Allegato 2
(di cui all'art. 2, comma 1)
Art. 1 comma 2, legge 31/2006
MORTE INASPETTATA DI FETO DI ETA' GESTAZIONALE
SUPERIORE ALLA 25A SETTIMANA
INDICE
Inquadramento generale della "Morte inaspettata del feto dopo la
25' settimana di gestazione"
Legge 31/2006 -Protocollo per riscontro diagnostico di feto di eta'
gestazionale superiore alla 25' settimana
Legge 31/2006 - Scheda descrizione macroscopica placenta da
gravidanza singola
Manuale autopsia del feto nato morto - per accertamenti
accertamenti anatomopatologici e medico-legali
Note generali
Obiettivi e modalita' dell'autopsia in caso di morte fetale
endouterina (MEF)
Note al protocollo autoptico e al protocollo di esame macroscopico
della placenta (flow-chart)
Indicazioni per l'utilizzo del protocollo autoptico
Scheda "Prelievi effettuati per l'esame istologico"
Scheda "Informazioni cliniche minime preliminari"
Tabelle dismorfologiche del feto
Aspetto esterno dell'encefalo nelle diverse eta' gestazionali
Normogrammi del feto e della placenta
Raccolta di campioni biologici per indagini ancillari all'autopsia
Documentazione fotografica del cadavere
Esame radiologico dello scheletro
Esame della placenta (macroscopica, campionamento e fissazione)
Flow-chart del campionamento della placenta.
Documentazione fotografica della placenta
INQUADRAMENTO GENERALE DELLA "MORTE INASPETTATA DEL FETO
DOPO LA 25A SETTIMANA DI GESTAZIONE"
La legge 31/2006 affianca alla SIDS l'entita' "morte inaspettata
del feto dopo la 25' settimana di gestazione", suggerendone una
affinita' tale da giustificare un medesimo approccio
operativo-metodologico alla definizione delle cause sia per la SIDS
che per queste morti fetali prenatali.
Questo Gruppo di Lavoro SIDS, istituito dal Ministero della Salute
con decreto 04/01/2010 E, non ritiene corretto, utile ed economico
a.ccumunare il percorso diagnostico-gestionale della. SUTD/STDS a
quello della. morte fetale endouterina.
Questa decisione e' fondata su considerazioni epidemiologiche,
scientifiche, organizzative e di spesa sanitaria.
La SIDS (accettata e differenziata dalla SUID) e' una patologia
rara, poiche' si stima in Italia un'incidenza pari a circa lo 0,5%0
dei nati vivi (circa 300 nuovi casi/anno).
La morte endouterina fetale ha un'incidenza nettamente superiore a
quella della SIDS, interessando in Italia circa il 4-5%o dei nati
(1); questa variabilita' dipende del limite temporale gestazionale
entro cui si distingue la "morte endouterina fetale" (morte
endouterina spontanea di un soggetto che ha raggiunto sviluppo
anatomico-funzionale compatibile con vita extrauterina autonoma)
dall' "aborto" (morte endouterina spontanea di un soggetto con
sviluppo anatomico-funzionale non compatibile con vita extrauterina
autonoma) '2). Il tasso del 4%o si riferisce ai feti che nascono
morti dopo il 180° giorno di gravidanza (cioe' da 26 settimane ed 1
giorno) mentre quello del 5%o si riferisce, secondo le indicazioni
dell'OMS, ai decessi che interessano feti di peso ≥ ai 500 grammi,
indipendentemente dall'eta' gestazionale (3).
Il dato e' probabilmente sottost mato e difficilmente monitorabile
nella sua evoluzione temporale anche a causa delle molteplici
variazioni che dal 1996 ad oggi hanno caratterizzato il sistema di
rilevazione della
natimortalita' in Italia (2). Rimane tuttavia evidente come il
criterio per identificare la "morte endouterina" (differenziandola
dall'aborto) sia fortemente influenzato dalle capacita' della moderna
neonatologia di far
sopravvivere, possibilmente in buone condizioni di salute, un
soggetto nato prematuro: alcuni decenni or sono questo limite era
posto a 28 settimane (limite per altro ancora utilizzato da numerose
Amministrazioni Locali), poi e' sceso a 180 giorni, ora ci si
riferisce a circa 22 settimane di gestazione (per esempio utilizzato
come limite entro cui limitare le interruzioni volontarie di
gravidanza). Inoltre il riferimento alla settimana di gestazione
raggiunta al momento del parto contribuisce a rendere meno ben
definita la popolazione, poiche' e' evidente che spesso i feti
vengono partoriti con ritardo (talvolta di settimane) rispetto al
momento del decesso.
