferimento alle aree di intervento, ai fattori di spesa, alle modalita' di organizzazione dell'offerta e alle specifiche categorie di utenti ai quali si rivolgono, tenuto conto delle specificita' e delle esigenze conoscitive dei diversi settori di intervento. Tab. 2 - Livelli di assistenza sanitaria articolazione per aree di offerta 1. ASSISTENZA SANITARIA COLLETTIVA IN AMBIENTE DI VITA E DI LAVORO Profilassi delle malattie infettive e diffusive. Tutela dei rischi connessi con l'inquinamento ambientale. Tutela dei rischi connessi con gli ambienti di vita e di lavoro. Sanita' pubblica veterinaria. Tutela igienico sanitaria degli alimenti. 2. ASSISTENZA DISTRETTUALE Assistenza sanitaria di base. Assistenza farmaceutica. Assistenza specialistica ambulatoriale. Assistenza territoriale e semi-residenziale. Assistenza residenziale sanitaria. 3. ASSISTENZA OSPEDALIERA Assistenza per acuti (emergenza, ordinaria e in day hospital). Assistenza post-acuzie (riabilitazione ordinaria e in day hospital e lungodegenza). Il monitoraggio e la verifica dei livelli di assistenza effettivamente garantiti alla popolazione, dei risultati raggiunti e dei relativi livelli di spesa richiedono un adeguamento del sistema informativo. Apposite linee di guida saranno emanate al fine di favorire il raccordo dei flussi informativi esistenti con i nuovi modelli di monitoraggio e verifica dei livelli di assistenza. LA DETERMINAZIONE DELLA QUOTA CAPITARIA La quota capitaria di finanziamento esplicita il valore pro capite medio nazionale necessario per assicurare la copertura del fabbisogno finanziario dei livelli essenziali di assistenza sanitaria. Il valore e' calcolato tenuto conto delle condizioni demografiche, epidemiologiche e organizzative osservate in prossimita' dell'inizio del triennio di validita' del Psn 1998-2000 sull'intera realta' nazionale e con riferimento alla totalita' della popolazione italiana. La quota capitaria e' definita sulla base di parametri volti a sintetizzare, relativamente agli specifici livelli di assistenza, la quantita' di risorse fisiche e/o finanziarie necessarie per assicurare l'organizzazione e l'erogazione degli interventi garantiti dai livelli essenziali di assistenza. I parametri fisici e i relativi costi unitari medi di riferimento sono definiti in relazione alle risultanze dell'attivita' del Nucleo tecnico di verifica per il monitoraggio dei livelli di assistenza sanitaria fissati dal Psn 1994-96 (istituito nell'ambito della Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome), integrate con le rilevazioni disponibili dei flussi informativi delle Aziende Usl e delle aziende ospedaliere, tenuto conto delle indicazioni della normativa nazionale (ove specificamente previste) e degli obiettivi prioritari indicati dal Psn 1998-2000. Al fine di consentire la verifica sistematica della congruita' del Fondo sanitario nazionale, in sede di monitoraggio dei livelli di assistenza, la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome affinera' il sistema di parametri gia' collaudati nei passati esercizi. I parametri utilizzati devono intendersi come meramente funzionali alla ricostruzione della quota capitaria di finanziamento; in quanto tali, non costituiscono valori di riferimento (o valori obiettivo da raggiungere), non impongono alle Regioni vincoli all'allocazione delle risorse, non individuano percorsi privilegiati di distribuzione dei fondi (fra aree di intervento o fra realta' territoriali). La quota capitaria non costituisce l'equivalente finanziario dei servizi e delle prestazioni da assicurare a ciascun cittadino. La quota capitaria di finanziamento comprende anche le risorse necessarie al funzionamento del Ssn. Nell'allocazione delle risorse, particolare attenzione dovra' essere rivolta ad assicurare le funzioni di organizzazione, amministrazione e gestione le quali costituiscono prerequisito affinche' il sistema sanitario possa erogare le prestazioni che ne rappresentano obiettivo primario, in condizioni di efficienza ed efficacia. L'esplicitazione della metodologia seguita per la determinazione della quota capitaria, in risposta a precise esigenze di trasparenza e chiarezza nei rapporti tra Stato regioni e province autonome e' rinviata a uno specifico documento tecnico. IL FINANZIAMENTO DEI LIVELLI Dl ASSISTENZA Nel triennio 1998-2000, il Ssn assicura i livelli di assistenza, cosi come definiti dal presente Psn, attraverso l'adeguamento rispetto all'inflazione della quota capitaria di finanziamento. Inoltre, in considerazione della crescita della domanda di prestazioni sanitarie, nonche' dell'inadeguatezza del tasso generale di inflazione a rappresentare l'aumento medio dei prezzi dei fattori produttivi impiegati nel settore sanitario, le disponibilita' finanziarie del SSN sono adeguate, compatibilmente con gli obiettivi imposti dal risanamento della finanza pubblica, in modo da assicurare nell'arco del triennio (rispetto al 1998) l'aumento del 3% delle risorse complessive. Per il triennio 1998-2000, la quota capitaria di finanziamento dei livelli di assistenza, determinata tenuto conto dei tassi di inflazione e di crescita reale del Pil previsti dal Documento di Programmazione Economico-Finanziara 1998-2000, e' cosi definita: 1998 L. 1.795.305 1999 L. 1.849.165 (L. 1.795.305, incrementate del 3%) 2000 L. 1.904.640 (L. 1.849.165, incrementate del 3%) Le spese in conto capitale per il triennio 1998-2000 trovano copertura nelle previsioni indicate nella legge finanziaria per il 1998 (legge n. 449/1997), per un importo di 240 miliardi per l'anno 1998 e di 250 miliardi per ciascuno degli anni 1999 e 2000. Per gli investimenti nelle aziende sanitarie sono disponibili 2.500 miliardi stanziati complessivamente per il 1998 e il 1999 (rispettivamente 670 e 1830) come avvio della seconda fase del piano decennale introdotto con l'articolo 20 della legge 67/1988, per la quale saranno formulate proposte di utilizzo in sede locale, da concordare in sede di Conferenza Stato-Regioni con il fine di affrontare anche le problematiche relative alla sicurezza delle strutture. Per il triennio 1998-2000 la legge finanziaria per il 1998 (legge n. 450/1997) ha inoltre accantonato (in tabella B) complessivi 828 miliardi (rispettivamente 249,5, 427,6 e 150,9 miliardi per ciascuno degli anni di riferimento) da utilizzare attraverso apposito provvedimento normativo per edilizia sanitaria e nuove forme di progettualita' che possono supportare interventi innovativi nel campo dell'assistenza ai malati terminali, per il miglioramento del funzionamento della rete dei servizi sul territorio e per l'assistenza al di fuori dell'ambiente ospedaliero. STRUMENTI PER LA GARANZIA DEI LIVELLI DI ASSISTENZA IL PERSEGUIMENTO DEGLI OBIETTIVI DI TUTELA Il perseguimento degli obiettivi di tutela della salute dei cittadini, attraverso la garanzia dei livelli essenziali di assistenza e nel rispetto dei vincoli imposti dal finanziamento a quota capitaria, richiede in via preliminare uno sforzo di riflessione sulle "questioni aperte" del sistema sanitario italiano, con riferimento sia al modello di servizio sanitario verso il quale si vuole tendere, sia al percorso da seguire nel processo