Allegato
Premessa.
L'assistenza sanitaria nei grandi centri urbani soffre di
specifiche difficolta' che impongono la elaborazione di una politica
mirata alla riqualificazione degli interventi a tutela della salute.
Le grandi citta' sono spesso contraddistinte da processi di
deterioramento che assumono connotazioni particolarmente preoccupanti
quando riferiti a disfunzioni dei servizi pubblici rivolti alla
tutela della salute dei cittadini. Gli elementi di debolezza propri
del sistema sanitario delle grandi aree urbane sono individuabili,
fra l'altro, nella frammentazione dell'offerta di servizi e nella
variabilita' delle risposte assistenziali (con conseguenti problemi
di appropriatezza nell'utilizzo delle risorse e di potenziali
iniquita' nell'accesso ai servizi), nella presenza di strutture
ospedaliere di dimensioni tali da favorire il congestionamento e la
de-personalizzazione dei percorsi assistenziali, nella mancanza di
una rete integrata volta a semplificare l'accesso dei cittadini ad
una pluralita' di punti di erogazione, nella carenza di strumenti di
semplificazione e di informazione volti a limitare contatti
defatiganti e inconcludenti con i singoli servizi, nella vetusta' del
patrimonio edilizio e tecnologico e nel suo insufficiente adeguamento
alle norme di sicurezza, nell'inadeguatezza della rete
dell'emergenza, nella crescente presenza nel territorio di condizioni
di emarginazione che richiedono l'elaborazione di politiche mirate al
miglioramento della salute dei gruppi piu' a rischio, nella presenza
del noto fenomeno delle liste di attesa che rinvia a problemi di
gestione delle liste e di organizzazione dei processi produttivi. Nei
centri cittadini risiede una percentuale significativa di soggetti
deboli che nel piano sanitario nazionale 1998-2000 sono individuati
in relazione alle fasi della vita (procreazione, eta' evolutiva ed
eta' anziana) ed a fenomeni sociali quali l'immigrazione. Questi
soggetti sono deboli non tanto in termini economici quanto di
abilita' sociali e di condizioni ambientali che ne influenzano la
qualita' della vita. La maggior parte di queste persone vivono in
solitudine, soprattutto nei momenti di maggiore bisogno di assistenza
sociale e sanitaria, e necessitano di interventi integrati e
programmati volti a contrastare le condizioni di particolare
svantaggio di cui soffrono.
Ad una tale varieta' di punti di debolezza si accompagnano
ritardi piu' o meno consistenti nella predisposizione di piani di
intervento, ritardi riconducibili alla complessita' del sistema, alle
diffuse resistenze al cambiamento nonche' alle insufficienti
capacita' programmatonie dei livelli istituzionali competenti.
In tale contesto, il piano straordinario di interventi previsto
dall'art. 71 della legge 23 dicembre 1998, n. 448, si rivolge in
particolare ai grandi centri urbani che presentano criticita'
speciali sotto il profilo dell'assistenza sanitaria, con specifica
attenzione a quelli del centro sud.
La norma citata individua cinque obiettivi generali cui devono
concorrere i programmi da realizzare. Gli interventi devono essere
volti ad assicurare:
a) standard di salute, di qualita' ed efficienza dei servizi
indicati nel Piano sanitario nazionale 1998-2000;
b) la riqualificazione, la riorganizzazione ed il miglioramento
degli strumenti di coordinamento della rete dei servizi ai cittadini,
anche attraverso la sperimentazione di nuovi modelli gestionali;
c) il potenziamento qualitativo e quantitativo delle dotazioni
sanitarie strutturali e teonologiche, con particolare riguardo alla
accessibilita', alla sicurezza ed alla umanizzazione dell'assistenza;
d) la riqualificazione delle strutture sanitarie;
e) la territorializzazione dei servizi.
Si tratta di obiettivi molto ampi, che riguardano - al contempo -
interventi su aspetti strutturali e logistici delle strutture
sanitarie, programmi indirizzati all'innalzamento degli standard di
salute della collettivita', progetti a carattere organizzativo
nonche' sperimentazione di nuovi modelli gestionali. L'orientamento
di fondo e' il perseguimento di finalita' il piu' possibile
trasversali rispetto alle diverse tipologie di intervento.
