ALLEGATO A 
                                          (4 copie di cui 1 in bollo) 
                                         Al Ministero dei trasporti - 
                                        Direzione generale M.C.T.C. - 
                                             Direzione centrale III - 
                                  Commissione legge n. 877/86 - ROMA 
                                   per il tramite Ufficio provinciale 
                                  M.C.T.C. di ...................... 
   La sottoscritta impresa ........................................ 
con sede in .............. chiede ai sensi della  legge  13  dicembre
1986 n. 877 un contributo dello Stato per gli anni............... per
l'esercizio  di  autoservizi  di  linea  ordinaria  e  internazionali
frontalieri di concessione statale. 
   Dichiara: 
    a) di esercitare o di avere esercitato nel periodo 
............ le autolinee per le quali chiede il contributo in base a 
formali atti 
di proroga, di  rinnovo  o  di  concessione  rilasciati  dall'ufficio
provinciale M.C.T.C. di ............................................; 
     b) di avere assicurato la normale efficienza dei servizi; 
     c) di aver rispettato il contratto di lavoro e le leggi sociali;
     d) di assumere piena  ed  incondizionata  responsabilita'  sulla
     veridicita' dei dati denunciati negli allegati prospetti. 
     Data..................... 
 
                          L'impresa 
                   ..................... 
(firma del titolare o rappresentante legale autenticata nei  modi  di
legge)