di transizione dal vecchio al nuovo ordinamento. Ai fini della concreta definizione degli strumenti utili per il perseguimento degli obiettivi di garanzia dei livelli di assistenza, il Psn 1998-2000 individua come prioritaria la precisazione (anche in sede normativa) di alcuni aspetti del processo di riordino, avviato con la legge n. 421/1992, non ancora sufficientemente definiti, ma fondamentali per il proseguimento del percorso di cambiamento del Ssn, che trova riscontro nel disegno di legge di delega per la razionalizzazione del Ssn all'esame del Parlamento. Costituiscono aspetti chiave del processo di riordino del Ssn, rispetto a ciascuno dei quali verranno emanati specifici documenti di approfondimento e linee di guida operative, i seguenti elementi. a) Programmazione nazionale e finanziamento del Ssn: - la ridefinizione del ruolo delle autonomie locali nella programmazione regionale e nell'integrazione socio-sanitaria; - il riordino del sistema di partecipazione al costo delle prestazioni e la revisione del regime delle esenzioni, al fine di garantire maggiore equita' nella ripartizione degli oneri a carico degli utenti e di evitare utilizzazioni improprie dei diversi regimi di erogazione delle prestazioni (ai sensi dell'articolo 59, comma 50, della legge n. 449/1997); - la revisione della disciplina concernente il rimborso degli oneri sostenuti dal Ssn per l'assistenza sanitaria fruita da pazienti vittime di incidenti stradali, di infortuni sul lavoro e di malattie professionali (ai sensi dell'articolo 38 della legge n. 449/1997); - la definizione del sistema di finanziamento delle Regioni, con riferimento alle modalita' di riparto delle risorse disponibili a livello nazionale, nonche' in relazione all'introduzione dell'imposta regionale sulle attivita' produttive; - la disciplina delle forme integrative di assistenza in rapporto ai livelli essenziali di assistenza; - la ridefinizione del ruolo dell'Agenzia per i servizi sanitari, quale strumento di raccordo, con caratteristiche di terzieta', per la collaborazione e l'azione coordinata tra i diversi livelli di governo, anche in relazione alle innovazioni introdotte dai d.lgs. n. 281 del 1997 e n. 115 del 1998. La riformulazione dei compiti prevede nuove competenze in tema di monitoraggio sulle modalita' di accreditamento delle strutture pubbliche e private, sull'attuazione dei protocolli di intesa tra Universita' e Regioni, nonche' l'inclusione della funzione di esprimere parere sui provvedimenti sostitutivi adottati dal Consiglio dei Ministri su proposta del Ministro della Sanita'. La ridefinizione delle modalita' e delle garanzie, attraverso le quali l'Agenzia individua gli interventi da adottare per il recupero dell'efficienza, dell'economicita' e della funzionalita' nella gestione dei servizi sanitari e fornisce alle Regioni il supporto tecnico per la predisposizione dei programmi operativi, costituisce strumento per l'ottimizzazione dell'uso delle risorse. b) Funzioni di tutela e di produzione - la precisazione di un sistema di programmazione sanitaria articolato a livello regionale, secondo quanto previsto dal d.lgs. 502/92 e successive modificazioni, e, a livello locale, secondo modalita' da sviluppare, nelle due funzioni di: i. tutela della salute dei cittadini, ii. produzione ed erogazione dei servizi; - la specificazione del ruolo delle Regioni, responsabili del perseguimento degli obiettivi di salute e, al contempo, dell'equilibrio fra finanziamento complessivo e spesa aggregata. Relativamente al ruolo programmatorio delle Regioni e delle Province autonome, la normativa in vigore, per quanto in via di definizione, prevede nuove funzioni di regolazione dei soggetti erogatori, nelle fasi dell'autorizzazione, dell'accreditamento e dei controlli di qualita'. Le Regioni devono inoltre esercitare un ruolo rilevante, non ancora adeguatamente sviluppato, di indirizzo nei riguardi delle Aziende Usl nella elaborazione dei piani annuali di attivita' e nella relativa definizione dei livelli di spesa; - la specificazione del duplice ruolo svolto dalle Aziende Usl di tutela della salute della popolazione e di produzione ed erogazione di prestazioni sanitarie. Nello svolgimento delle funzioni di tutela della salute, le Aziende Usl provvedono ad assicurare i livelli di assistenza nel proprio ambito territoriale, avvalendosi dei soggetti erogatori accreditati dalla Regione, garantendo l'equilibrio tra il finanziamento assegnato dalla Regione tramite le quote capitarie e le spese per l'acquisizione delle prestazioni e dei servizi. Nello svolgimento delle funzioni di produzione, le Aziende Usl provvedono a gestire i propri presidi e servizi territoriali, garantendo l'equilibrio tra la remunerazione, tariffaria e non, delle prestazioni erogate e i costi di gestione; - la definizione del sistema di finanziamento delle Regioni e delle Aziende Usl, con riferimento al riparto delle risorse a livello nazionale e regionale; - la previsione di aziende con personalita' giuridica autonoma che, attraverso nuovi modelli integrati di collaborazione tra Universita' e Regioni e con organizzazione dipartimentale, assicurino le attivita' assistenziali correlate con le esigenze di formazione e di ricerca e coerenti con la programmazione sanitaria nazionale e regionale; - la realizzazione operativa dell'istituto dell'accreditamento in tutto il Servizio sanitario nazionale; - il completamento del processo, avviato con il d.lgs. 502/1992 e successive modificazioni e integrazioni, di revisione del sistema di remunerazione dei soggetti, pubblici e privati, produttori di prestazioni sanitarie; - il completamento del processo di aziendalizzazione in tutte le realta' sanitarie locali, la predisposizione da parte delle Regioni di specifiche norme sulla gestione economico-finanziaria e patrimoniale; l'attivazione della contabilita' analitica per centri di costo, l'adozione del bilancio preventivo economico annuale e pluriennale. Lo sviluppo del modello aziendale, come formula organizzativa volta ad assicurare la disponibilita' di meccanismi e strumenti gestionali idonei alla realizzazione del soddisfacimento dei bisogni di salute della popolazione secondo criteri ispirati ai principi di economicita', responsabilita' e autonomia, deve essere completato e verificato, anche alla luce delle innovazioni normative in via di definizione, a consolidamento e sostegno del processo di aziendalizzazione avviato con il d.lgs. n. 502/92 e successive modificazioni e integrazioni. Esso e' in grado di garantire alla direzione la necessaria autonomia organizzativa, nell'ambito della funzione di indirizzo programmazione e controllo della Regione, finalizzata a conseguire la migliore combinazione delle risorse a disposizione. Lo sviluppo di strumenti gestionali di tipo aziendale, la responsabilizzazione della dirigenza nelle singole aziende, la migliore definizione del ruolo del personale dipendente e convenzionato, la razionalizzazione delle strutture e delle attivita' connesse alla prestazione di servizi sono orientati alla realizzazione di condizioni per la migliore utilizzazione delle risorse a disposizione del SSN. Di seguito sono riportate alcune