In tal senso, il "Piano straordinario di interventi per la
riqualificazione dell'assistenza sanitaria nei grandi centri urbani"
non va interpretato come un atto con cui finanziare sporadici
interventi in conto capitale per la ristrutturazione e/o il
potenziamento di singole unita' di offerta, sussidiario al programma
di investimenti in edilizia e tecnologie sanitarie ex art. 20 legge
n. 67 del 1988; al contrario, il Piano e' volto a privilegiare
progetti in grado di interessare trasversalmente le diverse aree di
interesse sanitario.
Piu' precisamente, il Piano straordinario sollecita la
predisposizione di progetti volti a favorire:
a) il coordinamento delle attivita' svolte dai singoli soggetti
che operano nella sanita' dei grandi centri urbani, specificatamente
tra le aziende USL (in risposta alle evidenti esigenze di raccordo e
di concertazione permanente delle attivita' in funzione di tutela) e
tra le AUSL e gli altri soggetti erogatori di maggiore rilevanza
(aziende ospedaliere, policlinici, IRCCS, case di cura, etc.);
b) il coordinamento degli interventi di sviluppo e di
riqualificazione delle strutture sanitarie dei centri urbani, secondo
criteri meno legati alle scelte delle singole aziende e piu'
rispondenti a logiche di equa distribuzione territoriale dei servizi
(e, quindi, di accessibilita' per l'utenza);
c) la razionalizzazione degli investimenti in edilizia
ospedaliera e nelle dotazioni teonologiche, attraverso il
monitoraggio e la verifica della coerenza dei piani di investimento
ex art. 20, il coordinamento degli interventi sulle singole strutture
e la loro finalizzazione alle esigenze prioritarie dei centri urbani;
d) il coordinamento degli interventi sanitari con gli altri
interventi di sviluppo e riqualificazione territoriale dell'area
(trasporti, urbanistica, acqua, ecc.).
A) Indicazioni generali per la predisposizione del progetto.
Il progetto deve essere sviluppato secondo la seguente
articolazione:
1. Analisi di contesto.
L'analisi del contesto ha carattere propedeutico, e' volta a
fornire il quadro generale dei problemi sanitari del grande centro
urbano (e dei fattori tecnici, economici, sociali e ambientali ad
essi pertinenti), mira ad individuare gli elementi di maggiore
criticita' propri della realta' sanitaria dell'area cittadina, e'
strumentale alla precisazione delle scelte strategiche. Puo' essere
sviluppata con riguardo ai seguenti punti:
a) analisi delle principali caratteristiche del contesto
generale e di quello specifico che influenzano le condizioni di
salute e l'erogazione dell'assistenza sanitaria nell'area cittadina;
b) individuazione e analisi dei fattori di criticita' che
contraddistinguono la realta' urbana negli aspetti legati ai livelli
di salute, di qualita' e di efficienza dei servizi sanitari
(soprattutto in relazione agli obiettivi indicati come prioritari nei
documenti di programmazione nazionale, regionale e locale), nonche'
identificazione degli aspetti che richiedono e che consentono un
cambiamento pianificato;
c) identificazione dei vincoli (di carattere normativo,
burocratico, organizzativo, professionale, culturale, ecc.) e delle
opportunita' (di coinvolgimento, di responsabilizzazione, di
collaborazione interaziendale e intersettoriale, di sperimentazione
di strumenti innovativi, di moltiplicazione di occasioni di
ammodernamento della rete dei servizi, di superamento di resistenze
generali al cambiamento, ecc.) che possono condizionare o favorire lo
sviluppo delle azioni volte alla riorganizzazione e alla
riqualificazione dell'assistenza sanitaria.
2. Obiettivi prioritari.
Sulla base del quadro di riferimento individuato nella precedente
fase di lavoro (peculiarita' e criticita' cittadine, vincoli e
opportunita') e tenuto conto degli obiettivi specifici indicati
nell'art. 71 della legge n. 448 del 1998, devono essere precisati i
traguardi cui mira il piano straordinario nell'arco temporale
considerato.
Gli obiettivi da raggiungere devono essere esplicitati tenuto
conto che le finalita' contenute nell'art. 71 della legge n. 448 del
1998 possono essere perseguite solo attraverso il superamento della
frammentazione degli interventi tipica delle realta' piu' complesse,
nonche' attraverso lo sviluppo di forme di coordinamento intra e
inter-aziendale delle azioni messe in atto dai singoli soggetti
operanti nell'area territoriale dei grandi centri urbani.
