Allegato 1 
 
                    VIOLAZIONE DI DATI PERSONALI 
 
 
                 Modello di comunicazione al Garante 
 
    1. Titolare che effettua la comunicazione: 
      a. Denominazione o ragione sociale: 
      b. Sede del titolare: 
      c. Persona fisica addetta alla comunicazione: 
      d. Funzione rivestita: 
      e. Indirizzo email per eventuali comunicazioni: 
      f. Recapito telefonico per eventuali comunicazioni: 
    2. Natura della comunicazione: 
      a.  Nuova  comunicazione  (inserire  contatti   per   eventuali
chiarimenti, se diversi da quelli sub 1.): 
      b. Seguito di  precedente  comunicazione  (inserire  numero  di
riferimento): 
        b.1.  Inserimento  ulteriori  informazioni  sulla  precedente
comunicazione: 
        b.2. Ritiro precedente comunicazione (inserire le ragioni del
ritiro): 
    3. Breve descrizione della violazione di dati personali: 
    4. Quando si e' verificata la violazione di dati personali? 
      a. Il ... 
      b. Tra il ... e il ... 
      c. In un tempo non ancora determinato 
      d. E' possibile che sia ancora in corso 
    5. Dove e' avvenuta la violazione dei dati? (Specificare  se  sia
avvenuta a seguito  di  smarrimento  di  dispositivi  o  di  supporti
portatili) 
    6. Modalita' di esposizione al rischio: 
      a. tipo di violazione: 
        a.1. lettura (presumibilmente i dati non sono stati copiati) 
        a.2. copia (i dati  sono  ancora  presenti  sui  sistemi  del
titolare) 
        a.3. alterazione (i dati sono presenti sui  sistemi  ma  sono
stati alterati) 
        a.4. cancellazione (i dati non  sono  piu'  sui  sistemi  del
titolare e non li ha neppure l'autore della violazione) 
        a.5. furto (i dati non sono piu' sui sistemi del  titolare  e
li ha l'autore della violazione) 
        a.6. altro [specificare] 
      b. dispositivo oggetto della violazione: 
        b.1. computer 
        b.2. dispositivo mobile 
        b.3. documento cartaceo 
        b.4. file o parte di un file 
        b.5. strumento di backup 
        b.6. rete 
        b.7. altro [specificare] 
    7.  Sintetica  descrizione  dei  sistemi  di  elaborazione  o  di
memorizzazione  dei  dati  coinvolti,  con  indicazione  della   loro
ubicazione: 
    8. Quante persone sono state colpite  dalla  violazione  di  dati
personali? 
      a. [numero esatto] persone 
      b. Circa [numero] persone 
      c. Un numero (ancora) sconosciuto di persone 
    9. Che tipo di dati sono coinvolti nella violazione? 
      a. Dati anagrafici 
      b. Numeri di telefono (fisso o mobile) 
      c. Indirizzi di posta elettronica 
      d. Dati di accesso e di identificazione (user  name,  password,
customer ID, altro) 
      e. Dati di pagamento (numero di conto corrente, dettagli  della
carta di credito, altro) 
      f. Altri dati personali (sesso,  data  di  nascita/eta',  ...),
dati sensibili e giudiziari 
      g. Ancora sconosciuto 
      h. Altro [specificare] 
    10. Livello  di  gravita'  della  violazione  di  dati  personali
(secondo le valutazioni del titolare): 
      a. Basso/trascurabile 
      b. Medio 
      c. Alto 
      d. Molto alto 
    11. Misure tecniche e organizzative  applicate  ai  dati  colpiti
dalla violazione: 
    12. La violazione e' stata comunicata anche a  contraenti  (o  ad
altre persone interessate)? 
      a. Si', e' stata comunicata il ... 
      b. No, perche' [specificare] 
    13. Qual e' il contenuto della  comunicazione  ai  contraenti  (o
alle  altre  persone  interessate)?   [riportare   il   testo   della
notificazione] 
    14. Quale canale e' utilizzato per la comunicazione ai contraenti
(o alle altre persone interessate)? 
    15. Quali misure tecnologiche e organizzative sono state  assunte
per contenere la violazione dei dati e  prevenire  simili  violazioni
future? 
    16.  La  violazione  coinvolge  contraenti   (o   altre   persone
interessate) che si trovano in altri Paesi EU? 
      a. No 
      b. Si 
    17.  La  comunicazione  e'  stata  effettuata   alle   competenti
autorita' di altri Paesi EU? 
      a. No 
      b. Si [specificare]