prime indicazioni. IL FINANZIAMENTO DELLE REGIONI E DELLE AZIENDE USL Allo scopo di sostenere i livelli regionali e locali nella concreta realizzazione degli obiettivi definiti nell'ambito del Piano sanitario nazionale 1998-2000, sono indicati, relativamente al sistema di finanziamento delle Regioni e delle Aziende Usl, i seguenti obiettivi e interventi prioritari: - Le risorse disponibili a livello nazionale sono ripartite fra le regioni e le province autonome sulla base di una quota capitaria corretta al fine di tenere conto delle specifiche caratteristiche demografiche e socio-sanitarie della popolazione residente in ciascuna Regione, secondo i criteri generali e le modalita' indicate all'articolo 1, comma 34, della legge 23 dicembre 1996, n. 662. - Ai sensi del comma 34 bis, dell'articolo 1 della legge 23 dicembre 1996, n. 662 e successive modifiche e integrazioni, le Regioni, relativamente agli obiettivi di carattere prioritario del Psn e di rilievo nazionale, elaborano specifici progetti di intervento da finanziare attraverso quote vincolate del Fondo sanitario nazionale. Le quote vincolate del Fsn sono finalizzate al finanziamento di programmi che soddisfino i seguenti criteri e parametri: - abbiano dimensione interregionale; - siano di durata pluriennale; - si propongano risultati (intermedi e finali) misurabili e verificabili; e facciano riferimento a obiettivi finalizzati prioritariamente: - alla riduzione delle diseguaglianze sociali e territoriali nei confronti della salute, - all'adozione di programmi di prevenzione di provata efficacia, - al superamento di problemi di carenze strutturali del sistema. A tal fine, per ciascuno degli anni del triennio 1998-2000, e' utilizzata una quota pari al 3% del Fondo sanitario nazionale (di cui all'art. 12, comma 1 del d.lgs. 502/1992). Tale quota potra' essere ridefinita anche in relazione alla capacita' progettuale delle Regioni con le modalita' di cui all'art. 1, comma 1 del d.lgs. 502/1992. Le risorse saranno distribuite sulla base di progetti interregionali condivisi e concordati. Le Regioni Valle d'Aosta, Friuli Venezia Giulia, Sicilia e Sardegna e le Province Autonome Trento e Bolzano partecipano ai progetti interregionali secondo le norme vigenti con fondi a proprio carico. Uno specifico documento tecnico, da elaborare entro 2 mesi dall'approvazione del Piano, definisce i parametri di riparto e le modalita' per una assegnazione tempestiva delle risorse. - Le Regioni provvedono a ripartire fra le Aziende Usl il Fondo sanitario regionale (al netto delle quote accantonate allo scopo di finanziare programmi speciali e progetti di rilievo regionale) sulla base di criteri congruenti con quelli utilizzati per l'allocazione delle risorse a livello nazionale. - Al fine di orientare l'allocazione delle risorse alla realizzazione della garanzia dei livelli essenziali di assistenza, le Regioni provvedono a definire linee di indirizzo per l'individuazione delle priorita' assistenziali verso cui indirizzare le risorse, relativamente alle funzioni e alle attivita' da potenziare (con particolare riguardo alla prevenzione, sia a livello di assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro, sia a livello di assistenza distrettuale, con particolare riferimento all'azione dei medici di medicina generale) o da depotenziare (come l'assistenza ospedaliera in regime di ricovero ordinario). - Al fine di evitare possibili penalizzazioni nei confronti delle Aziende Usl sul cui territorio insistono strutture produttive di maggiore complessita' funzionale (appartenenti a classi tipologiche soggette a remunerazione tariffaria piena), le Regioni possono definire criteri da utilizzare in sede di riparto dei fondi regionali volti a tenere conto degli effetti prodotti dal'articolazione delle tariffe sulla spesa sostenuta dalle singole Aziende Usl. - Al fine di assicurare il perseguimento dei livelli di assistenza di cui alla programmazione nazionale e regionale, le Regioni e le Aziende sanitarie definiscono annualmente gli obiettivi da raggiungere (i risultati attesi) e gli indicatori da utilizzare per la valutazione del perseguimento degli obiettivi, anche al fine della attribuzione della quota variabile ed accessoria della remunerazione di direttori generali e delle direzioni strategiche. LA REMUNERAZIONE DEI SOGGETTI EROGATORI Allo scopo di integrare e completare i sistemi di remunerazione delle strutture produttive pubbliche e private, il Piano sanitario nazionale 1998-2000 indica i seguenti punti prioritari: - definizione dei criteri di delimitazione dell'ambito di applicazione del pagamento a prestazione e identificazione delle attivita' da remunerare attraverso programmi finalizzati di finanziamento, alternativi o integrativi rispetto al sistema tariffario; - individuazione di modalita' di finanziamento, commisurate ai costi standard di produzione e agli obiettivi da perseguire, delle attivita' escluse dal pagamento a prestazione e contestuale definizione di sistemi di valutazione della produttivita' delle strutture destinatarie di tale modalita' di remunerazione; - revisione e aggiornamento dei sistemi tariffari di remunerazione dei soggetti erogatori pubblici e privati e contestuale identificazione, ai fini della modulazione delle tariffe, dei criteri di articolazione delle strutture erogatrici in classi tipologiche; - definizione e attivazione di idonei e sistematici strumenti di controllo, da parte delle Regioni e delle Aziende Usl, del comportamento degli erogatori pubblici e privati, con particolare riguardo alla modificazione del mix di attivita' erogate, della selezione delle prestazioni, alla appropriatezza delle prestazioni rese e alla qualita' dell'assistenza erogata; - elaborazione di norme di indirizzo per la definizione da parte delle Aziende Usl dei piani preventivi di attivita' di cui al comma 8 dell'art. 2 della legge 549/95, che definiscono volume e tipologia delle prestazioni, negoziati con le strutture pubbliche e private e i professionisti eroganti prestazioni sanitarie accreditati, nel rispetto dei livelli di spesa programmati, della qualita' dell'assistenza prestata e del controllo della congruenza delle prestazioni rese rispetto alle relative prescrizioni. L'ACCREDITAMENTO DELLE STRUTTURE SANITARIE L'istituto dell'accreditamento risponde all'esigenza di operare il processo di selezione degli erogatori attraverso criteri di qualita' dell'assistenza. Viene realizzato in armonia con le esigenze di programmazione della rete dei servizi, tenuto conto dei bisogni della popolazione assistita, dei livelli di assistenza da garantire e delle risorse finanziarie disponibili. L'accreditamento delle strutture pubbliche e private rappresenta il presupposto per la individuazione dei soggetti che, secondo appositi accordi negoziali, concorrono alla erogazione delle prestazioni previste dai piani annuali e pluriennali di attivita' elaborati dalle Aziende Usl. Le caratteristiche essenziali dell'istituto dell'accreditamento, come definite dal d.lgs. 502/92 e successive modificazioni e dal d.P.R. 14 gennaio 1997, sono le seguenti: - l'accreditamento si applica, allo stesso titolo, alle strutture sanitarie pubbliche