Allegato A
PROGETTI ATTUATIVI DEL PIANO SANITARIO NAZIONALE
Linee guida per l'accesso al cofinanziamento alle regioni e alle
province autonome di Trento e Bolzano
(Legge 296/2006 - Art. 1, comma 806)
1) Sperimentazione del modello assistenziale case della salute.
La Casa della salute, struttura polivalente in grado di erogare
in uno stesso spazio fisico l'insieme delle prestazioni
socio-sanitarie, favorendo, attraverso la contiguita' spaziale dei
servizi e degli operatori, l'unitarieta' e l'integrazione dei livelli
essenziali delle prestazioni sociosanitarie, deve rappresentare la
struttura di riferimento per l'erogazione dell'insieme delle cure
primarie.
Le regioni dovranno presentare, nel periodo di riferimento,
specifici progetti per l'avvio della sperimentazione nel rispetto
delle seguenti linee guida:
1. All'interno della struttura devono trovare collocazione gli
studi dei Medici di Medicina Generale (MMG) e deve essere garantita
la continuita' assistenziale 7 giorni su 7 e per le 24 ore attraverso
il lavoro in team con i medici di continuita' assistenziale (MCA) e
di emergenza territoriale (MET). Gli studi di MMG che per ragioni di
opportunita' non possono trovare allocazione all'interno della
struttura devono essere in ogni caso a questa funzionalmente
collegati attraverso un idoneo sistema a rete che consenta la
gestione informatizzata dei dati clinici dei pazienti.
2. Sono parte integrante della Casa della salute gli ambulatori
della Specialistica ambulatoriale. All'interno della struttura devono
essere attivate le principali branche cliniche e quelle relative alla
diagnostica di laboratorio e di radiologia ed ecografia di base.
Devono essere in ogni caso previsti appositi protocolli che
disciplinino i rapporti tra gli specialisti ambulatoriali, i MMG e
gli altri professionisti sanitari al fine di rendere possibili, in
caso di richiesta urgente l'effettuazione di consulenze e di
refertazioni nell'arco della stessa giornata .
3. Nella Casa della salute deve, inoltre, essere adeguatamente
rappresentato il personale appartenente alle professioni sanitarie,
con particolare riferimento a quello afferente alle aree della
riabilitazione e della prevenzione. Il personale amministrativo
dipendente dal distretto deve essere presente nella struttura per
svolgere le funzioni di supporto per l'insieme delle attivita'
tecnico- amministrativo, ivi comprese quelle di segretariato che in
essa si svolgono.
4. Presso la Casa della salute deve essere presente un servizio
di ambulanze per il pronto intervento sul territorio ( presenza del
punto di soccorso mobile 118 dotato di medico a bordo presente 24 ore
su 24 ) e per il trasporto infermi a meno che la regione non abbia
diversamente organizzato il servizio.
5. Nella Casa della salute deve essere attivato l'ambulatorio
infermieristico e l'ambulatorio per le piccole urgenze che non
richiedano l'accesso al PS Ospedaliero. Gli infermieri assegnati
stabilmente all'area sub-distrettuale, pur mantenendo la loro
autonomia professionale, operano in stretto rapporto di
collaborazione con i Medici di Medicina Generale (MMG) nei moduli
operativi integrati: l'Unita' di Valutazione Multidimensionale (UVM),
l'ADI, il Centro Diurno, la Residenza Sanitaria Assistenziale (RSA),
la degenza territoriale (Ospedale di Comunita).
6. Ai fini della integrazione tra attivita' sanitarie e attivita'
socio-assistenziali, nella struttura deve essere presente lo
Sportello Unico di Accesso all'insieme delle prestazioni ad
integrazioni socio assistenziale. Attraverso lo sportello unico ed il
personale ad esso dedicato, si realizza la presa in carico del
paziente attraverso l'affido diretto alle unita' valutative e agli
altri servizi da cui dipende la definizione e l'attuazione del
percorso assistenziale individuale.
7. In contiguita' con lo sportello unico di accesso deve essere
allocato il Centro Unico di Prenotazioni (CUP) per tutte le
prestazioni erogate dal Servizio sanitario nazionale.
8. Al fine di realizzare la reale integrazione tra le attivita'
di prevenzione, cura e riabilitazione con particolare riferimento
alle persone affette da patologie croniche, l'organizzazione e la
gestione del servizio di Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) e'
una delle funzioni che deve trovare allocazione all'interno della
casa della salute. L'ADI deve essere intesa come un servizio
multiprofessionale in cui attraverso il lavoro in team dei diversi
professionisti che operano all'interno della struttura si realizza
l'ospedalizzazione a domicilio e l'umanizzazione delle cure.
