Allegato A
LINEE DI INDIRIZZO PER LA RIDUZIONE DEL RISCHIO AUTOLESIVO E
SUICIDARIO DEI DETENUTI, DEGLI INTERNATI E DEI MINORENNI SOTTOPOSTI A
PROVVEDIMENTO PENALE.
Premessa
La riforma della sanita' penitenziaria, ormai da tempo avviata a
seguito del D.P.C.M. 1.4.2008, sta comportando la mobilitazione delle
risorse e la reingegnerizzazione dei meccanismi di collaborazione
delle istituzioni coinvolte a tutti i livelli nella gestione dei
soggetti, adulti e minorenni, sottoposti a provvedimenti limitativi
della liberta'.
L'Allegato A al D.P.C.M. 1.4.2008 contiene l'indicazione dei principi
fondamentali della riforma ed in particolare riserva una specifica
attenzione alla tematica della presa in carico dei nuovi giunti e
della prevenzione del rischio suicidario. Infatti, tra gli Obiettivi
di salute e' presente anche "la riduzione dei suicidi e dei tentativi
di suicidio, attraverso l'individuazione dei fattori di rischio".
Tale argomento e' ulteriormente richiamato nel paragrafo relativo
alla "Medicina generale e la valutazione dello stato di salute dei
nuovi ingressi", in cui e' espressamente indicato che i presidi
sanitari presenti in ogni istituto penitenziario e servizio minorile
debbano adottare procedure di accoglienza che consentano di attenuare
gli effetti potenzialmente traumatici della privazione della liberta'
e mettere in atto gli interventi necessari a prevenire atti di
autolesionismo.
Inoltre, sempre nell'Allegato A, nel paragrafo relativo alla
"Prevenzione cura e riabilitazione nel campo della salute mentale",
tra le azioni da compiere e' espressamente indicata, tra le altre, la
realizzazione di specifici programmi mirati alla riduzione dei rischi
di suicidio.
Fin dall'entrata in vigore della normativa e' stato individuato
nell'Accordo lo strumento fondamentale per definire le forme di
collaborazione tra Servizio Sanitario Nazionale e Ministero della
Giustizia; tra le Regioni ed i Provveditorati Regionali
dell'Amministrazione Penitenziaria e i Centri per la Giustizia
Minorile; tra le Aziende sanitarie locali e le Direzioni sia
Penitenziarie sia dei Servizi Minorili (Istituti Penali per i
Minorenni, Centri Prima Accoglienza e Comunita' Ministeriali),
tenendo conto delle specifiche esigenze, risorse, nonche' della
tipologia dell'utenza sottoposta a provvedimenti penali restrittivi
e/o limitativi della liberta' personale.
Per quanto riguarda la specificita' del settore minorile e' proprio
l'Accordo sulle "Linee di indirizzo per l'assistenza sanitaria ai
minori sottoposti a provvedimento dell'Autorita' Giudiziaria" del 26
novembre 2009, che richiama ulteriormente la necessita' di
integrazione tra gli interventi sanitari, sociali ed educativi e
quindi di un programma per la presa in carico multidisciplinare a
partire dalla prima fase di ingresso nel circuito penale, per una
valutazione complessiva del minore che consenta di evidenziare le sue
caratteristiche e i suoi bisogni "assistenziali".
Il Fenomeno
La condizione di reclusione e' una esperienza umana limite, che
coincide da un lato con la perdita della liberta' individuale e della
propria autonomia e dall'altra con la frattura della continuita'
esistenziale attraverso la sottrazione dell'individuo dal corso della
propria vita e dalla sua rete relazionale.
"L'impatto psicologico dell'arresto e dell'incarcerazione, la paura
di essere abbandonati da familiari e amici, la crisi di astinenza
dei tossicodipendenti, la consapevolezza di una condanna lunga, lo
stress quotidiano della vita in carcere, sono tutti elementi in
grado di superare la 'soglia di resistenza' di una persona"(1 ), e
infatti e' proprio nell'immediatezza dell'ingresso in istituto
dalla liberta', o in occasione di cambiamenti significativi nelle
proprie condizioni detentive, che si rileva un rischio maggiore di
condotte autolesive o suicidarie.
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(1 ) Comitato Nazionale per la Bioetica: "Il suicidio in carcere.