L'identificazione degli obiettivi dovra' prestare specifica
attenzione alle esigenze di:
potenziamento dei servizi territoriali, al fine di favorire
l'accesso ai servizi di primo intervento e di qualificare il ricorso
all'assistenza di secondo livello;
sviluppo delle attivita' finalizzate alla prevenzione e al
miglioramento della qualita' della vita;
promozione delle azioni in grado di rispondere a bisogni
primari di salute della popolazione e delle categorie piu' a rischio.
3. Pianificazione operativa.
Al fine di evitare il rischio di una pianificazione ricca di
enunciazioni di principio ma priva di efficacia operativa (per la
mancanza di indicazioni concrete), il programma straordinario e'
articolato in sottoprogetti, in ognuno dei quali l'enfasi e' posta
sulle risorse quali-quantitative occorrenti, sulla fattibilita' degli
interventi, sui tempi di realizzazione e sulle responsabilita'
individuate per l'attuazione del sottoprogetto.
Lo sviluppo della pianificazione operativa deve comprendere una
parte generale, riferita all'insieme degli interventi, e una parte
specifica, riferita ai singoli sottoprogetti.
La parte generale risponde all'esigenza di evitare il rischio di
una pianificazione risultante dalla mera somma di singoli progetti di
intervento ed e' volta a garantire il coordinamento delle scelte
strategiche in una logica riferita all'intera realta' urbana e al
complesso dei servizi a tutela della salute. Nella predisposizione di
tale parte generale, specifica attenzione dovra' essere riservata
alla individuazione e al potenziamento degli strumenti di
coordinamento della rete dei servizi, con particolare riferimento
all'esigenza di sostenere e garantire:
a) il coordinamento delle attivita' svolte da ciascun soggetto
che opera nella sanita' delle singole realta' cittadine, nonche' il
coordinamento degli interventi sanitari con gli altri interventi di
riqualificazione dell'area (rete dei trasporti. servizi pubblici,
ecc.);
b) il coordinamento degli interventi di riqualificazione del
patrimonio edilizio e tecnologico gia' previsti da altri
provvedimenti nazionali o regionali e la loro finalizzazione alle
esigenze prioritarie del centro urbano (anziche' alle esigenze delle
singole aziende coinvolte).
La parte generale dovra' contenere uno schema riassuntivo degli
interventi previsti nei singoli sottoprogetti, un piano dei
finanziamenti riferito all'intero programma e all'intero arco
temporale di riferimento (distinto per singole annualita') nonche'
alle diverse modalita' di finanziamento.
La parte specifica e' articolata in sottoprogetti che afferiscono
a singoli settori di intervento o specifiche aree di attivita'; a
titolo di esempio, i sottoprogetti possono essere riferiti a piani di
rinnovamento delle dotazioni strutturali e tecnologiche, azioni di
riqualificazione di specifiche sub-aree territoriali facenti parte
del territorio cittadino, programmi di intervento a favore di
specifiche fasce di popolazione, piani di potenziamento dei servizi
territoriali, progetti di sviluppo della rete dell'emergenza, piani
di riqualificazione di specifici settori assistenziali, progetti di
valorizzazione del patrimonio immobiliare, programmi di
sperimentazione di nuovi modelli organizzativi e gestionali, e cosi'
via.
Con riferimento ad ogni singolo sottoprogetto, devono essere
precisati i seguenti elementi:
a) l'orizzonte temporale di riferimento (variabile da caso a
caso, tenuto conto della complessita' degli interventi e della natura
dei vincoli da superare) e il cronoprogramma delle varie fasi in cui
si articola l'intervento;
b) le risorse finanziarie (e di altra natura) necessarie, anche
attraverso la predisposizione di un quadro economico che, ove
previsto dalla normativa vigente, indichi i costi, comprese le spese
tecniche di progettazione e per attivita' di supporto;
c) il cofinanziamento previsto (anche variabile da caso a caso,
tenuto conto della intersettorialita' degli interventi e delle
concrete possibilita' di coinvolgimento di finanziatori esterni,
fermo restando il vincolo del cofinanziamento minimo del 30% rispetto
al costo dell'intero piano straordinario) ed i soggetti coinvolti;
d) gli impegni e le responsabilita' assegnati ai singoli
soggetti coinvolti nella realizzazione dell'intervento;
e) le fasi operative di sviluppo del progetto;
f) i risultati attesi, espressi in modo preciso, verificabile e
quantificabile ed esplicitati con riferimento alle criticita' che
l'intervento si propone di superare;
g) gli strumenti di monitoraggio del piano operativo e i
meccanismi di riprogettazione in caso di scostamenti significativi
rispetto ai risultati attesi nelle varie fasi di realizzazione
dell'intervento.