e private; - i requisiti funzionali all'attuazione dell'istituto del-l'accreditamento sono diversi e ulteriori rispetto ai requisiti minimi autorizzativi, definiti dal d.P.R. 14 gennaio 1997; - il compito di definire i criteri per l'accreditamento e di conferire lo stato di struttura sanitaria accreditata compete alle singole Regioni e Province autonome. Le finalita' dell'accreditamento conferiscono ai requisiti di qualita' un carattere dinamico, in quanto devono essere costantemente aggiornati in relazione alla evoluzione delle tecnologie e delle pratiche sanitarie. I requisiti per l'accreditamento devono essere selezionati in quanto effettivamente correlati al processo e, soprattutto, ai risultati finali dell'assistenza in termini di efficacia e sicurezza per il paziente. Devono, inoltre, includere la programmazione e la realizzazione di attivita' formative del personale orientate alla promozione e al mantenimento della qualita' assistenziale, nonche' l'uso appropriato delle prestazioni e dei trattamenti. La pubblicita' e trasparenza dei criteri utilizzati per accreditare i servizi puo' inoltre facilitare le valutazioni degli utenti e delle organizzazioni che li rappresentano, basandole su fattori soggettivi e oggettivi di misura della soddisfazione. Sotto questa luce, l'accreditamento rappresenta una condizione di esigibilita' dei diritti della persona. Allo scopo di realizzare operativamente l'istituto del-l'accreditamento sono indicati i seguenti obiettivi strumentali da perseguire nell'arco del triennio: - rendere operative in ciascuna Regione e Provincia autonoma i criteri e le procedure per l'accreditamento delle strutture sanitarie; - realizzare la formazione specifica di un numero adeguato di valutatori deputati a verificare il rispetto dei requisiti di qualita' da parte delle strutture sanitarie che richiedono l'accreditamento, nonche' la loro persistenza nel tempo; - fornire alle Regioni sostegno allo sviluppo degli strumenti tecnici per l'accreditamento anche al fine di garantire la necessaria omogeneita' sul territorio nazionale; - monitorare, anche ai fin dell'esercizio della vigilanza, con rapporto dell'Agenzia per i servizi sanitari regionali, l'attuazione dell'istituto dell'accreditamento con riferimento al rapporto tra requisiti di struttura e processo e al rapporto tra accreditato e accreditatore. E' obiettivo del Piano predisporre entro la fine del 1998 linee di guida per la garanzia dell'uniforme attuazione dell'istituto dell'accreditamento sul territorio nazionale. UN PROGRAMMA NAZIONALE PER LA QUALITA' I significativi cambiamenti in atto nel Servizio sanitario nazionale introducono nuove opportunita' e, al tempo stesso, piu' stringenti necessita' di gestire la qualita' dell'assistenza sanitaria, sia a livello di singolo servizio sia a livello aziendale. Il Piano sanitario nazionale 1998-2000 pone come obiettivo prioritario la garanzia di adeguati livelli di qualita' dell'assistenza sanitaria, sulla base di un Programma Nazionale per la Qualita'. Il Programma e' finalizzato a rendere sistematico l'orientamento del Ssn verso la valutazione e la promozione della qualita' dell'assistenza sanitaria, coinvolgendo la dimensione professionale, quella organizzativo-aziendale e quella relazionale dell'assistenza. Gli obiettivi relativi a ciascuna di queste componenti della qualita', le attivita' svolte ed i risultati conseguiti dovranno essere chiaramente indicati nella Carta dei Servizi, la cui adozione da parte di tutte le Aziende Sanitarie deve essere ulteriormente favorita. Nel triennio 1998-2000 il programma pone i seguenti obiettivi strumentali: - introdurre meccanismi finalizzati a rendere vincolante e generalizzato lo sviluppo delle attivita' di valutazione e promozione della qualita' dell'assistenza da parte degli operatori sanitari e delle strutture pubbliche e private accreditate; - organizzare all'interno di ciascun servizio modalita' sistematiche di revisione e autovalutazione della pratica clinica e assistenziale, anche attraverso l'utilizzo di percorsi diagnostici e terapeutici previsti dalla legge 662/1996; - rivedere ed estendere il sistema di indicatori, gia' previsto dal 3 comma dell'art. 10 e dell'art. 14 del d.lgs. 502/1992 e definito dal D.M. 24 luglio 1995 e dal D.M. 15 ottobre 1996, anche allo scopo di valutare gli effetti prodotti dal sistema di remunerazione a prestazione, nel settore dell'assistenza ospedaliera cosi come in quello ambulatoriale; - favorire il riconoscimento, quale parte integrante dei compiti istituzionali del personale del Ssn, della partecipazione all'attivita' di valutazione e promozione della qualita' dell'assistenza sanitaria erogata dalle Aziende sanitarie; - orientare parte dei finanziamenti per la ricerca finalizzata del Ssn al Programma nazionale per la qualita'; - incrementare le forme di valutazione sociale dei servizi, valorizzando l'apporto degli utenti e delle organizzazioni che li rappresentano. LA SICUREZZA NELLE STRUTTURE SANITARIE Nell'ambito dell'obiettivo generale di tutela della salute dei lavoratori nei luoghi di lavoro, il Piano sanitario nazionale 1998-2000 pone l'obiettivo specifico di migliorare la sicurezza delle strutture sanitarie pubbliche e private. Le strutture sanitarie pubbliche e private attuano le disposizioni di prevenzione previste dai decreti legislativi 19 settembre 1994, n. 626 e 19 marzo 1996, n. 242. In tutte le unita' produttive: e' attivato il servizio interno di prevenzione e protezione; sono attuate le misure antincendio e per l'evacuazione dei lavoratori in caso di pericolo; e' elaborato il documento di valutazione dei rischi e sono attivati i corsi di formazione per il personale. In tutte le realta' produttive e' completato l'adeguamento alle disposizioni di sicurezza delle strutture e degli apparecchi (in particolare di quelli elettromedicali) destinando prioritariamente a questo scopo i finanziamenti previsti dall'art. 20 della legge 67/1988; e' assicurata, ove prevista, la tempestiva omologazione delle attrezzature da parte degli organi competenti ed e' garantita l'effettuazione delle successive verifiche periodiche da parte dei Dipartimenti di prevenzione. Le Aziende Usl, cui e' attribuita la competenza in materia di prevenzione e sicurezza su tutti i luoghi di lavoro, rafforzano le proprie strutture operative per poter espletare adeguatamente i compiti istituzionali di vigilanza nell'applicazione della normativa in vigore. L'INTEGRAZIONE TRA ASSISTENZA SANITARIA E SOCIALE L'integrazione delle diverse politiche per la salute: - nasce da uno stretto rapporto tra prevenzione, cura e riabi- litazione; - privilegia la continuita' assistenziale tra ospedale e ter- ritorio; - valorizza i diversi centri di responsabilita'; - qualifica i rapporti tra soggetti pubblici e privati; - promuove la solidarieta' e valorizza gli investimenti di salute nella comunita' locali. L'INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA L'integrazione delle responsabilita' e delle risorse rappresenta una condizione essenziale per migliorare l'efficacia degli interventi. Essa incide sulla continuita' assistenziale, investe i rapporti tra ospedale e territorio, tra