Queste considerazioni evidenziano come il riferimento della legge
31/2006 alle morti fetali che avvengono "dopo la 25° settimana di
gestazione" risulti una forzatura, non motivata, rispetto
all'obiettivo dichiarato di comprendere le cause e i meccanismi di un
evento biologico.
Il problema della perdita spontanea della gravidanza, forse con la
sola eccezione delle perdite precoci che derivano nella stragrande
maggioranza da cromosomopatie o gravi alterazioni geniche, va
affrontato nella sua complessita' e specificita' senza costituire a
priori gabbie temporali: di fatto i feti possono morire, sebbene con
differenti frequenze, delle stesse cause in epoche gestazionali
diverse.
Un altro elemento critico dell'indicazione di Legge e' il
riferimento alla "morte inaspettata del Feto", dizione che non
rappresenta una entita' nosologica validata dalla comunita'
scientifica internazionale, anche per la sua scarsa possibilita' di
definizione in termini precisi e riproducibili.
11 termine "Sudden lntrauterine Unexplained Death" (SIUD) viene
utilizzato per la prima volta nel 2001, in uno studio retrospettivo
norvegese 1); e' sicuramente accattivante per il suo richiamo alla
SIDS ed alla SUID (Sudden Unexpected Infant Death) ma assolutamente
vago e foriero di gravi fraintendimenti: come determinare il
carattere improvviso di decesso che non avviene quasi mai in corso di
osservazione medica? Clinicamente appare difficile identificare
adeguatamente un caso di decesso " nspiegato", poiche', anche
riferendosi a gravi patologie della gravidanza, l'esito della stessa
puo' differire moltissimo. Da un grave diabete mellito gestazionale
mal compensato puo' esitare soggetto nato vivo, come una morte
endouterina precoce; lo stesso puo' accadere in caso di ipertensione
gravidica, improvvisamente virata in eclampsia. Questo per non
considerare i distacchi emorragici della placenta che si manifestano
acutamente ed improvvisamente ma che
dipendono da patologie ben specificabili, assolutamente note e
verificabili istologicamente (come impianto superficiale della
placenta o placentiti/deciduiti acute). Da un punto di vista
anatomo-patologico ed epidemiologico il termine risulta ancora piu'
vago poiche' il grado con cui l'eziopatogenesi di una morte fetale
puo' rimanere "indefinita" dipende dal tipo e dalla modalita' di
esecuzione delle indagini effettuate post-mortem, dal livello di
esperienza degli operatori e dal tipo di classificazione utilizzata
La riproposta del concetto di SIUD nella tipologia di "morte
inaspettata del feto" effettuato dalla legge 31/2006 non ha
migliorato le cose; il termine "inaspettato" crea un inaccettabile
filtro assolutamente soggettivo nell'arruolamento dei casi, sia
partendo da un approccio clinico che da uno epidemiologico o
anatomopatologico: inaspettato sulla base di quale
indaginipregravidiche, gravidiche e postgravidiche e da chi? Su cosa
basare e provare, con criterio scientificamente adeguato (cioe'
chiaramente definito e ben riproducibile nella molteplicita' dei casi
osservabili), l'oggettiva "inaspettabilita'" di una morte
endouterina, evento terminale derivato dalla complessa interazione
tra centinaia di possibili patologie materne o fetali o
dall'esposizione del feto e della placenta a migliaia di sostanze
farmacologiche o chimiche ambientali o voluttuarie con il substrato
genetico del feto, il tutto mediato dagli effetti di un eventuale
intervento terapeutico in gravidanza e indagato da protocolli clinici
ed anatomopatologici fortemente disomogenei (nelle forme e nel grado
di esperienza di chi li applica)?
Continua ad evidenziarsi il fatto che la morte fetale endouterina
risulta un problema altamente complesso e variegato nei suoi aspetti
medici, scientifici ed organizzativi, che deve essere affrontato in
modo specifico senza cercare di estrapolarne "a forza" degli aspetti
da aggregare ad altri contesti.
Se si affronta il confronto tra "morte endouterina ferale" e
SUID/SIDS dal punto di vista della definizione diagnostica
dell'eziopatogenesi del decesso, le cose non cambiano
significativamente.
Come gia' detto la morte endouterina puo' conseguire a molteplici
cause e condizioni; esiste una vasta letteratura scientifica che
evidenzia come la definizione della causa dei singoli decessi possa
rimanere ignota ina e' anche ormai unanimamente accertato che il
tasso di questa parte delle morti endouterina risulta fortemente
influenzato dalla tipologia e dalla qualita' delle indagini svolte
prima, durante e dopo la gravidanza, come dal tipo di classificazione
utilizzata per inquadrare il caso.