B) Criteri per la valutazione dei progetti.
I progetti devono essere sviluppati tenuto conto dei seguenti
criteri generali.
Coerenza con la programmazione sanitaria nazionale e regionale e con
le finalita' programmatorie degli altri livelli istituzionali.
Il progetto deve essere coerente con le finalita' programmatorie
degli enti di riferimento e, in primo luogo, con le indicazioni della
programmazione regionale. Il progetto deve corrispondere alle
priorita' indicate dal piano sanitario nazionale, dal piano sanitario
regionale e dagli altri strumenti di progammazione previsti dal
decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229, ove approvati. Il
progetto, inoltre, deve tenere conto dei programmi elaborati da altri
soggetti istituzionali che concorrono al raggiungimento dei medesimi
obiettivi generali. Per quanto attiene agli interventi di edilizia
sanitaria il progetto deve essere armonizzato con il programma
finanziato con l'art. 20 della legge n. 67 del 1988.
Particolare rilevanza assume, pertanto, la presenza di una
coerenza progettuale interistituzionale ed intersettoriale, nella
logica di integrazione in rete di strutture, di interventi e di enti.
Impatto del progetto sull'intera area urbana.
Il progetto, deve essere volto alla riqualificazione
dell'assistenza sanitaria dell'intera area ed esprimere la valenza di
"piano per la citta'".
Un elemento di preferenza nella valutazione dei progetti
consistera' nella completezza e nella trasversalita' del programma e
nella rilevanza dell'area territoriale su cui si potranno avere
ricadute positive. Proprio in considerazione della logica sinergica
che deve guidare la committenza pubblica, la dimensione territoriale
di riferimento, coincidente con l'area urbana, acquista un importante
valore nella assegnazione dei finanziamenti.
Integrazione e potenziamento delle reti dei servizi ai cittadini.
Il progetto deve, preferibilmente, coinvolgere piu' aree di
offerta, con l'obiettivo di migliorarne l'integrazione, la
fruibilita' e il raggiungimento di standard di qualita' e di
efficienza.
Sara' data priorita' ai progetti riferiti all'introduzione o al
rafforzamento di reti di servizi.
Il programma di intervento deve prevedere la consultazione dei
soggetti pubblici, privati e collettivi interessati al progetto che
potranno esprimere le proprie aspettative in merito. Un ruolo
centrale spetta ai comuni, in relazione alla centralita' e
all'importanza del ruolo progettuale dell'ente locale.
Impatto sui servizi sanitari e sociosanitari.
Il progetto deve partire dall'analisi del contesto ed evidenziare
le criticita' tipiche del territorio, tenuto conto anche dei flussi
straordinari di domanda. Il progetto deve riguardare interventi che
consentano un significativo impatto sull'offerta di servizi sanitari,
tenuto conto delle aspettative dei cittadini e degli operatori del
settore anche ai fini dell'integrazione delle diverse politiche per
la salute. La soluzione progettuale deve privilegiare la continuita'
assistenziale tra ospedale e territorio, intensificare il rapporto
tra servizi di prevenzione, cura e riabilitazione e promuovere la
solidarieta' e l'umanizzazione.
Sperimentazione di strumenti di coordinamento, interventi
organizzativi e modelli gestionali.
Il progetto sara' valutato riservando particolare attenzione alle
proposte di modelli organizzativi innovativi. Il progetto puo'
prevedere programmi aventi ad oggetto nuovi modelli gestionali che
prevedano forme di collaborazione tra strutture del servizio
sanitario nazionale e soggetti privati, in coerenza con quanto
previsto dall'art. 9-bis del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n.
502, come modificato dall'art. 10 del decreto legislativo 19 giugno
1999, n. 229.
Cofinanziamento.
La dimensione del cofinanziamento, che in ogni caso non potra'
essere inferiore al 30% del valore complessivo del progetto, e'
elemento considerato in sede di valutazione dei progetti. La
capacita' dell'ente richiedente di coprire una parte delle spese con
fondi propri o di altri soggetti pubblici e/o privati, fornisce un
indicatore del grado di responsabilizzazione dell'ente richiedente.