cure residenziali e domiciliari, tra medicina generale e specialistica. A questo scopo, anche in relazione ai nuovi e diversi compiti dei Comuni derivanti dalle modifiche istituzionali in itinere del d.lgs. 502/92 e successive modifiche e integrazioni, va attuata la programmazione degli interventi socio-sanitari a livello distrettuale con intese programmatiche tra le Direzioni Generali delle Aziende Sanitarie e le rappresentanze dei Comuni associati, secondo le normative regionali derivanti dall'applicazione dell'art. 3 del d.lgs. 31 marzo 1998, n. 112. Nei Piani Regionali, l'integrazione deve costituire una priorita' strategica, a cui destinare congrue risorse adottando anche il metodo dei Progetti Obiettivo. Sono da considerarsi prioritarie nell'integrazione socio-sanitaria le attivita' afferenti all'area materno-infantile; handicap; anziani, con particolare riferimento ai soggetti non autosufficienti; salute mentale; tossicodipendenza; condizioni che richiedono una assistenza prolungata e continuativa, con particolare riferimento alle patologie oncologiche e alle infezioni da HIV. In particolare, l'integrazione socio-sanitaria va attuata e verificata a tre livelli: istituzionale, gestionale e professionale. L'integrazione istituzionale nasce dalla necessita' di promuovere collaborazioni fra istituzioni diverse (aziende sanitarie, amministrazioni comunali, ecc.) che si organizzano per conseguire comuni obiettivi di salute. Puo' avvalersi di un'ampia dotazione di strumenti giuridici quali le convenzioni e gli accordi di programma (stipulati da circa la meta' delle aziende sanitarie, per tre quarti nell'area dell'assistenza agli anziani). Il distretto e' la struttura operativa che meglio consente di governare i processi integrati fra istituzioni, gestendo unitariamente diverse fonti di risorse (del Ssn, dei comuni, della solidarieta' locale). Il controllo direzionale dovra' consentire il monitoraggio dei processi assistenziali integrati, correlando le risorse impiegate ai risultati ottenuti. A questo scopo le Regioni, nei rispettivi Piani, preferibilmente socio-sanitari, provvedono a definire i criteri di finanziamento e gli indirizzi organizzativi, mettendo in grado le aziende Usl di programmare l'entita' delle risorse da assegnare ai distretti. L'integrazione gestionale si colloca a livello di struttura operativa: in modo unitario nel distretto e in modo specifico nei diversi servizi che lo compongono, individuando configurazioni organizzative e meccanismi di coordinamento atti a garantire l'efficace svolgimento delle attivita', dei processi e delle prestazioni. Sul piano gestionale vanno incrementati gli approcci multidimensionali e le modalita' operative basate sulla metodologia di lavoro per progetti. Le unita' multiprofessionali devono tenere conto della ripartizione delle risorse a carico del bilancio sanitario e sociale, sulla base di quanto definito dalle Regioni, utilizzando gli strumenti di contabilita' analitica e dei corrispondenti centri di responsabilita'. Le azioni di verifica e di valutazione sono ad essi direttamente correlati e devono essere ricavabili dal sistema informativo del distretto. Vanno a questo scopo previste procedure idonee a facilitare la valutazione dei servizi da parte degli utenti. L'integrazione professionale e' strettamente correlata all'adozione di profili aziendali e Linee guida finalizzate a orientare il lavoro interprofessionale nella produzione dei servizi sanitari: domiciliari, intermedi e residenziali. Condizioni necessarie dell'integrazione professionale sono: la costituzione di unita' valutative integrate, la gestione unitaria della documentazione, la valutazione dell'impatto economico delle decisioni, la definizione delle responsabilita' nel lavoro integrato, la continuita' terapeutica tra ospedale e distretto, la collaborazione tra strutture residenziali e territoriali, la predisposizione di percorsi assistenziali appropriati per tipologie d'intervento, l'utilizzo di indici di complessita' delle prestazioni integrate. L'ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA Curare a casa richiede un cambiamento di prospettiva sostanziale: dal malato che ruota attorno alle strutture erogatrici, alle strutture e alle professioni che assumono come centro di gravita' la persona con i suoi bisogni. Questo puo' avvenire con diverse modalita' operative di intervento a casa da parte dei servizi distrettuali. Le cure domiciliari, e in particolare l'assistenza domiciliare integrata, rappresentano una base privilegiata di azione per garantire flessibilita' ed efficacia agli interventi. L'assistenza domiciliare diventa integrata (Adi) quando professionalita' diverse, sanitarie e sociali, collaborano per realizzare progetti unitari, cioe' mirati sulla diversa natura dei bisogni. La programmazione dell'Adi deve prevedere la complementarita' tra i diversi moduli assistenziali, la valorizzazione del nursing, la collaborazione delle famiglie, tenendo conto che una stretta collaborazione tra ospedale e distretto puo' favorire la permanenza a casa anche di persone non autosufficienti. Condizioni necessarie dell'Adi sono: la pianificazione organica delle unita' di offerta nel distretto, la valutazione multidimensionale, la globalita' e intensivita' dei piani di cura, la continuita' terapeutica degli interventi, la collaborazione tra operatori sanitari e sociali, la valutazione dei costi delle decisioni, la collaborazione della famiglia, la valutazione evolutiva degli esiti. Il buon funzionamento del sistema informativo di distretto e l'analisi sistematica dei costi correlati al livello di intensita' e complessita' assistenziale dei diversi centri di erogazione sono base necessaria per i nuclei di valutazione nell'attivita' di verifica e valutazione dei risultati conseguiti. IL DISTRETTO Il distretto rappresenta un centro di servizi e prestazioni dove la domanda di salute e' affrontata in modo unitario e globale. Il distretto e' struttura operativa dell'Azienda Usl; la sua autonomia gestionale e' realizzata nell'ambito dei programmi approvati dall'Azienda, tenendo conto dei piani di zona dei servizi, definiti di comune intesa con le amministrazioni comunali. Le dimensioni del distretto vengono definite nell'ambito degli indirizzi organizzativi dell'art. 2 del d.lgs n. 502/92 e successive modificazioni, tenendo conto delle caratteristiche del territorio e degli insediamenti umani e produttivi. Il numero di processi assistenziali e la relativa composizione delle prestazioni definiscono il suo profilo organizzativo. A parita' di risorse e di produzione, i profili organizzativi dei distretti possono diversificarsi in ragione delle strategie aziendali. Il distretto e' la sede nella quale sono attivabili tutti i percorsi di accesso del cittadino ai servizi sanitari garantiti con metodi e tempi certi, attraverso sistemi intelligenti, attivati in rete con tutti i soggetti erogatori di servizi e prestazioni. La ricerca della prestazione, da quella ambulatoriale al ricovero ospedaliero, dovra' essere garantita dai servizi di distretto a tutti i cittadini residenti. Il medico di medicina generale e il pediatra di libera scelta sono riferimenti