Orientamenti bioetici" 25/6/2010
Alcuni dati sui suicidi in carcere, sia per gli adulti (fonte:
Ministero della giustizia -Dipartimento dell'Amministrazione
penitenziaria , Ufficio per la gestione del sistema informativo
automatizzato, Sezione statistica) che per i minorenni (fonte:
Ministero della giustizia -Dipartimento giustizia minorile, Ufficio I
Capo Dipartimento, Servizio Statistico) riferiti agli ultimi anni
consentono di inquadrare e comprendere l'entita' e la delicatezza del
fenomeno.
In particolare i dati relativi alla popolazione adulta evidenziano
una percentuale suicidaria piu' alta rispetto alla societa' libera e
un rischio maggiormente concentrato o nell'immediatezza dell'ingresso
in istituto dalla liberta', o in occasione di cambiamenti
significativi nelle proprie condizioni detentive, come ad esempio il
trasferimento da un istituto all'altro.
Per quanto riguarda la popolazione minorile i dati relativi al
suicidio evidenziano una piu' bassa incidenza del fenomeno, mentre
sembrerebbero piu' significativi quelli classificati quali "tentativo
di suicidio".
Occorre evidenziare che l'inserimento di un minore in un carcere o in
un Centro di Prima Accoglienza deve prevedere non solo una
gradualita' dell'impatto con la dimensione della privazione della
liberta' ma anche l'indispensabilita' dell'approccio
multidisciplinare. Anche nell'ambito del contesto penale minorile la
fase di ingresso nel circuito del minore e' considerata il fulcro
dell'intervento.
Una ulteriore particolare attenzione va posta negli interventi da
mettere in atto presso gli Ospedali Psichiatrici Giudiziari e le Case
di Cura e Custodia, che piu' di ogni altra struttura di limitazione
della liberta' personale subiscono il rischio degli atti di
autolesionismo grave, fino al suicidio.
Raccomandazioni della World Health Organization (WHO/OMS)
Il Department of Mental Health and Substance Abuse della
Organizzazione Mondiale della Sanita' (OMS) ha redatto nel 2007 un
documento che riassume le raccomandazioni sulla "Prevenzione del
suicidio nelle carceri".
L'ottima qualita' del documento, elaborato da un panel di esperti di
livello internazionale e la sua esaustivita' ne fanno un importante
strumento di riferimento.
Il documento tratta la problematica elaborando i possibili profili
suicidari contestualizzati al regime detentivo, individuando i
fattori di rischio e delineando un programma di prevenzione del
suicidio attraverso l'addestramento del personale, lo screening di
ingresso, l'osservazione dopo l'ingresso, la gestione post-screening,
le modalita' di comunicazione, il trattamento del tentativo di
suicidio e la gestione dell'evento suicidio.
Nonostante debba essere rilevato come esistano delle differenze anche
sostanziali tra regimi penitenziari dei diversi Paesi, di seguito
vengono elencate le indicazioni strategiche desumibili:
1) Organizzare corsi di addestramento (e di aggiornamento) per il
personale di Polizia Penitenziaria e per gli operatori sanitari
che li aiuti a riconoscere i detenuti a rischio suicidario;
2) Curare la qualita' del clima sociale e porre particolare
attenzione all'ambiente, considerando i suoi livelli di attivita',
di sicurezza, di cultura, e il tipo di rapporto tra agenti e
detenuti;
3) Mettere in atto strategie tese a ridurre i comportamenti
aggressivi ed altre forme di violenza, ed enfatizzare invece
relazioni supportive tra i detenuti e il personale sanitario e
penitenziario;
4) Implementare procedure di screening sistematico dei detenuti
sia all'ingresso che durante la detenzione, per identificare gli
individui con un rischio suicidario elevato;
5) Implementare procedure di screening precoce e relativa
valutazione dei minori privati della liberta';
6) Favorire la comunicazione e le informazioni tra il personale
sanitario e penitenziario sui soggetti a rischio;
7) Formalizzare procedure scritte che riportino i requisiti minimi
per ospitare detenuti ad alto rischio, le modalita' per fornire
supporto sociale, la prescrizione di frequenti controlli visivi e
osservazione continua per i detenuti a rischio suicidario.