L'utilizzo di vecchie classificazioni o di quelle che non
considerano gli esiti dell'indagine anatomopatologica della placenta
lasciano un margine di morti "non spiegate" alto (che puo'
oltrepassare anche il 60% dei casi), mentre le classificazioni piu'
moderne (tipo ReCone (6)o Tulip 7') abbattono questo tasso a anche al
di sotto
del 15% ':8). In altr termini si dimostra che una accurata
autopsia, conciati coni dati clinici della gravidanza e l'esame
anatomopatologico della placenta, lasciano pochi margini di dubbio.
Naturalmente non sempre e' possibile capire il perche' dell'esito
infausto ma bisogna anche considerare che talvolta il feto puo'
essere ritenuto per diversi giorni in utero e i fenomeni litici
postmortali, talvolta aggravati ed accelerati dall'azione di
infezionibatteriche o fungine intra amniotiche, possono rendere
veramente complessa la ricostruzione dell'eziopatogenesi del decesso,
giustificando un piccola quota di casi "irrisolti" (ed
irrisolvibili).
Bisogna, per altro, definire con chiarezza dove si ponga il limite
della morte "inspiegata". E' evidente che se stiamo considerando
l'ambito diagnostico-epidemiologico l'accertamento di un distacco
emorragico intempestivo della placenta rappresenta la base anatomica
per una soddisfacente spiegazione del meccanismo di morte del feto;
se inoltre l'indagine della placenta ci permette di dimostrare che
l'emorragia all'interfaccia matero-fetale si associa ad aterosi acuta
delle arterie utero-placentari in una donna con pre-eclampsia
disporremo di altri importantissimi elementi per ricostruire il
puzzle degli eventi e valutare il rischio procreativo futuro di
quella donna. Sappiamo che l'aterosi acuta si manifesta come
epifenomeno dell'impianto superficiale della placenta e sappiamo che
questo puo' ripresentarsi nelle gravidanze successive. In altre
parole disponiamo di una massa di dati che possiamo ritenere, a buon
diritto, soddisfacente.
Naturalmente se spostiamo oltre il livello delle domande e il
limite dell'approfondimento eziopatogenetico, non e' attualmente
possibile definire i meccanismi biologici che regolano l'impianto
superficiale placentare e quelli che fanno si che solo in alcune
donne si produca l'aterosi acuta. Ma questa e' ricerca e
l'impossibilita' di dare oggi risposta a queste domande non puo'
essere spacciata per impossibilita' a dare spiegazione sulla ausa di
morte di un feto.
In definitiva oggi la quasi totalita' delle morti endouterine
fetali puo' trovare risposta circa le sue cause, nella comune
diagnostica anatomopatologica e clinica erogata dal Sistema Sanitari
Nazionale, senza necessita' di insc la. su binari particolari cd
impropri.
A questo riguardo, l'indicazione della legge 31/2006 di accomunare
il protocollo operativo per "la morte inaspettata del feto" a quello
della SUID/SIDS, porta all'assurdita' di trasformare in modo
totalmente immotivato una diffusa problematica medica in una diffusa
problematica medico-legale. Se e' lecito e doveroso pianificare gli
accertamenti sulla SUID/SIDS sotto una importante angolazione
medico-legale, non potendosi mai escludere l'ipotesi di omicidio
colposo, preterintenzionale o volontario, appare veramente assurdo e
tragico applicare lo stesso atteggiamento procedurale ad una morte
che ha come scena del decesso l'utero della madre. In Malia
assistiamo purtroppo, gia' da alcuni anni, alla sempre piu' frequente
trasformazione della morte fetale endouterina, un evento biologico
drammatico ma purtroppo compatibile con l'essenza stessa della vita,
in contenzioso penale e/o civile; una legge che porta all'indicazione
di fare svolgere dal medico-legale (e sotto l'occhio della
magistratura) tutte le autopsie di morte fetale endouterina non puo'
che accentuare questa tendenza, che, al contrario, deve essere
"raffreddata", riportando medici, media e medici coinvolti alla
realta' biologica (e scientifica) dei fatti.
Per ultimo vanno considerati gli aspetti scientifici del problema.
Come detto le due ipotesi prevalenti circa le cause della SIDS sono
quella respiratoria (di fatto connessa all'inadeguato funzionamento
dei centri nervosi del tronco cerebrale che regolano questa
attivita') e quella cardiaca (aritmogena).
Al contrario le cause (patogenesi) della morte fetale endouterina
risultano molto piu' numerose (malformative, infettive,
infiammatorie, vascolari, neoplastiche, degenerative, etc.) e questa
condizione, almeno in un certo numero di casi, potrebbe derivare da
complesse interazioni tra cause "ambientali" e caratteristiche
genetiche e/o funzionali proprie in modo specifico del feto
coinvolto.