immediati e diretti per le persone e le famiglie. Essi nel rapporto con gli assistiti valorizzano le funzioni educative e di promozione della salute a diretto contatto con l'utenza. Valutano inoltre i bisogni delle persone al fine di orientare e regolare l'accesso al Servizio sanitario nazionale. Nell'ambito del processo di allocazione delle risorse disponibili all'interno dell'Azienda Usl, in funzione del volume programmato di attivita' del distretto, allo stesso viene assegnato un determinato volume di risorse. Per ottimizzare in modo funzionale i processi di distretto, le Regioni, nei rispettivi piani, specificano le prestazioni di assistenza domiciliare, intermedia e residenziale, evidenziando le diverse fonti di finanziamento. Le risorse professionali, economiche e di altra natura presenti nel distretto sono dirette dal responsabile del distretto. Il medico di medicina generale svolge un ruolo centrale nell'operativita' di distretto, insieme con gli altri profili professionali sanitari e sociali presenti al suo interno, ed e' integrato nell'organizzazione distrettuale. L'azione del medico di medicina generale e' valutata nel piu' ampio quadro dei fattori produttivi del distretto. LA GESTIONE DELLE RISORSE UMANE Il rapporto operatore-utente e' fortemente caratterizzato dal grado di personalizzazione, di appropriatezza e di umanizzazione delle prestazioni. Per questo nella produzione di servizi alla persona il fattore umano e' un elemento strategico, che influisce direttamente sulla quantita' e qualita' dell'assistenza oltre che sul grado di soddisfazione delle persone utenti. I processi di cambiamento del sistema sanitario e dei rapporti di lavoro nella pubblica amministrazione, postulano un profondo cambiamento di mentalita', una nuova cultura professionale, affermazione di nuove logiche operative. In particolare, il cambiamento richiede: - la responsabilizzazione individuale e di gruppo, nel caso di prestazioni integrate, in ordine alla quantita' e alla appropriatezza dei servizi prodotti; - il superamento delle visioni settoriali, centrate su interessi particolari di singoli profili professionali; - la flessibilita' dell'impiego delle risorse umane, senza ancorarle a spazi, tempi e ambiti predefiniti, tenendo conto dei ruoli previsti e riconosciuti dalla contrattazione; - la revisione delle disposizioni e dei vincoli normativi e contrattuali per favorire la selezione e l'efficace reclutamento del personale; - l'utilizzo di sistemi di remunerazione che tengano conto della diversificazione quali-quantitativa dei singoli apporti, anche nell'ambito della medesima categoria professionale; - il graduale superamento dei vincoli derivanti dal rapporto di pubblico impiego, in coerenza con le esigenze di aziendalizzazione, distinguendo tra natura pubblica del servizio erogato e forme privatistiche di regolamentazione del lavoro; - la revisione della vigente disciplina delle incompatibilita', al fine di pervenire, in tempi brevi, al rapporto di lavoro esclusivo. In questo quadro evolutivo, la dirigenza e' chiamata a rivestire un ruolo di assoluto rilievo; essa va pertanto selezionata in modo da: - privilegiare le competenze finalizzate alla gestione ottimale delle risorse e all'integrazione dei fattori produttivi; - distinguere tra funzioni dirigenziali con responsabilita' di gestione e funzioni dirigenziali con responsabilita' professionali; - promuovere la responsabilizzazione sulle scelte di chi incide nelle decisioni di spesa. Per la realizzazione di questi obiettivi, la elaborazione legislativa centrale, pur necessaria, non e' efficace se ad essa non si affiancano strategie di altro livello (definizione del contratti collettivi di lavoro, attivita' di programmazione e verifica, direttive regionali, predisposizione di Linee guida sulle condizioni di efficacia del lavoro integrato). LA FORMAZIONE La formazione e' strumento di ottimizzazione delle risorse umane e di cambiamento organizzativo. Essa svolge un ruolo essenziale, perche' attraverso la professio-nalizzazione degli operatori, a partire dalla loro formazione di base, consente il miglioramento continuo delle culture e dei valori di riferimento ed accompagna e sostiene i programmi di sviluppo dei servizi. E', pertanto, leva strategica per il completamento del processo di aziendalizzazione e va attuata nel quadro di una coerente integrazione con le politiche di organizzazione del lavoro e del personale e alla luce di una attenta previsione dei fabbisogni professionali. La formazione, per sua natura, puo' svolgere funzioni di implementazione qualitativa dei risultati dei servizi, contrastando le patologie organizzative. Puo' facilitare riconversioni professionali e gestionali e puo', piu' in generale, caratterizzarsi come strategia per incrementare l'efficacia dei servizi. I percorsi e i piani di formazione aziendale, tenendo conto delle caratteristiche quali-quantitative del personale, medico e non medico, vanno elaborati in coerenza con gli obiettivi regionali e nazionali. In particolare, la programmazione della formazione deve essere fatta contestualmente ai programmi aziendali e con riferimento ai tre macro livelli essenziali di assistenza, indicati nel Psn. Allo scopo di garantire la razionalita' e l'economicita' degli interventi in materia di formazione e aggiornamento del personale sanitario, sara' curata la periodica elaborazione da parte del Governo di Linee guida rivolte alle amministrazioni competenti. Il fabbisogno di personale delle strutture sanitarie, ai soli fini della programmazione, da parte del Ministro dell'Universita' e della Ricerca scientifica e Tecnologica, degli accessi ai corsi di laurea e di diploma per le professioni sanitarie e della ripartizione tra le singole scuole del numero di posti per la formazione specialistica della dirigenza del ruolo sanitario, sara' determinato dal Ministro della Sanita', sentita la Conferenza Stato-Regioni. Non vanno inoltre sottovalutate le condizioni necessarie per rendere efficace la formazione. Esse non dipendono soltanto da buoni contenuti e da buoni metodi, ma dalla capacita' di riprodurre in sede formativa le radici dei problemi e di coinvolgere le responsabilita' professionali chiamate a risolverli. A questo scopo e' necessario collegare i programmi di formazione con verifiche preliminari sul loro impatto e sulla efficacia attesa, in coerenza con Linee guida nazionali emanate sulla materia. Essa inoltre deve basarsi, su parametri che consentono di verificare nel tempo l'effettiva traduzione operativa di quanto proposto. La formazione manageriale va potenziata e va rivolta alle categorie di operatori piu' direttamente impegnate nella gestione delle risorse e dei servizi, con precipua attenzione alle tecniche gestionali e alla promozione della qualita'. Quando i cambiamenti e i risultati attesi dalla formazione riguardano problemi complessi, aree organiche di servizio, essa deve rivolgersi congiuntamente a tutti i destinatari interessati. Le soluzioni operative possono essere di diversa natura: gruppi interprofessionali, gruppi di servizio, gruppi interaziendali, operatori provenienti da diverse istituzioni. Le Regioni incentivano