ALLEGATO C 
                                                            (3 copie) 
 
IMPRESA 
                                               Anno.................. 
.................................................................... 
.................................................................... 
.................................................................... 
Percorrenza chilometrica annua................ Km............... 
Contributi chilometrici percepiti 
per i servizi statali: L. ................... 
                              (totali) 
                                                 L. .............. 
                                                    (quota parte) 
 
                        L'impresa ................................ 
                                         (timbro e firma) 
 
 
 
PARTE RISERVATA ALL'UFFICIO M.C.T.C. 
Contributo max ammissibile (totale 9 interno)..... L. ....... 1) 
Disavanzo di esercizio (n. 14 - col. 1 - all. B). L. ....... 2) 
Contributo proposto (minore 1 o 2) .............. L. .......... 
 
                                       Il direttore 
 
                                 ........................ 
                                     (timbro e firma) 
 
 

              Parte di provvedimento in formato grafico

 
 
 
 
Osservazioni dell'impresa: 
 
 
 
                                 Firma .............. 
 
 
 
Osservazioni ufficio M.C.T.C.: 
 
 
 
                                 Firma ..............