Attraverso l'ADI inoltre si realizza l'addestramento del paziente e
della sua famiglia alla gestione delle patologie croniche e
recidivanti ( Family learning).
9. La Casa della salute deve rappresentare il luogo della
partecipazione democratica dove i cittadini e le associazioni di
tutela dei pazienti contribuiscono alla programmazione dei servizi e
delle attivita' e sono chiamati a valutare i risultati ottenuti in
termini di salute e di benessere percepito.
10. Nella Casa della salute deve trovare implementazione la
telemedicina e il teleconsulto a distanza attraverso la messa in
opera di una piattaforma tecnologica che consenta il collegamento in
tempo reale con l'ospedale/i di riferimento per la diagnostica di
secondo livello.
2) Iniziative per la salute della donna ed iniziative a favore delle
gestanti, della partoriente e del neonato.
La tutela della salute della donna, in particolar modo in ambito
materno infantile, costituisce un impegno di valenza strategica dei
sistemi sociosanitari per il riflesso che gli interventi di
promozione della salute, di cura e riabilitazione in tale ambito
hanno sulla qualita' del benessere psico-fisico nella popolazione
generale attuale e futura.
In questa ottica e per il periodo considerato, le regioni
dovranno presentare specifiche iniziative in materia di:
A) Iniziative per la salute della donna.
Educazione alla salute dell'adolescente da perseguirsi d'intesa
con gli organi scolastici, partendo dall'analisi delle condizioni
socio familiari e ambientali, mediante l'attivazione di corsi di
informazione ed educazione alla salute della giovane.
Andranno privilegiati argomenti quali fisiopatologia della
riproduzione e malattie sessualmente trasmesse, HPV, educazione alla
affettivita'.
Programmi di screening regionali o aziendali: in tale ambito si
dovranno privilegiare iniziative che prevedano la presa in carico
della donna con patologia oncologica per indirizzarla verso i servizi
specialistici, di diagnosi e cura, facilitandole i percorsi e gli
accessi ed attivando il supporto psicologico;
Prevenzione e trattamento delle principali patologie del periodo
post fertile:
tenuto conto che la cessazione dell'attivita' ovarica comporta
effetti che, pur di minor rilievo in termini di salute fisica,
possono compromettere sensibilmente la qualita' della vita della
donna, particolare interesse deve essere rivolto a situazioni quali:
osteoporosi
l'incontinenza urinaria
le problematiche relazionali
le problematiche legate alla sessualita'
B) Iniziative a favore delle gestanti e delle partorienti e del
neonato.
Favorire il parto naturale affinche' il ricorso al parto cesareo
sia riportato all'interno dei parametri europei (20%);
Umanizzare l'evento nascita con il miglioramento dell'assistenza
ostetrico e pediatrica - neonatologica che deve prevedere:
il parto indolore;
l'allattamento materno precoce;
il rooming-in.
Si dovra', altresi', porre particolare attenzione alla sempre
maggiore presenza di cittadine non italiane, in particolare
extracomunitarie. Specifici progetti potranno essere diretti a
garantire la comunicazione interculturale e l'assistenza
specialistica alle portatrici di mutilazioni genitali.
Trasporto neonatale: il trasporto della gravida e del neonato
deve essere considerato una componente essenziale di un piano di
regionalizzazione delle cure perinatali che preveda l'attivazione e
il completamento del Sistema di Trasporto in Emergenza Neonatale
(S.T.E.N.) e del Servizio di Trasporto Assistito Materno (S.T.A.M.).
In questa ottica, nel periodo indicato, dovranno essere
programmati corsi di formazione per il personale, medico e non,
addetto all'attivita' di trasporto, rivolti preferibilmente a
soggetti con esperienza di terapia intensiva neonatale: il trasporto
infatti non puo' essere affidato ai punti nascita periferici che ne
fanno richiesta.
3) Malattie rare.
In coerenza con il decreto ministeriale 18 marzo 2001, n. 279
(Regolamento di istituzione delle malattie rare e di esenzione dalla
partecipazione al costo delle relative prestazioni sanitarie), con
l'Accordo tra il Ministro della salute, le regioni e le province
autonome di Trento e Bolzano dell'11 luglio 2002 e con le indicazioni
contenute nel Piano sanitario nazionale, lo sforzo per la tutela dei
soggetti affetti da malattie rare dovra' essere intensificato.