programmi di formazione e investimenti riguardanti in particolare l'area comune di formazione, cioe' quella rivolta a gruppi di lavoro interprofessionali e a strutture organiche di servizio, con riferimento al lavoro per progetti, alla documentazione e alla valutazione degli interventi, alla loro umanizzazione. Nell'attivita' di formazione assume particolare rilievo il ruolo delle agenzie formative (pubbliche e private) operanti nel Ssn. Spetta all'ordinamento centrale e regionale definire le modalita' e le procedure di accreditamento di tali agenzie nonche' i criteri di scelta per l'attuazione degli interventi formativi programmati nell'ambito del Servizio sanitario nazionale. L'emanazione di Linee guida nazionali potra' facilitare il conseguimento dei diversi obiettivi, fornendo standard valutativi e riferimenti metodologici per rapportare i risultati della formazione con l'efficace attuazione dei livelli essenziali di assistenza. RICERCA, SPERIMENTAZIONE E SVILUPPO Lo sviluppo di un'efficace strategia di ricerca, finalizzata a fornire le evidenze empiriche e le conoscenze scientifiche per l'elaborazione delle politiche sanitarie, la programmazione degli interventi e l'organizzazione della pratica clinica e assistenziale rappresenta una condizione necessaria per perseguire tali obiettivi e per valutare l'efficacia degli interventi. Il ruolo svolto dalla Ricerca Scientifica appare dominante ai fini di una corretta e qualificata attivita' di programmazione e pianificazione degli interventi mirati al miglioramento dello stato di salute della popolazione. Tutte le politiche sanitarie traggono fondamentale supporto dai risultati della ricerca biomedica e sanitaria. Caratteristiche generali di tale strategia sono: - la finalizzazione rispetto agli obiettivi prioritari del Piano sanitario nazionale 1998-2000; - il coordinamento rispetto alle politiche generali della ricerca a livello nazionale (delineate nella recente proposta di riordino presentata dal Ministero per l'Universita' e la Ricerca Scientifica) e internazionale (prevista nel IV programma Quadro della Ricerca dell'Unione Europea e nel piano di ricerca dell'Organizzazione Mondiale della Sanita'). Per quanto concerne la ricerca sanitaria applicata, e' necessario coordinare, rispetto agli obiettivi del Psn, le attivita' di ricerca svolte da vari organismi dello Stato (Cnr, Murst, Inn, etc.); - la razionalizzazione, attraverso il coordinamento dell'attivita' di ricerca svolta dagli organi tecnico-scientifici del Ssn (Iss, Ispesl, Irccs e Izs) e lo sviluppo di progetti collaborativi multicentrici e interdisciplinari. In base a tali obiettivi generali, la Commissione Nazionale per la Ricerca Sanitaria elaborera', entro sei mesi dalla entrata in vigore del Piano sanitario nazionale, un Programma nazionale di ricerca e sviluppo finalizzato a rispondere ai bisogni conoscitivi ed operativi del Ssn e finanziato da quote vincolate del Fondo sanitario nazionale. I fondi disponibili per la ricerca saranno ripartiti fra le diverse tipologie di ricerca, distinguendo fra ricerca corrente (Irccs) e ricerca finalizzata (comprendente tematiche biomediche e sanitarie). Sulla ricerca finalizzata dovrebbero competere tutti i destinatari istituzionali del Ministero della Sanita' (Irccs, Izs, Iss, Ispels, Assr) e le Regioni (per quanto riguarda le sperimentazioni sanitarie). Tali destinatari istituzionali dovrebbero agire da capofila di progetti di ricerca che vedano la partecipazione (ed eventualmente il cofinanziamento) di Universita', Cnr e ogni altro ente di ricerca. Il collegamento delle strategie e degli strumenti della ricerca sanitaria con le finalita' del presente Piano sara' previsto d'intesa con i Ministeri interessati. Sulla base degli obiettivi del Piano sanitario nazionale 1998-2000, si possono identificare le principali aree di attivita' che il Programma Nazionale di Ricerca e Sviluppo dovra' favorire e sviluppare: 1. valutazione dell'efficacia pratica di procedure e interventi sanitari ad alta rilevanza; sperimentazione di modalita' di funzionamento e organizzazione dei servizi sanitari coerenti con l'obiettivo di fornire alla popolazione interventi di provata efficacia; 2. valutazione delle forme piu' efficaci di trasferimento nella pratica clinica e assistenziale delle informazioni derivate dalla ricerca biomedica; 3. sperimentazione dell'efficienza operativa di differenti modelli gestionali e verifica del loro impatto su indicatori dello stato di salute della popolazione; 4. sperimentazione di interventi mirati ad aumentare le conoscenze della popolazione circa l'efficacia dei trattamenti e a migliorare la capacita' degli operatori sanitari di comunicare con il paziente e di coinvolgerlo nelle decisioni che riguardano la sua salute; 5. valutazione dell'efficacia di tecnologie ed interventi rilevanti per il Ssn e "orfani" sul piano della sperimentazione clinica di efficacia. Per procedere in modo rapido e tempestivo nelle direzioni sopra indicate - oltre ad un impegno diretto del Ssn a livello nazionale, regionale e locale - va perseguito un collegamento con il mondo della ricerca e della produzione, allo scopo di favorire strategie orientate allo sviluppo delle aree prioritarie e al potenziamento della ricerca biomedica. In particolare, va favorito lo sviluppo della ricerca che presenta importanti opportunita' di trasferimento per l'organizzazione, il funzionamento e la pratica clinica e assistenziale del Ssn. Una proficua collaborazione dovra' svilupparsi specificamente nel settore della valutazione di efficacia e di costo-efficacia di tecnologie e interventi rilevanti per il Ssn, attraverso l'identificazione delle aree nelle quali sono necessarie e fattibili revisioni sistematiche" delle informazioni gia' esistenti (sviluppando sinergie e collaborazioni con le esperienze in corso in altri paesi europei), attraverso l'avvio di sperimentazioni cliniche multicentriche, secondo modelli gia' ampiamente collaudati nel campo della valutazione dell'efficacia di interventi diagnostici e terapeutici, nonche' della valutazione dei servizi sanitari. Un'ulteriore area di collaborazione tra il Programma Nazionale di Ricerca e Sviluppo del Ssn e il mondo della produzione dovra' interessare l'elaborazione di strategie assistenziali integrate per la sperimentazione sul campo di percorsi che garantiscano la migliore qualita' dell'assistenza al costo piu' contenuto. RICERCA, SPERIMENTAZIONE E SVILUPPO I settori prioritari Il perseguimento degli obiettivi di salute e di allocazione ottimale delle risorse individuati dal Piano sanitario nazionale 1998-2000 impone la messa a punto di un complesso ed articolato Programma Nazionale di Ricerca e Sviluppo che identifichi in modo sistematico i settori sui quali investire in via prioritaria, con particolare riferimento alle seguenti aree di sviluppo: - promozione della salute e prevenzione delle malattie; - valutazione dell'impatto del sistema sanitario sulla salute e sui fattori di rischio; - valutazione dell'impatto della sanita' pubblica veterinaria sulla salute umana; - analisi degli aspetti sociali ed etici delle attivita' sanitarie; - analisi e valutazione dei bisogni informativi