Le Azioni
Un intervento di sistema sul tema della prevenzione del rischio
suicidario non puo' non tenere conto del fatto che ciascun istituto
penitenziario e/o servizio minorile si differenzia dagli altri e si
caratterizza per la tipologia dell'utenza presente (patologie,
posizioni giuridiche, tempi di permanenza, etnia, genere, condizioni
socio culturali, ecc.) e per il contesto ambientale (numero delle
presenze e sovraffollamento, condizioni igieniche, risorse
territoriali, risorse di personale, ecc).
In ogni caso sara' importante che il sistema sviluppi capacita' di
intercettare e trattare con tempestivita' stati di disagio
psicologico e di disturbo psichico o altri tipi di fragilita',
attivando un coordinamento funzionale delle diverse figure
professionali presenti, a prescindere dal loro rapporto di'
dipendenza istituzionale, capacita' quindi di migliorare le
interazioni e le sinergie funzionali tra le stesse figure con
l'obiettivo, pur nei rispetto delle rispettive competenze previste
dalle norme vigenti, di mettere in atto misure di contenimento del
rischio suicidario e di arrivare ad una reale diminuzione dei
comportamenti autolesivi e dei suicidi da parte delle persone
detenute ed internate e dei minori privati della liberta'.
L'Amministrazione penitenziaria e la Giustizia minorile, tramite le
proprie articolazioni territoriali, e le Regioni e PP.AA. si
impegnano, entro tre mesi dalla data del presente Accordo, a
costituire in ogni Regione e PP.AA., all'interno di ciascun
Osservatorio Permanente sulla Sanita' Penitenziaria, un gruppo di
lavoro tecnico-scientifico, composto, senza oneri aggiuntivi, anche
da operatori sanitari e da operatori penitenziari e minorili. Tale
gruppo di lavoro avra' il compito di elaborare, sulla base delle
linee guida esistenti e tenendo conto delle indicazioni degli
organismi europei e dell'OMS, un programma operativo di prevenzione
del rischio auto-lesivo e suicidario in carcere e nei servizi
minorili.
Detto programma deve prevedere:
• una ricognizione dell'esistente in ciascuna Regione ed
Istituto/servizio penitenziario e/o minorile, in termini di
disposizioni normative e pratiche gia' in atto;
• specifiche modalita' operative ed organizzative di intervento
nei confronti del disagio che, sulla base delle competenze e delle
responsabilita' attribuite dalla normativa vigente alle
Amministrazioni coinvolte, individuino sia le aree di
coordinamento sia le specifiche attivita' che ciascuna di esse
dovra' mettere in atto;
• l'adozione, in tempo utile, di tutte le iniziative necessarie
all'avvio, entro un anno dalla data della stipula del presente
Accordo, di una sperimentazione in almeno una struttura carceraria
per adulti e una per minori presente sul territorio della Regione,
fermo restando che ii successo e l'efficacia dell'intervento sono
legati all'effettiva messa in atto delle azioni specifiche
individuate per ciascuna Amministrazione coinvolta;
• il monitoraggio e la valutazione, anche attraverso l'utilizzo di
strumenti per la verifica dell'applicazione delle procedure stesse
(es: audit, monitoraggio della diffusione e della conoscenza delle
procedure, ecc.).
A prescindere quindi dal modello organizzativo adottato da ciascuna
ASL e validato da ciascuna Regione, a garanzia di' un auspicabile
livello di omogeneita' sul territorio nazionale, si ritiene
necessario che siano ulteriormente assicurati percorsi di formazione
congiunta degli operatori appartenenti alle diverse amministrazioni
coinvolte, (incluso il personale di Polizia Penitenziaria), estesi
eventualmente al terzo settore ed al volontariato qualora presenti.
Monitoraggio e verifica
L'applicazione del presente Accordo sara' oggetto di apposito
monitoraggio da parte delle Regioni e delle Province autonome, del
Ministero della Giustizia e del Ministero della Salute che
procederanno a rilevare, con cadenza annuale, le azioni e le
attivita' mirate alla realizzazione dei contenuti dei presente
Accordo, sia tramite relazioni scritte che attraverso audizioni
dirette, in uno spirito di reciproca collaborazione tra tutte le
istituzioni interessate, al fine di consentire una visione nazionale
dell'andamento del fenomeno e delle misure di contrasto.
I dati elaborati sono messi a disposizione del Tavolo di
consultazione permanente sulla sanita' penitenziaria.
Dalle attivita' previste dalle presenti linee di indirizzo non devono
derivare maggiori oneri a carico della finanza pubblica.