In attesa di definire specifici progetti atti a potenziare la
rete destinata a garantire un'assistenza omogenea su tutto il
territorio nazionale il 50% della quota di cui all'art. 1, comma 806,
lettera c) della legge n. 296/2006 (30 Milioni di Euro) viene
destinata a progetti che assicurino, nel periodo previsto:
a) la presa in carico globale del paziente affetto da MR
tramite modalita' organizzative formalmente definite che assicurino
l'approccio di competenze multidisciplinari;
b) l'integrazione sia con le strutture sanitarie territoriali
per attivare l'assistenza domiciliare nei confronti dei pazienti per
i quali l'ambito familiare lo permetta, sia con i servizi sociali;
c) i trattamenti palliativi per i casi che lo richiedano;
d) la realizzazione di campagne informative rivolte ai pazienti
e alle famiglie sulle attivita' svolte e sul percorso assistenziale
del paziente.
La quota pari al 40% sara' destinata, come finanziamento
aggiuntivo, ai programmi regionali che prevedano l'attivazione di
formali accordi di cooperazione tra le regioni interessate, volti ad
assicurare, nel periodo previsto:
a) lo sviluppo e l'utilizzo di percorsi diagnostico terapeutici
condivisi, specifici per singole malattie e/o gruppi di malattie;
b) la realizzazione di attivita' di consulenza e supporto a
distanza, anche mediante l'utilizzo di nuove tecnologie
(telemedicina);
c) la realizzazione di attivita' formative rivolte ai MMG e
agli operatori sanitari dei servizi territoriali nelle regioni
coinvolte, riguardanti la formulazione del sospetto diagnostico e la
gestione della malattia;
d) la definizione di procedure concordate per il trasferimento
del paziente presso le strutture piu' esperte, qualora cio' sia
indispensabile per l'ottimale gestione del caso;
e) il coinvolgimento delle associazioni dei malati e dei loro
familiari per l'individuazione di bisogni particolari e per la
gestione del paziente;
f) la diffusione delle informazioni sulle attivita' svolte e
sui luoghi di cura delle singole malattie e/o gruppi.
Sono altresi' attribuiti finanziamenti, per la quota residua, ai
progetti regionali che prevedano l'attivazione di registri regionali
o interregionali che garantiscano, entro febbraio 2008, il flusso dei
dati al Registro nazionale attraverso un sistema strutturato e
appositamente concordato.
4) Implementazione della rete delle unita' spinali unipolari.
La problematica dell'assistenza alle persone affette da lesioni
midollari coinvolge il momento clinico, quello riabilitativo e quello
di reinserimento sociale del paziente. Ognuno di questi momenti
interessa una pluralita' di strutture e di funzioni, anche di
altissima specializzazione (necessariamente sovraregionali), che
necessitano di un elevato coordinamento.
E', pertanto, essenziale inserire questi momenti in un sistema
integrato di rete, nel quale tutti i soggetti coinvolti si
riconoscano nel comune percorso di continuita' assistenziale.
In questa ottica, alle regioni e agli enti locali e' richiesto di
programmare lo sviluppo di interventi integrati, finalizzati a
garantire la continuita' e l'unitarieta' di un percorso assistenziale
che si faccia carico della specificita' di tali situazioni e della
complessita' delle relazioni e dei bisogni delle persone, superando
l'attuale frammentarieta' degli interventi.
In particolare, nel periodo indicato, i programmi regionali
dovranno prevedere:
la definizione di accordi a livello regionale con specifici
protocolli di intervento tra i diversi soggetti coinvolti nel
percorso clinico assistenziale (presidi ospedalieri, servizi di
emergenza territoriale 118, aziende sanitarie), per garantire un
intervento tempestivo entro le prime ore dell'insulto e ridurre
l'intervallo tra evento lesivo e accesso alla struttura specializzata
piu' idonea;
la realizzazione di processi organizzativi che coinvolgano
tutte le competenze specialistiche necessarie ad assicurare la presa
in carico globale del paziente, lungo il miglior percorso
diagnostico, terapeutico e riabilitativo, dalla fase di emergenza
fino alle dimissioni,
la definizione di accordi interregionali per l'eventuale accesso
dei propri pazienti a strutture di altissima specializzazione non
presenti nella propria regione;
il coordinamento e l'integrazione con gli enti locali, le
strutture sanitarie territoriali riabilitative di competenza i
distretti sociosanitari ed i MMG per garantire la continuita'
dell'assistenza ed assicurare la migliore qualita' di vita per una
disabilita' non emendabile;
la realizzazione di percorsi assistenziali e riabilitativi
specifici per l'eta' pediatrica, nell'ambito dei quali assume
particolare rilevanza la presenza delle figure professionali dello
psicologo dell'eta' evolutiva e del neuropsichiatria infantile;
la definizione di sistemi informativi che permettano la
rilevazione sistematica dei dati relativi alle mielolesioni, al fine
di disporre delle informazioni necessarie alla programmazione ed al
monitoraggio delle attivita'.