Nell'ambito dell'analisi delle risorse devono essere evidenziate
tutti i finanziamenti in corso, concorrenti al miglioramento della
rete dei servizi sanitari nonche' ogni finanziamento in corso
destinato ad azioni che interagiscano con le politiche per la tutela
della salute.
Ai fini del presente provvedimento concorrono alla formazione del
cofinanziamento, previsto nella misura minima del 30%, tutte le
risorse pubbliche e private mobilitate ex novo (ovvero dopo la data
di approvazione della legge n. 448 del 1996) per le finalita' del
presente decreto ad integrazione degli stanziamenti previsti
dall'art. 71 della succitata legge.
Non possono in ogni caso essere compresi nel cofinanziamento:
le disponibilita' di parte corrente per la quota capitaria di
finanziamento dei livelli di assistenza;
i finanziamenti e i cofinanziamenti di cui all'art. 20 della
legge 11 marzo 1988, n. 67 (i cofinanziamenti sono esclusi nei limiti
della quota obbligatoria del 5%);
ogni altra risorsa pubblica o privata destinata alla
realizzazione di interventi compresi nel progetto e ad essi assegnata
in data anteriore al 23 dicembre 1998.
Trasferibilita'.
In sede di valutazione e selezione dei progetti, si considerera'
con particolare attenzione il livello di trasferibilita' dei
progetti. Detto criterio e' coerente con la logica che guida
l'erogazione dei fondi, finalizzati non tanto a dare risposte a
specifici e isolati problemi, quanto a sperimentare e rendere
riproducibili orientamenti, sistemi di coordinamento, innovazioni
gestionali e quant'altro sia in grado di produrre significativi
miglioramenti nella qualita' dell'assistenza sanitaria erogata con un
utilizzo mirato di risorse.
C) Finanziamento e monitoraggio.
Al fine di favorire una allocazione delle risorse che tenga conto
delle diverse esigenze di riqualificazione dell'assistenza sanitaria
nelle specifiche realta' urbane, nonche' del conseguente fabbisogno
finanziario, i progetti dovranno essere sviluppati facendo
riferimento ad un finanziamento che, in linea di principio, non
potra' superare:
200 miliardi, se riferito ad un'area urbana di grandi
dimensioni;
150 miliardi se riferito ad un'area urbana di medio-grandi
dimensioni:
50 miliardi se riferito ad un'area urbana di medie dimensioni.
I limiti sopra citati sono comunque riferiti a progetti che non
beneficiano di altri finanziamenti e che attengono ad aree urbane con
elevati livelli di criticita' nella rete dell'assistenza sanitaria.
Al fine di raggiungere risultati significativi e tenuto conto
della complessita' dei progetti, il piano di finanziamenti si
riferisce all'intero stanziamento pluriennale.
Al termine di ogni anno, prima di procedere all'erogazione dei
fondi riferiti all'anno successivo, il Dipartimento della
programmazione, avvalendosi dell'Agenzia per i servizi sanitari
regionali, verifica lo stato di realizzazione dei progetti e la
congruita' di quanto realizzato con quanto previsto in sede
progettuale.
In caso di ritardi ingiustificati, previa diffida ad adempiere,
viene sospesa l'erogazione del finanziamento, sentito l'organo di
verifica e informata la Conferenza unificata.
In caso di fondi residui, saranno finanziati ulteriori progetti
da programmare nelle forte e nei tempi previsti dal presente decreto.
I progetti possono essere oggetto di accordi di programma ai
sensi dell'art. 5-bis del decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229.
Con apposito provvedimento da emanarsi entro trenta giorni dalla
pubblicazione del presente decreto, il Ministero della sanita' eroga
alle regioni interessate la somma di 15 miliardi finalizzati ad
assicurare le risorse per la progettazione.
Azioni di sostegno.
Il Ministero della sanita', Dipartimento della programmazione e
l'Agenzia per i servizi sanitari regionali assicurano forme di
sostegno per lo sviluppo della progettazione anche attraverso la
promozione di apposito nucleo interregionale.
Al fine di favorire il raccordo tra regione, comune e altri
soggetti istituzionali interessati, la regione e il comune attivano
gli strumenti di semplificazione delle procedure previsti dalla
normativa vigente.
Al fine di consentire l'attivazione di tempestivi interventi di
sostegno da parte dell'amministrazione centrale, le regioni sono
tenute a comunicare al Ministero della sanita', Dipartimento della
programmazione, l'eventuale insorgenza di situazioni di criticita'
che non consentano la realizzazione o la prosecuzione del progetto.