Il piccolo numero di "cause inspiegate della morte fetale
endouterina" che rimane dopo l'espletamento della diagnostica
anatomopatologica. e dell'epicrisi anatot-no clinica. (come detto,
mediamente circa il 15%, che si riduce ulteriormente se si eliminano
i casi in cui l'insuccesso diagnostico e' conseguente a prolungata
ritenzione del cadavere in utero) non pare sufficiente a condividere
la proposta, per altro sostenuta nella
letteratura scientifica da un solo gruppo di ricerca italiano di
riconoscere l'"Unexplained stillbirth" come entita' nosologica a se'
stante e considerarla correlabile alla SIDS.
Ammesso che tutto il 15% di casi che rimangono "non spiegati" dopo
le comuni procedure diagnostiche, siano considerabili casi di "SIDS
prenatale", risulta veramente difficile comprendere come una danno ai
centri nervosi regolari dell'attivita' polmonare possano avere un
causativo determinante la morte in un soggetto che non si rifornisce
di ossigeno (respira) tramite i polmoni ma attraverso la placenta.
Molto piu' valida appare, invece, l'ipotesi di lavoro secondo cui
le mutazioni geniche che possono produrre "morte cardiaca improvvisa"
nel lattante e nel giovane possano manifestarsi funzionalmente gia'
in epoca prenatale ('). Se si avranno evidenze scientificamente
valide che queste mutazioni, la cui incidenza e tipologia e' ancora
da definire, possono produrre la morte cardiaca improvvisa
intrauterina del feto, si avra' sicuramente un piccolo punto di
contatto tra la SIDS (o almeno quei suoi casi che trovano spiegazione
in queste mutazioni) e la morte fetale endouterina, condizione che
resta comunque a eziologia altamente variabile: troppo poco comunque
per considerarle due momenti temporali di una stessa condizione.
Inoltre questa non e' oggi diagnostica ma ricerca e come tale va
considerata ed affrontata, soprattutto nei suoi costi.
Se lo screening delle mutazioni geniche oggi correla.bili con la
morte cardiaca improvvisa ha senso nel protocollo diagnostico della
SIDS, poiche' questo approfondimento diindagine si applicherebbe su
un numero molto limitato di casi rispetto alle SIUD (gia' di per se'
rare) ed avrebbe probabilmente un importante effetto conoscitivo, non
risulta proponibile per le morti fetali endouterine poiche',
considerati i numeri su cui doverle effettuare, i costi diagnosti si
amplierebbero considerevolmente senza alcuna garanzia di risultati
diagnostici fruibili.
Acclarato quanto sopra, questo Gruppo di Lavoro SIDS da' comunque
esecuzione al mandato derivato dal testo di legge, riportando le
modalita' di esecuzione dell'autopsia sul feto deceduto in utero e di
esecuzione dell'esame anatomopatologico della sua placenta,
sottolineando tuttavia che esse:
1. Sono corpo di uno specifico documento dedicato alla
"Natimortalita'" gia' pubblicato nel 2008 su mandato dall'allora
Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali e dl
Centro nazionale
per la prevenzione e il Controllo delle Malattie, con l'intento di
fornire agli operatori un manuale procedurale per i casi di morte
endouterina del feto e di morte neonatale (X).
2. Si inseriscono nelle procedure di una rete diagnostica
anatomo-patologica gia' presente sul territorio nazionale, formata
negli ultimi 10 anni dal Gruppo Italiano di Anatomia Patologica
dell'Embrione, del Feto e dei loro Annessi ( PEPA) della Societa'
Italiana di Anatomia Patologica e Citodiagnostica - Sezione italiana
della International Academy of Pathology (SIAPEC-IAP)
3. Entrano nel contesto di un progetto di organizzazione dei dati
anamnestici e diagnostici erogati dalle singole Unita' Operative di
Anatomia Patologica, Ostetricia e Neonatologia in un "Registro
nazionale della morte fetale endouterina e neonatale".
Come gia' affermato per la SUID/SIDS, eseguite le normali ed
approfondite indagini diagnostiche per accertare le cause del decesso
in utero. comprensive degli esami radiologici. microbiologici.
citogenetica e di biologia molecolare necessari (cioe' con comprovato
valore diagnostico), nel caso non si sia giunti alla identificazione
della "causa di morte", si ritiene utile procedere ad ulteriori
approfondimenti non routinari. Tuttavia questi ultimi,
caratterizzandosi piu' come ricerca che come diagnostica, vanno
valutati attentamente nei loro costi e nelle loro ricadute.
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Parte di provvedimento in formato grafico