degli utenti e di modelli comunicativi efficaci; - analisi e valutazione economica degli interventi sanitari; - studio e sperimentazione di Linee guida cliniche e organizzative e relativa valutazione di impatto; - analisi economica dei settori produttivi operanti nell'ambito del sistema sanitario; - valutazione dell'impatto economico e organizzativo delle tecnologie sanitarie; - sviluppo e sperimentazione di nuovi modelli organizzativi e gestionali; - sperimentazione e valutazione degli effetti dei diversi sistemi di remunerazione sulla appropriatezza degli interventi e sullo stato di salute della popolazione; - valutazione dell'impatto di modelli di intervento integrato socio-sanitario sulla salute. Allegato DOCUMENTI E PROVVEDIMENTI DEL TRIENNIO 1998-2000 Con il Piano sanitario nazionale 1998-2000 prende il via un processo di trasformazione strutturale e qualitativa dei servizi e delle prestazioni sanitarie con riferimento agli obiettivi di salute e alle strategie necessarie per il cambiamento. E' un patto di solidarieta' per la salute. La sua efficacia dipende quindi da come le diverse responsabilita' istituzionali, professionali e comunitarie sapranno dare significati unitari alla loro azione: trasformando gli obiettivi nazionali in progetti regionali, investendo nella qualificazione delle risorse umane, attuando soluzioni organizzative e gestionali efficaci, adeguando gli standard quantitativi e qualitativi, garantendo i livelli essenziali di assistenza su tutto il territorio. I miglioramenti del sistema, per diventare efficaci, hanno bisogno di mettere radici negli assetti organizzativi, nelle prassi operative, nei comportamenti professionali. A questo scopo il Ministero della Sanita' nel Piano sanitario nazionale 1998-2000 dara' continuita' alla funzione programmatoria fornendo indirizzi, linee guida, e indicando soluzioni facilitanti il conseguimento degli obiettivi di piano. La funzione di accompagnamento, monitoraggio e valutazione che il Ministero sviluppera' nel triennio sara' finalizzata soprattutto a facilitare i percorsi gestionali e a dare unitarieta' ai comportamenti professionali, sulla base di evidenze scientifiche e standard condivisi dalla comunita' internazionale. A questo scopo, sara' istituito presso il Dipartimento della Programmazione del Ministero della Sanita' un Osservatorio sull'attuazione del Psn per la verifica dell'attuazione degli indirizzi del Piano sanitario nazionale, per il monitoraggio de livelli di assistenza e dell'utilizzo delle quote vincolate del Fondo Sanitario Nazionale. I lavori dell'Osservatorio saranno presentati alla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome. Nella elaborazione dei documenti di indirizzo e nel monitoraggio dell'attuazione del Piano sanitario nazionale verra' privilegiato il metodo del confronto e della collaborazione con le Regioni e con gli altri attori del patto di solidarieta' per la salute, tenendo conto delle questioni aperte e incidenti nel conseguimento degli obiettivi, quali la revisione del D. lgs. n. 502/92 e successive modificazioni, l'eventuale approvazione della legge quadro sull'assistenza sociale agli effetti dell'integrazione sociosanitaria, l'attuazione del decreto di conferimento di funzioni e compiti amministrativi alle Regioni e agli enti locali. Le priorita' con cui il Ministero della Sanita' dara' seguito al processo avviato con l'approvazione del Piano sanitario nazionale 1998-2000 sono indicate nel successivo elenco, che anticipa i primi documenti che verranno predisposti nel corso del triennio di validita' del Piano. I centri di responsabilita' coinvolti, pur non esplicitati, sono insiti nella natura dei diversi provvedimenti da adottare, in ragione degli apporti propri dei contraenti il patto di solidarieta' per la salute. DOCUMENTI E PROVVEDIMENTI DEL TRIENNIO 1998-2000 Adempimenti prioritari Documenti di indirizzo (*) Criteri di accesso ai fondi vincolati agli obiettivi di Piano (comma 34 bis, art. 1 l. 662/1996) I Criteri di remunerazione delle attivita' escluse dal sistema di remunerazione a prestazione I Linee guida per l'autorizzazione e l'accreditamento A Attuazione del decreto di revisione del sistema di partecipa- zione al costo delle prestazioni e del regime delle esen- zioni P-I Tessera sanitaria I Disciplina delle forme integrative di assistenza in rapporto ai livelli essenziali di assistenza I Inquinamento da onde elettromagnetiche P Sicurezza delle strutture sanitarie P Salute e politiche ambientali in materia di rifiuti P Salute e politiche dell'energia P Salute e approvvigionamento idrico P Linee guida per la prevenzione, l'igiene e la sicurezza nei luoghi di lavoro A Linee guida per l'autorizzazione e l'accreditamento delle strutture che erogano servizi ad elevata integrazione socio- sanitaria A Requisiti minimi per la medicina termale P Linee guida per la riabilitazione A Linee guida per l'assistenza ai pazienti in fase terminale A Linee guida per le malattie reumatiche A Linee guida per le malattie dell'apparato cardio-respiratorio A Linee guida per le malattie del sistema nervoso centrale A Linee guida per le nefropatie A Linee guida per il diabete A Linee guida per il sangue A Linee guida per l'organizzazione dipartimentale A Linee guida per l'uso appropriato dei farmaci A Linee guida per gli screening in oncologia, ivi compresa la conferma diagnostica dei sospetti di tumore identificati mediante programmi di screening A Linee guida per la formazione del personale A Linee guida per la gravidanza, il parto e per la salute riproduttiva A Linee guida per le cure ospedaliere pediatriche, la pediatria di famiglia e di comunita' A Linee guida per le malformazioni congenite e le malattie genetiche A Linee guida per la riorganizzazione della sanita' pubblica veterinaria A Documenti di approfondimento (*) Le diseguaglianze nei confronti della salute P Differenze nella salute secondo la storia lavorativa P Finanziamento del Ssn, decentramento fiscale e sistemi di perequazione P Livelli di assistenza nel 1994-96 P Controlli e contratti P Osservatorio acquisti e prezzi P Liste di attesa P Libera professione intramuraria P Linee guida cliniche (*) Diagnosi precoce e trattamento delle ipercolesterolemie I Mal di schiena I Broncopolmonite I Asma bronchiale I Ulcera peptica I Gravidanza fisiologica I Ipertensione arteriosa I Angina pectoris I Neoplasie della mammella I Neoplasie della cervice uterina I Vaccinazione antiinfluenzale I Profilassi antibiotica in chirurgia I Diagnostica pre-operatoria I Chirurgia elettiva erogabile in regime di ricovero diurno I Progetti Obiettivo (*) Progetto obiettivo Anziani e Non Autosufficienti I Progetto obiettivo Salute Mentale I Progetto obiettivo Tossicodipendenze I Progetto obiettivo Salute degli Immigrati I Progetto obiettivo Materno-infantile I Progetto obiettivo per l'Alimentazione e la Nutrizione I Progetto obiettivo Aids I _____________ (*) Legenda: I INTESA con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Provincie Autonome. A ACCORDO con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Provincie Autonome. P PARERE della Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Provincie Autonome.