Allegato A 
 
Domanda in regola con l'imposta di bollo 
 
    Al Ministero delle  attivita'  produttive  -  Direzione  generale
coordinamento incentivi alle imprese - Via del Giorgione, 2/B - 00147 
Roma 
 
  La sottoscritta Societa' &ul; con sede legale in &ul; via &ul; n. 
......  tel.  ................  telefax   ..................   codice
fiscale &ul; in possesso dei requisiti di legge, chiede il contributo 
previsto dall'articolo 12, della legge 12 dicembre 2002, n.  273,  in
relazione (riportare i punti che interessano): 
    a) alla riduzione di capacita' produttiva connessa agli  impianti
siti nei seguenti stabilimenti: 
      stabilimento di &ul; (ubicazione); 
      impianti: (breve descrizione); 
      stabilimento di &ul; (ubicazione); 
      impianti &ul; (breve descrizione); 
    b) alla realizzazione di migliori forme di  collegamento  fra  la
domanda e l'offerta; 
    c) alla rilocalizzazione degli impianti per  i  quali  sussistono
problemi di compatibilita' ambientali con il territorio: 
      da stabilimento di: &ul; (ubicazione); 
      impianti &ul; (breve descrizione); 
      a stabilimento di: &ul; (ubicazione); 
      impianti: &ul; (breve descrizione); 
    d) al programma di innovazione tecnologica volto  alla  riduzione
delle fonti inquinanti e/o all'aumento del risparmio energetico. 
 
                    SCHEMA DI PROGETTO DI MASSIMA 
 
Soggetto/i proponente/i (ragione sociale e sede) 
  Notizie sul progetto: 
    argomento; 
    obiettivi; 
    pertinenza alle tematiche del bando; 
    fattibilita'; 
    costo globale previsto; 
    tempi di realizzazione. 
  Ubicazione dell'iniziativa. 
  Capacita' tecniche dell'impresa/e. 
  Contenuti di innovativita' e confronto con lo stato dell'arte. 
  Effetti previsti in termini di riduzione delle emissioni inquinanti
ed all'aumento del risparmio energetico. 
  Potenziale diffusivita' dei risultati ottenuti. 
  Si dichiara ad ogni effetto che gli elementi  forniti  sia  con  la
presente  istanza   sia   con   la   documentazione   allegata   sono
rigorosamente conformi alla realta'. 
    Data ............................ 
                Legale rappresentate ................................