Allegato 6 
                                      Al Ministero dell'agricoltura e 
                                   delle foreste - Direzione generale 
                                  della tutela economica dei prodotti 
                                  agricoli - Divisione III - ROMA 
Tramite.............................................................. 
             (organo di controllo) (provincia) 
 
OGGETTO: Richiesta di autorizzazione a  produrre  premiscele  di  cui
all'art. 3, quinto comma, del decreto ministeriale 28 gennaio 1988, 
n. 58 
   Il sottoscritto.................... nato a ...................... 
 in data....................... e domiciliato a .................... 
                             titolare 
nella propria qualita' di                legale ................ 
                                    rappresentante avente sede legale 
in................... via .......................................... 
 iscritta o registrata presso ...................................... 
chiede  che  lo  stabilimento.................................  venga
autorizzato a produrre premiscele di cui all'art.  3,  quinto  comma,
del decreto ministeriale 28 gennaio 1988, n. 58. 
   A tale scopo sotto la  propria  responsabilita'  dichiara  che  il
prodotto fabbricato presenta la seguente composizione: 
    1) .................................................. %  in  peso
    2) .................................................. %  in  peso
    3) .................................................. %  in  peso
    4) .................................................. %  in  peso
    ..........................................................  %  in
    peso. 
   A tal fine si impegna: 
     a) a tenere in permanenza i registri vidimati e bollati  di  cui
all'art. 6 del presente decreto; 
     b) a  comunicare  agli  organi  di  controllo  il  programma  di
fabbricazione per ogni partita di burro concentrato, di premiscele di
cui all'art. 6, par. 1, lettera c) del regolamento CEE n. 2409/86 e/o
di miscela di grassi acquistate, indicando se si tratta  di  prodotti
addizionali  dei  traccianti  di  cui  all'allegato  1  del  presente
decreto; 
     c) a sottostare ai controlli; 
     d) ad  adempiere  a  tutti  gli  altri  obblighi,  previsti  dal
"regolamento" e dal presente decreto. 
   Nel confermare  quanto  sopra  esposto,  si  resta  in  attesa  di
comunicazioni in merito. 
   In fede. 
   .................., li'...................... 
 
                             ............................ 
                                       (Firma)